流感是人類面臨的主要公共健康問題之一,。 在經(jīng)歷了 2009 年全球甲型 H1N1流感疫情后,，為進(jìn)一步加強流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，2011 年我國衛(wèi)生部刊發(fā)了流行性感冒診斷與治療指南,， 但其中涉及兒童流感的內(nèi)容較少且不集中,。 而兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，因此為進(jìn)一步提高兒童流感的診斷及治療水平,， 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組組織了我國流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué),、流行病學(xué)、實驗室診斷,、臨床,、疾病預(yù)防控制等方面專家，在總結(jié)既往流感診療方案和臨床實踐的基礎(chǔ)上,，參考國內(nèi)外最新研究成果,，制定了適合我國兒科臨床使用的《兒童流感診斷與治療共識（2015 年版） 》 ，以提高對兒童流感的診斷防治水平,，減輕流感對兒童健康及社會造成的危害,。

1,、 發(fā)病機(jī)制

流感病毒感染的主要靶細(xì)胞是呼吸道黏膜上皮細(xì)胞， 病毒 HA 能與宿主細(xì)胞表面特異性的受體結(jié)合,，通過吸附,、穿膜、脫殼,、轉(zhuǎn)錄,、復(fù)制、組裝,、成熟與釋放,，大約 8h 即能完成一個復(fù)制周期，產(chǎn)生大量子代病毒顆粒（圖1）,。

2,、流行病學(xué)

    2.1 流感流行特征   

    流感在溫帶地區(qū)呈現(xiàn)每年冬春季高發(fā)的季節(jié)性， 而在熱帶和亞熱帶地區(qū)尤其在亞洲,，流感的季節(jié)性呈高度多樣化,，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環(huán),。我國 A 型流感的年度周期性隨緯度增加而增強,，且呈多樣化的空間模式和季節(jié)性特征（圖 2） ：北方（圖 2 藍(lán)色區(qū)域）呈冬季流行模式，每年 1-2 月份單一年度高峰,；最南方（圖 2 紅色區(qū)域）每年 4-6 月份單一年度高峰,；中間區(qū)域（圖 2 黃色區(qū)域）呈每年 1-2 月份和 6-8 月份的雙周期高峰。而 B 型流感在我國大部分地區(qū)呈單一冬季高發(fā) ,。這為我國將來分區(qū)域確定流感疫苗免疫接種的最佳時機(jī)提供了證據(jù),。

2.2  傳染源、傳播途徑

        患者和隱性感染者是流感的主要傳染源,， 主要通過其呼吸道分泌物的飛沫傳播,，也可以通過接觸傳播。常見潛伏期為 1～4d（平均 2d） ,，從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性,。一般感染者在臨床癥狀出現(xiàn)前 24～48h 即可排出病毒，排毒量在感染后 0.5～1d 顯著增加,，在發(fā)病后 24h 內(nèi)達(dá)到高峰,。成人和較大年齡兒童一般持續(xù)排毒 5d（3～8d） ,，患者感染不同毒株的排毒時間也會有差異,。低齡兒童發(fā)病時的排毒量與成人相同，但排毒時間更長,。

2.3  高危人群

         孕婦,、嬰幼兒,、老年人和特定慢性病患者是高危人群，其患流感后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險較高,。

2.4  兒童流感的疾病負(fù)擔(dān)

        人對流感病毒普遍易感,，但流行季節(jié)兒童的感染率和發(fā)病率通常最高，隨年齡的增長而略有下降,。大量證據(jù)表明,，流感是導(dǎo)致兒童就診和住院的重要原因。據(jù)估計,，每年約有 10～15%的兒童因流感感染而需就診,。門急診就診的兒童流感樣病例或急性呼吸道感染 （ARI） 病例中流感檢測陽性率為 3.2～25.8%  ，住院兒童 ARI 或嚴(yán)重急性呼吸道感染病例中流感檢測陽性率為1.4～35.4%,。<5歲兒童感染流感后并發(fā)重癥疾病的風(fēng)險較高,， 流感相關(guān)疾病住院率可達(dá)921/10萬人年；=""><2 歲兒童的流感住院率最高="">

3  臨床表現(xiàn)及診斷

3.1  臨床表現(xiàn)

        一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感,，多突然起病，主要癥狀為發(fā)熱,，體溫可達(dá)39～40℃,，可有畏寒、寒戰(zhàn),，多伴有頭痛,、全身肌肉酸痛、極度乏力,、食欲減退等全身癥狀,，常有咳嗽、咽痛,、流涕或鼻塞,，少部分出現(xiàn)惡心、嘔吐,、腹瀉,，兒童消化道癥狀多于成人。在兒童,，流感病毒引起的急性喉炎,、急性中耳炎、氣管炎,、支氣管炎,、毛細(xì)支氣管炎、 肺炎較成人常見。 大多數(shù)無并發(fā)癥的流感患兒癥狀在3～7d后緩解,，但咳嗽和體力恢復(fù)常需1～2周,。

       重癥患兒病情發(fā)展迅速，多在5～7d出現(xiàn)肺炎,，體溫經(jīng)常持續(xù)在39℃以上,，呼吸困難，伴有頑固性低氧血癥,，可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） ,、膿毒癥、 感染性休克,、 心力衰竭,、 心臟停搏、 腎功能衰竭,， 甚至多器官功能障礙,。其首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。合并細(xì)菌感染增加流感病死率,。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌,、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌。

3.2  實驗室 檢查

3.2.1  血常規(guī)檢查

3.2.2  病原學(xué)和血清學(xué)檢查

3.2.2.1  病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）

（1）直接免疫熒光法

（2）膠體金免疫層析法

（3）病毒抗原檢測 

3.2.2.2  病毒核酸檢測

（1）Real-time RT-PCR 

（2）術(shù) 環(huán)介導(dǎo)逆轉(zhuǎn)錄等溫擴(kuò)增技術(shù) （Reverse Transcription-Loop-mediated Isothermal Amplification,，RT-LAMP） 

（3）病毒核酸檢測 

3.2.2.3  病毒分有雞胚和傳代細(xì)胞培養(yǎng)兩種流感病毒分離方法

3.2.4  血清學(xué)診斷

3.3  診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.3.1  流感樣病例

發(fā)熱（腋下體溫≥38℃） ,，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實驗室確定診斷為某種疾病的依據(jù),。

3.3.2  疑似流感病例

在流感流行季節(jié),，符合下列情況之一者，考慮疑似流感病例：

（1）發(fā)熱伴有急性呼吸道癥狀和/或體征（嬰幼兒和兒童可只出現(xiàn)發(fā)熱,，不伴其他癥狀和體征）,。

（2）發(fā)熱伴有基礎(chǔ)肺疾病加重。

（3）住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱,，伴或不伴呼吸道癥狀,。

在全年任何時候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀,，并且發(fā)病前 7d 內(nèi)與流感確診病例有密切接觸者,，應(yīng)高度懷疑為流感患兒，需及時安排流感病原學(xué)檢查,。

3.3.3  確診流感病例

符合上述疑似流感病例診斷標(biāo)準(zhǔn),，有以下一項或一項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感：

（1）流感病毒核酸檢測陽性（可采用 Realtime RT-PCR 或 RT-PCR 方法） ,。

（2）流感病毒快速抗原檢測陽性,，結(jié)合流行病學(xué)史判斷。

（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。

（4）恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性 IgG 抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,。

3.3.4  重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)

流感病例出現(xiàn)下列一項或一項以上情況者為重癥流感病例：

（1）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡,、躁動,、驚厥等。

（2）呼吸困難和/或呼吸頻率增快： 5 歲以上兒童＞30 次/min,；1 歲～5 歲＞40 次/min,；2 月齡～12 月齡＞50 次/min；新生兒～2 月齡＞60 次/min,。

（3）嚴(yán)重嘔吐,、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn),。

（4）少尿：兒童尿量＜0.8 mL/（kg·h） ,，或每日尿量嬰幼兒＜200mL/m² ，學(xué)齡前兒童＜300mL/m² ,，學(xué)齡兒童＜400mL/m² ,，14 歲以上兒童＜17mL/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭,。

（5）動脈血壓＜90/60 mmHg,，脈壓差<>

（6）動脈血氧分壓（PaO₂ ）＜60 mmHg 或氧合指數(shù)（PaO₂ / FiO₂ ）＜300。

（7）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影,，或入院 48h 內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大≥50%,。

（8）肌酸激酶（CK） 、肌酸激酶同工酶,， （CK-MB）等酶水平迅速增高,。

（9）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭,。

3.4  鑒別診斷

3.4.1  普通感冒

        普通感冒是最常見的急性呼吸道感染性疾病,，與流感的鑒別見表 1。

3.4.2 重癥流感病例引起的肺炎需要與細(xì)菌性肺炎,、傳染性非典型肺炎（SARS） ,、衣原體肺炎、肺炎支原體肺炎,、軍團(tuán)菌肺炎,、肺結(jié)核鑒別。

3.4.3  急性心肌炎,、腦膜炎,、腦炎等早期癥狀與流感相似，需要仔細(xì)詢問病史，包括胸悶,、心悸,、氣短、頭痛,、頭暈,；并且需要仔細(xì)體格檢查，必要時進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查,。

4  并發(fā)癥

4.1  肺炎

        甲型 H1N1 流感重癥病例中,，約有 2/3 的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時受累,，且多為間質(zhì)浸潤及大葉實變同時存在,。個別可發(fā)展為 ARDS。在 H1N1病毒感染的死亡病例中,， 組織病理學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)出不同程度的壞死性支氣管炎,、彌漫性肺泡損傷， 肺泡出血和透明膜形成,。 甲型H1N1 死亡病例肺部尸檢中發(fā)現(xiàn)約 29%的病人存在混合感染,， 病原以肺炎鏈球菌最多， 也可見到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌以及流感嗜血桿菌等,。

4.2  心肌炎與心肌損害

         H1N1 重癥流感病例有合并心肌炎,、心包炎等報道，多發(fā)生于患有先天性心功能不全及存在缺血性心臟基礎(chǔ)疾病的患兒,。流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占 62%,，且以 AST、CK,、LDH 升高為主,，部分患兒可有 CK-MB 的升高。

4.3  肝臟功能損害

        流感可合并肝臟功能損害,，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常,，繼發(fā)性硬化性膽管炎是較為少見的并發(fā)癥。

4.4  肌肉損害

         肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥,。 兒童良性肌炎臨床表現(xiàn)為一過性肌痛,，常可自限,，但并不常見,；橫紋肌溶解癥更為少見，肌肉病理結(jié)果提示存在肌肉纖維壞死,。

4.5  腎臟損害

4.6 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

        重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累,，表現(xiàn)為腦炎,、腦膜炎、感染后腦病,、Reye綜合征,、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、急性脊髓炎等,。長期服用阿司匹林者有可能在感染流感病毒后發(fā)生 Reye 綜合征,。

4.7 其它并發(fā)癥

        流感病毒感染后可引起免疫功能紊亂，尤以 CD4 比例下降明顯,，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

5  治療

5.1  治療原則

        臨床評估患兒的一般狀況,、疾病的嚴(yán)重程度,、癥狀起始時間、以及當(dāng)?shù)亓鞲辛餍袪顩r等,， 以確定治療方案,。 在發(fā)病 48h 內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對癥治療藥物,，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素,。

5.2  抗流感病毒藥物

5.2.1  神經(jīng)氨酸酶抑制劑

5.2.1.1  作用機(jī)制

        選擇性抑制流感病毒表面神經(jīng)氨酸酶的活性， 阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞,，阻止子代病毒顆粒在人體細(xì)胞的復(fù)制和釋放,，對甲、乙型流感均具活性,。

5.2.1.2  種類

        包括奧司他韋,、扎那米韋、靜脈使用的帕那米韋,。

5.2.1.3  應(yīng)用指征

        （1）推薦使用：①凡實驗室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感,、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病,、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度,，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病 48h內(nèi)給予治療。②實驗室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒,，不論基礎(chǔ)疾病,、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病 48h 后標(biāo)本流感病毒檢測陽性,，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療,。

       （2）考慮使用：①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8h 病情沒有改善和 48h 后標(biāo)本檢測陽性的流感門診患兒,。②臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認(rèn)流感,、 沒有并發(fā)癥危險因素、 發(fā)?。?8h 就診,，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性， 或者與流感高危高?；颊哂忻芮薪佑|史的門診患兒,，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48h 的患兒也可以從抗病毒治療獲益,。

5.2.1.4 推薦劑量和用法（見表 2 ）

奧司他韋在早產(chǎn)兒使用劑量要低于足月兒,，胎齡<38周嬰兒，劑量1.0mg>·次,，2次/日；胎齡38～40周嬰兒,，1.5 mg/kg·次,，2次/日；>40周胎齡,，3 mg/kg·次,，2次/日，對于極早產(chǎn)兒（<>

5.2.1.5  不良反應(yīng)

        奧司他韋不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀,、咳嗽,、支氣管炎，頭暈,，疲勞以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭痛,，失眠，眩暈),，曾有抽搐和精神障礙的報道,，但不能確定和藥物的因果關(guān)系。扎那米韋為粉霧吸入劑,，不良反應(yīng)較少,，主要為鼻部癥狀；偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng),，對有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患兒要慎重使用,。帕拉米韋常見的不良反應(yīng)為中性粒細(xì)胞計數(shù)降低，腹瀉和嘔吐,。

5.2.2 M2  離子通道阻滯劑

     包括金剛烷胺和金剛乙胺兩個品種,。不良反應(yīng)主要見于神經(jīng)系統(tǒng)，有神經(jīng)質(zhì),、焦慮,、注意力不集中和輕度頭痛等,。不建議單獨應(yīng)用金剛烷胺和金剛乙胺治療及預(yù)防甲型流感病毒感染。

5.2.3  耐藥及臨床用藥選擇

         對奧司他韋治療無反應(yīng)或者曾使用奧司他韋預(yù)防流感無效的患兒,，可考慮使用扎那米韋替代奧司他韋抗病毒治療,。

5.3  重癥病例的治療

        治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥,，并進(jìn)行有效的器官功能支持,。

5.3.1  呼吸支持  

氧療，無創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣,。

5.3.2  循環(huán)支持  

重視早期液體復(fù)蘇,。一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇,。應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物,。

5.3.3  腎臟支持

合并急性腎功能衰竭的ARDS患兒可采用持續(xù)的靜脈一靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患兒的液體管理,。

5.3.4  其他支持治療

重視營養(yǎng)支持,，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭,。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂,，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。出現(xiàn)其他臟器功能損害時,，給予相應(yīng)支持治療,。

5.3.5  糖皮質(zhì)激素治療

       目前糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患兒尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。 流感病毒感染的患兒,，全身使用大劑量激素會帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng),，如繼發(fā)感染和增加病毒的復(fù)制。因此,， 僅在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時使用,，對感染性休克需要血管加壓藥治療的患兒可以考慮使用小劑量激素。一般使用甲基潑尼松龍l～2 mg·kg^-1·d^-1,；或氫化可的松5～10 mg·kg^-1·d^-1靜點,。

5.4  中藥治療與預(yù)防詳見《  流行性感冒診斷與治療指南（2011 年版）》。

6  兒童流感的預(yù)防

6.1  流感疫苗對兒童的保護(hù)效果

        6 月齡以上兒童按推薦的免疫程序接種流感疫苗后可產(chǎn)生對流感病毒感染的保護(hù)作用,。8 歲以下兒童首次接種時,，接種 2 劑次比 1 劑次能提供更好的保護(hù)作用。流感疫苗對大齡兒童的保護(hù)效果可能優(yōu)于低齡兒童,。

6.2  兒童接種流感疫苗的建議和預(yù)防接種實施

        流感疫苗安全,、有效。我國批準(zhǔn)上市的流感疫苗均為三價滅活流感疫苗（TIV） ,，可用于≥6 月齡人群接種,，包括 0.25mL 和 0.5mL 兩種劑型,。0.25mL 劑型含每種組份血凝素 7.5?g，適用于 6～35月齡嬰幼兒,；0.5mL 劑型含每種組份血凝素 15μg,，適用于≥36 月齡的人群。原則上,，接種單位應(yīng)為≥6 月齡所有愿意接種疫苗且無禁忌證的人提供免疫服務(wù),。

6.2.1  接種劑次

        6 月齡～8 歲兒童： 從未接種過流感疫苗者， 首次接種需兩劑次 （間隔≥4 周）才能達(dá)到有效保護(hù),。上一流行季接種過一劑或以上流感疫苗的兒童,，則建議接種一劑。8 歲以上兒童：僅需接種 1 劑,。

6.2.2  接種時機(jī)

        通常接種流感疫苗 2～4 周后,，可產(chǎn)生具有保護(hù)水平的抗體，6～8 月后抗體滴度開始衰減,。我國各地每年流感活動高峰出現(xiàn)的時間和持續(xù)時間不同,，為保證受種者在流感高發(fā)季節(jié)前獲得免疫保護(hù)，建議在疫苗可及后盡快接種,，沒有接種者在整個流行季節(jié)都可以接種,。

6.2.3  孕期及哺乳期接種流感疫苗的選擇

        美國兒科學(xué)會建議：孕婦罹患嚴(yán)重流感的風(fēng)險高，流感疫苗在整個孕期接種均是安全的,，可有效預(yù)防孕婦及其嬰兒罹患流感,，而現(xiàn)有疫苗不可以直接給 6月齡以下嬰兒接種預(yù)防流感。

6.2.4  流感疫苗接種的注意事項

TIV 應(yīng)肌肉或深部皮下注射,。大年齡兒童首選上臂三角肌接種,，嬰幼兒和小年齡兒童以大腿前外側(cè)為最佳。 因為血小板減少癥或其他出血性疾病患兒在肌肉注射時可能發(fā)生出血危險,，應(yīng)采用皮下注射,。接種后應(yīng)留觀半小時后離開?；丶液笞⒁庑菹?，注意觀察接種后反應(yīng)。

6.3  流感的藥物預(yù)防

        盡管疫苗接種是預(yù)防流感病毒感染最好的方法,，但在流感暴發(fā)時,，不能采用疫苗預(yù)防的人群和以下重點兒童人群可推薦采用藥物預(yù)防。

6.3.1  推薦人群

（1） 不能接種流感疫苗的高危兒童,，或存在免疫異常,、對疫苗無反應(yīng)的兒童；

（2） 疫苗接種兩周內(nèi)的高危兒童,；

（3） 與未免疫的高危兒童或年齡小于 24 個月的嬰幼兒密切接觸的家庭成員或看護(hù)人,；

（4） 為控制流感爆發(fā)在未進(jìn)行免疫接種的兒童人群中使用或在兒童聚集處 （如幼兒園）使用,；

（5） 家庭成員的暴露后預(yù)防， 和有流感并發(fā)癥高風(fēng)險且密切接觸流感患者后的預(yù)防,；

（6） 社區(qū)或家庭爆發(fā)流感,，流感的流行株和疫苗不符。

6.3.2  預(yù)防藥物

奧司他韋：對符合預(yù)防性用藥指征者,，建議早期（盡量于暴露后 48h 內(nèi)）服用,， 連用至末次暴露后 7～10d； 未能于暴露后 48h 內(nèi)用藥者,， 仍建議預(yù)防給藥,。 

上述內(nèi)容僅為轉(zhuǎn)載，不代表創(chuàng)新生物公司觀點和立場,。

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