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小編按 麻醉那些事 COPD（chronic obstructive pulmonary disease,，慢性阻塞性肺疾?。阂环N以持續(xù)氣流受限為特征的疾病，呈進行性發(fā)展,，主要累及肺部,。 COPD常見，多發(fā),，影響范圍廣,。 嚴重COPD患者接受任何類型手術后，長期生存率都很低(2年死亡率47%),。 術后并發(fā)癥風險很大,，尤其是肺部并發(fā)癥。 然而,，通過風險識別,、術前優(yōu)化和適當?shù)穆樽硖幚恚词故侵匕Y患者,，術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險也可降低,。 COPD簡要復習： 從病因、機制到診斷,、治療,，較為復雜,。 因為明白這些才會讓麻醉迎刃而解，所以這次有點啰嗦,。 要明確的是,，雖然和其他幾種疾病有時較難區(qū)分，但僅當患者有呼出氣流受限時,，才可診斷為COPD,。  病理 COPD是肺的進行性炎性疾病，其特征在于不完全可逆的氣流受限,，通常有顯著的全身表現(xiàn)或伴隨疾病,。 炎癥常繼發(fā)于吸入有毒顆粒或氣體,，其中最常見的是吸煙,。
COPD的肺病理變化是炎性小氣道疾病（阻塞性細支氣管炎）和實質(zhì)破壞（肺氣腫）的組合。 這兩個過程的相對程度及由此產(chǎn)生的生理異常因人而異,。
小氣道疾病可導致阻塞和空氣滯留,。 由此產(chǎn)生的過度充氣可導致通氣/血流比例失調(diào)，呼吸肌的負荷變化及呼吸困難的感覺,。
肺實質(zhì)的喪失減少了氣體轉(zhuǎn)移,，減少了肺毛細血管床并惡化了VQ不匹配。減少小氣道壁的實質(zhì)支撐有助于氣流受限,。
VQ不匹配,，氣體轉(zhuǎn)移減少和肺泡通氣不足的最終結(jié)果是低氧血癥，有時是高碳酸血癥,。即使沒有PO2下降,，過度充氣也會引起明顯的呼吸困難,。
COPD患者可能并存明顯的肺外疾病,。 并可能是COPD的直接后果，如肺心病,，呼吸和骨骼肌萎縮和體重減輕等,，心血管疾病，這在該人群中更為普遍,。   臨床特征
COPD的典型特征是呼吸困難,，喘息和咳嗽，有或沒有痰產(chǎn)生,。 大多患者在入院前很久就有咳嗽或進行性呼吸困難的癥狀,。 因此，對于40歲以上且具有顯著吸煙史（> 10包年）且應詢問癥狀的所有患者,，應考慮診斷為COPD,。 在COPD的早期階段,，呼吸困難通常與運動有關。 早期COPD常缺乏顯著晝夜變化,，與過敏的相關性不明顯,，及其持續(xù)性、進行性及呼吸困難的特征與哮喘不同,。 但請注意,，哮喘和COPD可以在同一患者中共存。 即使肺活量相對正常,，具有顯著肺氣腫的患者也會出現(xiàn)明顯呼吸困難,。 呼吸困難常伴有明顯的焦慮。 在惡化時除非得到快速治療,，動態(tài)過度充氣會迅速導致呼吸衰竭,。 相反，一些患者的呼吸功能非常差,，但顯著癥狀卻很少,。 患者可很好耐受慢性缺氧及是慢性高碳酸血癥。 但這類患者通常對氧氣非常敏感,，如過度補充氧氣,，可能迅速進展為II型呼吸衰竭。
關于氣體陷閉： COPD患者因氣道阻力增加和肺彈性回縮力的下降,，導致呼氣不暢且不完全,，形成動態(tài)肺過度擴張(dynamic pulmonary hyperinflation,DPH)，呼氣末肺泡內(nèi)殘留氣體增多,，即氣體陷閉(air trapping),，從而產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。 當COPD患者存在DPH和PEEPi時,，靜息狀態(tài)下即可出現(xiàn)呼氣流速受限(expiratory flow limitation,EFL),。 簡單講，COPD患者在呼氣結(jié)束后,，多種原因?qū)е虏糠謿怏w留在肺泡內(nèi),，是其病理生理的核心。 麻醉十要訣 （系列之五） 1,、術前準備原則 對慢COPD患者行術前干預,， 以糾正低氧血癥、 緩解支氣管痙攣,、 排出和減少分泌物及治療感染,， 可降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。 2,、關于戒煙 如有呼吸道感染癥狀,， 則盡可能推遲擇期手術,。 戒煙困難者可應用α4β2煙堿乙酰膽堿受體的部分激動劑伐倫克林(戒必適)， 可通過阻斷尼古丁受體減少戒斷癥狀,。 但一般用的不多,。 3、優(yōu)選局部麻醉 如手術允許,，推薦局部麻醉,， 如腰麻、連續(xù)硬膜外麻醉,、腰硬聯(lián)合麻醉,、椎旁阻滯、外周神經(jīng)阻滯等,。 局部麻醉時可酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,， 亦可配合使用無創(chuàng)通氣設備。 副交感神經(jīng)激活,， 可能導致支氣管收縮加重， 因此應謹慎使用,。 最常見的肌間溝臂叢阻滯在COPD患者中的應用仍是值得關注的問題,， 由于其可能導致同側(cè)膈神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯， 降低患者呼吸功能,。 另外,，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也可能導致COPD患者并發(fā)支氣管痙攣。 通過超聲引導行神經(jīng)阻滯,，可增加其精確度,，或能減少上述并發(fā)癥發(fā)生,。 4,、呼吸道特殊準備 術前用藥避免阿片類藥物和苯二氮卓類藥物。 抗膽堿能藥物(如阿托品等)可使氣道分泌物干燥,， 因其起效迅速,， 在應用氯胺酮等靜脈藥物前亦推薦使用。 持續(xù)正壓通氣預給氧可減少肺不張的發(fā)生,。 由于COPD患者長期胸內(nèi)壓高,， 導致其前負荷降低,， 因此全身麻醉后更易發(fā)生血流動力學異常。 5,、全麻管理 對全麻病人管理時,， 應盡可能使用喉罩(聲門上氣道,SAG)， 避免氣管插管,。 誘導首選丙泊酚,、氯胺酮或吸入麻醉劑(七氟醚等有支氣管擴張作用)。 巴比妥類藥物或可導致支氣管痙攣,。 佐劑（如利多卡因或阿片類藥物）可加深麻醉,、減輕插管反射。 避免有組胺釋放作用的藥物,， 如阿曲庫銨,、嗎啡、哌替啶等,。 理論上說,， 限制性補液策略可降低肺水腫的風險， 但也應根據(jù)手術類型及容量情況等,， 具體制定補液計劃,。 6、呼吸管理 全麻呼吸管理的目標旨在： 避免COPD患者動態(tài)肺過度擴張,、 降低內(nèi)源性PEEP,、 減少氣體陷閉。 因此推薦： 小潮氣量（6~8mL/kg）,， 考慮延長呼氣時間(降低呼吸頻率或調(diào)節(jié)吸呼比為1:3-1:5,，也應避免氣道壓過高)， 不用或用較低的外源性PEEP,， 允許性高碳酸血癥(正常心臟儲備可承受PaCO2 70mmHg左右),， 積極治療支氣管痙攣。 （熟悉文首COPD的病理生理,，更輕松掌握呼吸管理要點,。） 7、支氣管痙攣 術中支氣管痙攣常表現(xiàn)為喘息,、 氣道峰值壓力增高(平臺壓或維持不變),、 呼氣量減少或呼末二氧化碳波形上升變緩。  可采用丙泊酚加深麻醉,、 增加吸入性麻藥濃度,， 或使用支氣管擴張劑霧化治療。 若上述措施無效,， 考慮注射低劑量腎上腺素,。 有糖皮質(zhì)激素治療史的患者,， 可行氫化可的松靜注治療。 8,、呼吸模式選擇 優(yōu)先考慮壓力控制通氣(PCV),， 由于其減速氣流模式可降低吸氣峰壓力， 可使氣體交換分布更加均勻,， 并改善肺的靜態(tài)和動態(tài)順應性,。 盡管證據(jù)有限， 但當其他措施預防氣體陷閉失敗時,， 可考慮嘗試更換為該通氣模式,。 9、術畢拔管 術畢拔管須符合： 鎮(zhèn)痛充分,、 肌松逆轉(zhuǎn),、 無支氣管痙攣、 無過多分泌物,、 無高碳酸血癥及酸中毒,、 無殘留麻醉劑致呼吸抑制。 新斯的明逆轉(zhuǎn)肌松時可能引起支氣管痙攣,， 提前靜注阿托品1.2~1.8mg或格隆溴銨0.6mg可預防,。 拔管前可常規(guī)使用支氣管擴張劑。 高?；颊甙喂芎?， 應用無創(chuàng)通氣可減少呼吸功與氣體陷閉。 10,、術后管理 有效的術后鎮(zhèn)痛至關重要,。 胸科手術推薦低濃度局麻藥和低劑量阿片類藥的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛。 多模式鎮(zhèn)痛(阿片類藥物,、對乙酰氨基酚和NSAIDs)可進一步提高鎮(zhèn)痛效果,， 同時最大程度降低鎮(zhèn)靜、呼吸抑制,、惡心嘔吐等藥物副作用,。 A Take Home Picture  |
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