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流感是由流感病毒引起的急性呼吸道感染,，每年的季節(jié)性流感會(huì)導(dǎo)致全球 300 萬～500 萬重癥患者，25 萬～50 萬人死亡,。流感主要表現(xiàn)為呼吸道感染的相關(guān)肺部癥狀,，多突然起病，發(fā)熱,，體溫可達(dá) 39～40℃,，可有畏寒,、寒戰(zhàn)，多伴頭痛,、全身肌肉酸痛,、極度乏力、食欲減退等全身癥狀,，常有咳嗽,、咽痛、流涕或鼻塞 [1],。重癥患者會(huì)迅速出現(xiàn)重癥肺炎,，體溫經(jīng)常持續(xù)在 39℃ 以上，呼吸困難,，伴頑固性低氧血癥,，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫癥狀 [2],，最后可因呼吸循環(huán)衰竭而死亡,，病死率高。然而臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多重癥流感患者發(fā)生全身多器官衰竭,，可見流感病毒對肺外器官的侵犯同樣不容小覷,。下面讓我們對重癥流感的肺外并發(fā)癥一睹為快。 流感相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征需警惕 有部分報(bào)道提示,，重癥流感發(fā)生多器官衰竭的病理生理機(jī)制可能是并發(fā)了病毒感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征（VAHS）,。VAHS 的病死率高達(dá) 89%，分析治療失敗的原因可能是對噬血細(xì)胞綜合征的認(rèn)識(shí)不足,，發(fā)現(xiàn)過晚,，延誤診治。故當(dāng)流感患者經(jīng)正規(guī)抗病毒治療,，發(fā)熱不緩解,，并出現(xiàn)外周血細(xì)胞兩系以上減少，肝脾大,，肝酶升高,，纖維蛋白原、三酰甘油升高及血清鐵蛋白升高等情況,，要考慮合并噬血細(xì)胞綜合征的可能,。治療方案是否為激素聯(lián)合依托泊苷、環(huán)孢素等,，目前尚無統(tǒng)一共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn),。 流感相關(guān)性腦病 (IAE)——神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥中的「常客」 流感相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥最多見的是 IAE,，IAE 典型臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的高熱,、驚厥,，繼而迅速出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙，早期進(jìn)展至昏迷是 IAE 的突出特征,。發(fā)熱時(shí)體溫常超過 40 ℃,，發(fā)熱 24 h 內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙。驚厥性癲癇發(fā)作發(fā)生率達(dá) 80%～90%,，且藥物難以控制,，其病死率可高達(dá) 26.5%～37.0%。值得注意的是,，流感合并神經(jīng)系統(tǒng)受累的患兒呼吸道癥狀反而相對較輕,。 IAE 的病理學(xué)改變?yōu)槟X內(nèi)血管阻塞、微血栓形成,、血管周圍出血和水腫,，這些改變尤其在腦中線區(qū)深部核團(tuán)、腦干部位突出,。頭顱影像學(xué)主要有兩類表現(xiàn)：（1）對稱性,、多灶性腦損害，以雙側(cè)丘腦受累為特征,，基底核,、腦干均可受累。病變區(qū) CT 呈低密度,，磁共振成像（MRI）呈長 T1,、長 T2 信號(hào)，彌散加權(quán)成像 (DWI) 顯示中央彌散受限的多發(fā)壞死灶（圖 1）,，此類型又稱為急性壞死性腦?。ˋNE）。（2）彌散性腦皮質(zhì)受累和彌散性腦水腫（圖 2）,。  圖 1：頭顱核磁共振：雙側(cè)丘腦 (長箭頭),、基底核區(qū)殼核 (短箭頭)、島葉深部,、額頂葉皮質(zhì),、左側(cè)顳葉顳極、延髓,、中腦見多發(fā)片狀,、條狀長 T1(A) 長 T2(B) 異常信號(hào)影，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù) (C) 及彌散加權(quán)成像 (D) 呈高信號(hào)  圖 2：頭顱 CT：雙側(cè)顳頂枕葉腦實(shí)質(zhì)密度普遍降低,，雙側(cè)大腦半球腦溝腦裂變淺,，部分消失，各腦室受壓變窄 流感相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制尚不清楚,。部分接種流感疫苗的患兒發(fā)生類似流感相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn),，提示免疫反應(yīng)在 IAE 發(fā)病中的作用,。0～4 歲兒童 IAE 發(fā)病率最高，隨著年齡的增長 IAE 發(fā)病率逐漸降低,，兒童較成人血腦屏障發(fā)育不完善,，推測也有可能是病毒導(dǎo)致血腦屏障功能異常，產(chǎn)生神經(jīng)炎癥和神經(jīng)功能紊亂,。另有遺傳基因?qū)W研究發(fā)現(xiàn),，常染色體 RANBP2 基因的錯(cuò)義突變增加流感相關(guān)急性壞死性腦病患病風(fēng)險(xiǎn)。 IAE 的治療主要是針對驚厥,、腦水腫,、顱高壓的對癥處理，免疫治療包括免疫球蛋白,、糖皮質(zhì)激素及烏司他丁等抗炎藥物,，病因治療為抗病毒治療，主要藥物有神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋,、扎那米韋,、帕拉米韋以及金剛烷胺等，但療效均不確切,。但需強(qiáng)調(diào)的是,，早期及時(shí)抗病毒治療能降低病毒載量,，降低傳染性,，對流感所致呼吸道疾病有確切療效，故一旦疑診流感,，不必等病原結(jié)果即可給予抗病毒藥物治療,。 流感相關(guān)病毒性心肌炎多呈自限性但重癥者需重視 早期有研究對流感突發(fā)死亡患者進(jìn)行尸檢，結(jié)果顯示有部分患者在死亡前存在明確的急性心肌炎,，發(fā)病機(jī)制可能是病毒直接侵犯心肌,。流感相關(guān)病毒性心肌炎多數(shù)病情較輕，且呈自限性,，部分患者病情重,，甚至導(dǎo)致死亡。其臨床癥狀多在病毒感染 4～7 d 出現(xiàn),，患者常出現(xiàn)氣短癥狀加重,，或流感癥狀改善后再次出現(xiàn)氣短，并出現(xiàn)胸痛,、心悸,、乏力等癥狀，體檢可發(fā)現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的竇性心動(dòng)過速,，以及心臟擴(kuò)大,、肝大等充血性心力衰竭的表現(xiàn),。部分流感患者在流感病程中未發(fā)現(xiàn)心肌炎而隱匿發(fā)展至擴(kuò)張型心肌病，故當(dāng)懷疑心肌炎時(shí)應(yīng)及時(shí)行心電圖,、心肌酶,、肌鈣蛋白、心臟超聲等檢查協(xié)助診斷,。 流感相關(guān)病毒性心肌炎的處理重點(diǎn)是休息,、減輕心臟負(fù)荷。糖皮質(zhì)激素治療無確切療效,，在流感急性期甚至是有害的,。另外還應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，臨床使用奧司他韋,、帕拉米韋,、扎那米韋等抗病毒治療顯示對心肌炎有效。 流感相關(guān)腎臟并發(fā)癥以急性腎損傷（AKI）較常見 流感患者的腎臟并發(fā)癥包括急性腎損傷（AKI）,、溶血尿毒綜合征（HUS）,、肺出血－腎炎綜合征（Goodpasture 綜合征）、急性間質(zhì)性腎炎,、急性腎小球腎炎等,。重癥流感尤其是甲型流感發(fā)生 AKI 相對常見，存在腎病綜合征等腎臟基礎(chǔ)疾病的患兒更易發(fā)生 AKI,。病因主要有組織缺氧,、低灌注，流感病毒直接侵犯腎臟,，也可繼發(fā)于流感病毒所致免疫反應(yīng),，或繼發(fā)于流感所致橫紋肌溶解癥和彌散性血管內(nèi)凝血等情況。流感患者一旦出現(xiàn) AKI,，多數(shù)病情危重,，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，但存活者腎功能多數(shù)能完全恢復(fù),。 流感相關(guān)消化系統(tǒng)并發(fā)癥常見的是「胃腸型感冒」 流感相關(guān)消化系統(tǒng)并發(fā)癥有出血性胃炎,、急性闌尾炎、出血性結(jié)腸炎,、急性肝炎等,，其常見的癥狀是畏食、惡心,、嘔吐,、腹瀉、腹痛，也就是俗稱的「胃腸型感冒」,，這些消化道癥狀通常被認(rèn)為是非特異性的,。畏食、惡心可以是發(fā)熱時(shí)的不適表現(xiàn),，但嘔吐,、腹瀉、腹痛癥狀到底是病毒侵犯和損害腸道細(xì)胞,，還是病毒感染繼發(fā)腸道菌群紊亂,？目前并不清楚。 流感相關(guān)橫紋肌溶解癥的治療 文獻(xiàn)報(bào)道病毒感染導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥患者中,，流感病毒約占 33%,，而流感并橫紋肌溶解癥的具體發(fā)病率尚不清楚。橫紋肌溶解癥是多種原因?qū)е碌墓趋兰p害,，以肌痛為癥狀,，以肌酶升高、肌紅蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的一組臨床綜合征,。流感并橫紋肌溶解癥患者多數(shù)經(jīng)充分水化和堿化尿液治療能完全恢復(fù),，重癥患者需及時(shí)血液凈化治療。 綜上所述,，流感肺外并發(fā)癥一旦發(fā)生后果嚴(yán)重,，死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加。故臨床診療流感患者過程中應(yīng)注意對其肺外并發(fā)癥提高警惕,，以便能及時(shí)完善相關(guān)檢查,，爭取早診斷，早治療,。 文獻(xiàn)來源： 何顏霞, 馬偉科. 重癥流感的肺外并發(fā)癥 [J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2017,32(18):1370-1374. 參考文獻(xiàn)： [1] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 流行性感冒診斷與治療指南 (2011 年版)[J]. 國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志, 2012, 39(1):1-9. [2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童流感診斷與治療專家共識(shí) (2015 年版)[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2015, 30(17):1296-1303.
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