糖尿病是一類(lèi)以高血糖為特征的慢性代謝性疾病,，將血糖控制在正常或接近正常范圍可降低糖尿病患者微血管,、大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。隨著病情進(jìn)展，胰島細(xì)胞功能逐漸減退,，胰島素治療成為T(mén)2DM高血糖管理的重要手段,。胰島素治療原則在于盡量模擬生理性胰島素釋放和作用模式。非進(jìn)食狀態(tài)下,，胰島細(xì)胞的持續(xù)胰島素分泌被稱為基礎(chǔ)胰島素分泌,，約占胰島素全天分泌總量的50%，基礎(chǔ)胰島素通過(guò)調(diào)控肝臟中肝糖原分解和糖異生作用以及外周組織對(duì)葡萄糖的利用,，維持血糖的穩(wěn)態(tài)和調(diào)控葡萄糖代謝相關(guān)的生命活動(dòng),。國(guó)內(nèi)外指南均推薦口服降糖藥和／或胰升糖素樣肽1(GLP1）受體激動(dòng)劑治療血糖控制不佳時(shí)即可加用基礎(chǔ)胰島素。中國(guó)T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)機(jī)較晚,，起始劑量偏低且在起始治療后劑量調(diào)整不足,，是導(dǎo)致胰島素治療后血

糖控制不滿意的重要原因。

目前,，國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)胰島素主要包括中效胰島素（ NPH ，中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素）、長(zhǎng)效胰島素（ PZI ,，精蛋白鋅胰島素）,、長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物［地特胰島素、甘精胰島素（甘精U100,、U300)、德谷胰島素］（表1),。 NPH 是人胰島素鋅晶體與魚(yú)精蛋白結(jié)合而制成的基礎(chǔ)胰島素,，具有明顯峰值，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,，但價(jià)格低廉,。長(zhǎng)效人胰島素類(lèi)似物在人胰島素的基礎(chǔ)上進(jìn)行化學(xué)修飾，經(jīng)皮下注射后能更好地模擬生理基礎(chǔ)胰島素作用,，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較 NPH 明顯降低,。

應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素時(shí)的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則,，綜合考慮患者年齡,、病程、預(yù)期壽命,、伴發(fā)疾病,、降糖治療方案及患者意愿等情況后制定。

對(duì)于大多數(shù)非妊娠成年T2DM患者,，合理的血糖控制目標(biāo)為HbA1c<7%,、FPG4.4~6.1mmol/ L ；對(duì)于病程較短,、預(yù)期壽命較長(zhǎng),、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的患者可設(shè)定較為嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，HbA1c<6.5%,、FPG4.4~5.6mmol/ L ,。近期國(guó)內(nèi)研究顯示，對(duì)于應(yīng)用≥1種口服降糖藥血糖仍控制不佳的成年T2DM患者,，加用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物時(shí),，將 FPG 目標(biāo)設(shè)定為≤6.1mmol，能進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率且不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于有嚴(yán)重低血糖史,、預(yù)期壽命較短、合并嚴(yán)重疾病患者,，血糖控制目標(biāo)可較為寬松,，HbA1c<8.0%, FPG ≤7.0mmol/ L 或更高。

(1適用人群和應(yīng)用方案：高血糖（ FPG >11.1mmol/ L 或HbA1c>9%)

或伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；≥1種口服降糖藥規(guī)范治療3個(gè)月以上HbA1c仍未達(dá)標(biāo)者,，可口服降糖藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療以進(jìn)一步控制血糖,。相較于聯(lián)合預(yù)混胰島素類(lèi)似物，在口服降糖藥基礎(chǔ)上聯(lián)合長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類(lèi)似物對(duì)血糖控制的改善程度相似,，但低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小,，體重增加更少。

(2）臨床應(yīng)用建議

基礎(chǔ)胰島素起始方法：胰島素起始劑量可根據(jù)體重計(jì)算,，通常為0.1~0.3U/( kg · d ),。HbA1c>8.0％者，可考慮按照0.2~0.3U/( kgd ）起始,； BMI ≥25kg/m2者起始甘精胰島素時(shí),，可考慮按照0.3U/( kgd ）起始。

劑量調(diào)整方案：劑量調(diào)整是胰島素治療中實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要步驟,。多數(shù)患者長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物劑量未達(dá)到0.5~0.6U/( kgd ）時(shí),，若FPG 未達(dá)標(biāo)且無(wú)顯著低血糖，可通過(guò)繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖,，而無(wú)需調(diào)整治療方案,。在未達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下,，根據(jù)FPG ,，每周調(diào)整2~6U基礎(chǔ)胰島素直至 FPG 達(dá)標(biāo)。對(duì)于有能力進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),、感知低血糖,、進(jìn)行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)便易行的自我胰島素劑量調(diào)整,，每3天調(diào)整2U直至 FPG 達(dá)標(biāo)（表4),。對(duì)于甘精胰島素，患者還可采用每天調(diào)整1U直至 FPG 達(dá)標(biāo)的簡(jiǎn)單方法進(jìn)行自我調(diào)整,。

(1）適用人群：推薦或最大耐受劑量的GLP1受體激動(dòng)劑（±口服降糖藥）規(guī)范治療3個(gè)月以上而HbA1c仍不達(dá)標(biāo),，尤其是 FPG 控制不達(dá)標(biāo)者，可加用基礎(chǔ)胰島素進(jìn)一步改善血糖控制,。

(2）臨床應(yīng)用建議：基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和劑量調(diào)整原則與口服藥聯(lián)合方案的原則相同（表4),。

(1）適用人群：接受基礎(chǔ)胰島素（±口服降糖藥）方案規(guī)范治療3個(gè)月以上的患者，如果HbA1c仍不達(dá)標(biāo),，可加用GLP1受體激動(dòng)劑,，使血糖控制進(jìn)一步得到改善，并在不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的情況下改善體重,。

(2）臨床應(yīng)用建議：GLP1受體激動(dòng)劑均需從較小劑量起始,，以減少胃腸道不良反應(yīng)，2~4周后增至推薦劑量或最大耐受劑量，具體可參見(jiàn)各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),。

(1）適用人群和應(yīng)用方案

HbA1c>9.0％或 FPG >11.0mmol/ L ,，伴或不伴明顯高血糖癥狀的新診斷T2DM患者；或需短時(shí)間內(nèi)糾正高血糖患者,，可考慮采用基礎(chǔ)﹣餐時(shí)模式的短期胰島素強(qiáng)化治療,，待高糖毒性解除后再根據(jù)臨床情況制定個(gè)體化治療方案，如單純口服降糖藥治療,，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療等,。短期胰島素強(qiáng)化治療的療程較短，因此,，不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)，血糖控制目標(biāo)重點(diǎn)是 FPG 和 PPG ：一般 FPG 控制目標(biāo)在4.4~7.0mmol/ L ,，非空腹血糖≤10mmol/ L ,。對(duì)于采用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和／或GLP1受體激動(dòng)劑規(guī)范治療3個(gè)月以上， FPG 已達(dá)標(biāo),，但HbA1c仍未達(dá)標(biāo)患者,，可逐步增加1~3次餐時(shí)胰島素注射進(jìn)一步改善血糖控制。

(2）臨床應(yīng)用建議：如果出現(xiàn)胰島素使用相關(guān)的低血糖（≤3.9mmol/ L ）或低血糖癥狀,，可減少基礎(chǔ)和／或餐時(shí)胰島素劑量10%~20%,；如果出現(xiàn)需他人協(xié)助的嚴(yán)重低血糖或隨機(jī)血糖＜2.2mmol/ L ，應(yīng)減少20%~40％總胰島素劑量,。

5．預(yù)混胰島素方案向基礎(chǔ)胰島素方案的轉(zhuǎn)換及臨床建議

(1）適用人群和應(yīng)用方案應(yīng)用每日1~2次預(yù)混胰島素雖經(jīng)劑量調(diào)整但血糖控制不滿意,，或頻繁發(fā)作低血糖，或?qū)θ?次注射依從性差,，且病程＜10年患者中,，將預(yù)混胰島素方案轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療方案后，能顯著改善血糖控制,，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn),。

每日2~3次預(yù)混胰島素方案治療，仍無(wú)法滿意控制血糖或頻發(fā)低血糖的患者,，可考慮改用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素治療,。

(2）臨床應(yīng)用建議：

從預(yù)混胰島素治療轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)胰島素時(shí)，可依據(jù)血糖水平和預(yù)混胰島素中基礎(chǔ)胰島素部分的比例,，按照原預(yù)混胰島素總劑量60%~80％起始基礎(chǔ)胰島素,。HbA1c≤8％時(shí)，甘精胰島素起始劑量＝原預(yù)混胰島素總量×0.6;HbA1c>8％時(shí),，甘精胰島素推薦起始劑量＝原預(yù)混胰島素總量×0.8,，最高劑量不超過(guò)0.6U/( kg · d )。口服降糖藥種類(lèi)和劑量根據(jù)患者個(gè)體情況酌情擇和調(diào)整,。

1．老年糖尿病患者：通常推薦使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。除新診斷伴嚴(yán)重高血糖癥狀及某些特殊情況（住院期間,，圍手術(shù)期等）外,，不推薦胰島素強(qiáng)化治療方案。

2. GDM 與糖尿病合并妊娠 PGDM 患者：由于正常妊娠婦女的HbA1c水平略低于非妊娠狀態(tài),，如果沒(méi)有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn),，HbA1c控制在＜6％水平最佳；如果有低血糖傾向,，HbA1c控制水平可放寬至≤7%,。 GDM 與 PGDM 患者通過(guò)飲食治療血糖不能得到滿意控制時(shí)，胰島素是首選治療藥物,。

3.腸內(nèi)／腸外營(yíng)養(yǎng)患者：接受腸內(nèi)／腸外營(yíng)養(yǎng)的患者基礎(chǔ)血糖＞7.8mmol/ L 即可起始胰島素治療,。持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案（每日1~2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合每4~6h一次短效／速效胰島素），基礎(chǔ)胰島素按0.15~0.25U/( kgd ）起始,。接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者可根據(jù)7~10U/100g葡萄糖的比例酌情添加胰島素,，皮下胰島素注射也可作為補(bǔ)充。接受持續(xù)腸內(nèi)／腸外營(yíng)養(yǎng)的患者,，推薦每4~6h進(jìn)行1次血糖監(jiān)測(cè),。

4.T2DM合并慢性腎臟病（ CKD ）患者：CKD1~3a期患者,，盡量選擇腎排較少的藥物,，優(yōu)先選擇具有腎功能保護(hù)的藥物；CKD3b~5期患者宜采用胰島素治療,，建議選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低并有利于患者自我管理的胰島素,，如長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物。宜小劑量起始胰島素,，小幅度調(diào)整劑量,，以避免低血糖。

通過(guò)醫(yī)護(hù)人員教育和輔導(dǎo),，使患者以正確的方法注射胰島素，可減少胰島素吸收變異,，取得更佳治療效果,，對(duì)實(shí)現(xiàn)良好的糖尿病管理至關(guān)重要。

隨著T2DM患者自身分泌胰島素能力進(jìn)行性下降,，常需要啟用胰島素治療,，其中基礎(chǔ)胰島素方案簡(jiǎn)便易行，是各國(guó)指南推薦的首選胰島素起始方案,。近年來(lái)新的基礎(chǔ)胰島素種類(lèi)不斷增加,，包括基礎(chǔ)胰島素與GLP1受體激動(dòng)劑復(fù)方制劑，基礎(chǔ)胰島素周制劑等,，未來(lái)這些創(chuàng)新的治療手段必將給T2DM患者的血糖管理帶來(lái)更多更好的選擇,。廣大臨床醫(yī)生應(yīng)“內(nèi)外并舉”，既需要通過(guò)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐熟練掌握基礎(chǔ)胰島素的治療方法,，也需要通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者教育和溝通并提高其對(duì)胰島素治療的自我管理能力,，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期平穩(wěn)的血糖控制，最終幫助患者降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命,。