胰島素可謂是史上最偉大的醫(yī)學發(fā)現之一,。上世紀20年代初胰島素被發(fā)現之前,，糖尿病幾乎是絕癥，病人只能靠“饑餓療法”勉強延長幾個月的生命,，別無他法,。從1923年提純動物胰島素至今，胰島素已經過了多次更新?lián)Q代,，效能不斷增強,。糖尿病患者接受正規(guī)治療后也可獲得類似常人的壽命和生活質量。

胰島素分類

按物種來源

可以分為動物胰島素,、基因重組人胰島素和胰島素類似物3類,。

按作用時間

可分為速效胰島素類似物、短效胰島素,、中效胰島素,、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）、預混胰島素（包括預混胰島素類似物）等,。

按作用特點

可分為餐時胰島素（速效胰島素類似物和短效人胰島素）,、基礎胰島素（長效胰島素類似物和中效人胰島素）和預混胰島素（預混胰島素類似物和預混人胰島素）,。

圖1 正常胰腺的胰島素釋放曲線

人體胰島素分泌是有明顯時相特點的,。如圖1所示，進餐后,，胰島素分泌先是出現一個低峰（即第一時相分泌）,，后有一個高峰（即第二時相），再逐漸減少分泌（但始終有分泌）,，直至下一餐后,，循環(huán)往復。但現有的人胰島素制劑并不能很好地模擬生理性胰島素分泌,。

胰島素類似物的發(fā)明解決了模擬生理性胰島素分泌模式的問題,。

表1 常用胰島素制劑和作用特點

胰島素的個體化治療

起始胰島素治療的時機選擇

2型糖尿病（T2DM）血糖控制目標：空腹血糖3.9~7.2mmol/L,，非空腹＜10.0mmol/L,，糖化血紅蛋白（HbA_1c）＜7.0%。病程短,、預期壽命長、無各種嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者,，建議早期,、全面控制血糖長期達標。根據個體情況調整控糖目標,，不應一刀切處理,。

傳統(tǒng)T2DM治療手段是以控制癥狀為目標，胰島素治療啟動較晚,，血糖控制不理想,，現在多不提倡。目前提倡的胰島素起始治療時機為：T1DM患者發(fā)病時即應啟動,，并持續(xù)終生,；T2DM患者在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后，HbA_1c仍大于7.0%時,；初發(fā)2型糖尿病HbA_1c大于等于9%,；新發(fā)糖尿病與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者,；以及糖尿病病程中（包括新診斷的T2DM）出現無明顯誘因的體重下降者，均應盡早使用胰島素治療,。

胰島素治療模式

理想狀態(tài)下,，胰島素治療應模擬生理性分泌模式，以便有效控制全天血糖,。胰島素泵可做到這一點,，但目前不夠普及。維持血糖長期達標的胰島素治療路徑如圖2所示：

圖2 胰島素治療路徑

常用的起始胰島素治療方案見表2：

表2 起始胰島素治療方案

每日2次預混胰島素可同時提供基礎和餐時胰島素,，因此能夠全面控制血糖,，減少注射次數，平衡療效與方便性,，如圖3,。

圖3 預混胰島素治療可模擬生理性胰島素分泌

預混胰島素療法舉例：預混人胰島素如精蛋白生物合成人胰島素30R/50R,，起始劑量0.4~0.6單位/公斤體重/天,，早餐前30分鐘劑量約為1/2日或2/3日劑量，晚餐前30分鐘劑量約為1/2日或1/3日劑量,。

一日2次預混胰島素類似物的注射方法也有不足之處：

1. 午餐后血糖不好控制,。解決方法：午餐時加用格列奈類、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍,；午餐前注射速效胰島素類似物或預混胰島素類似物,。

2. 晚餐前中效成分過量導致前半夜低血糖，不足導致次日空腹血糖不滿意,。解決方法：監(jiān)測睡前血糖,，減少胰島素用量，將血糖控制在5~6mmol/L。

胰島素起始治療的基礎上,，經過充分的劑量調整,，如患者血糖水平仍未達標或出現反復低血糖，須進一步優(yōu)化治療方案,。初診嚴重高血糖的2型糖尿病或胰島功能差2型糖尿病患者可采取多次皮下注射（每日3次預混胰島素類似物治療或餐時 基礎胰島素治療）或持續(xù)皮下輸注,。

表3 常用的餐時 基礎胰島素治療方案（注：RI為短效胰島素或/速效胰島素類似物）

根據睡前和三餐前血糖水平，分別調整睡前和三餐前的胰島素用量,，每3~5天調整一次,，根據血糖水平每次調整劑量1~4單位，直到血糖達標,。

常見基礎 餐時胰島素方案舉例：
起始劑量：未應用過胰島素者,，0.5單位/公斤體重/天；
正在應用其他胰島素治療方案者,，全天胰島素總量不變,。

劑量分配：
早餐前30min，全天總量的20%,；
午餐前30min,，全天總量的20%；
晚餐前30min,，全天總量的20%,；
睡前30min，全天總量的40%,。

胰島素的使用障礙

并非所有情況下強化血糖控制都可帶來獲益,。以下情況不建議強化血糖控制，而是應適當放寬控糖標準。