腰椎間盤突出后重吸收，是指腰椎間盤突出癥患者未經(jīng)手術(shù)治療而發(fā)生的突出髓核消失或縮小的現(xiàn)象[1],。對腰椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的研究,，最早可以追溯到1984年，Guinto等[2]通過對腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療患者的CT隨訪,，首次發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織可以縮小或者消失,，并稱之為“自發(fā)性消退”。此后,，國內(nèi)外關(guān)于椎間盤突出后重吸收現(xiàn)象的報道日益增多,。姜宏等[3]于1998年在國內(nèi)首次提出了椎間盤突出“自然吸收”的概念，并進行了一系列臨床和實驗研究,。MRI對軟組織分辨率較高,，能清晰顯示突出髓核組織的形態(tài)、位置,、信號特點及神經(jīng)繼發(fā)性改變,，并可獲得多層面、多角度圖像[4],?；贛RI顯示的椎間盤突出程度預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收,，具有重要意義。為此,，本文總結(jié)了基于MRI上椎間盤突出程度預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收的研究進展,，現(xiàn)報告如下。

關(guān)于腰椎間盤突出的病理學(xué)分型歷來存在較多爭議，Macnab基于突出物是否穿破后縱韌帶的分型是較為常用的一種分型,。劉錦濤等[6]通過對30例接受非手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者的MRI隨訪發(fā)現(xiàn),，21例出現(xiàn)突出物自發(fā)性吸收，其中5例突出物明顯縮??；突出物明顯縮小的５例中有４例MRI表現(xiàn)為后縱韌帶破裂后出現(xiàn)的巨大游離型椎間盤突出，１例為時間較長（15年）的后縱韌帶下型腰椎間盤突出,。俞鵬飛等[7]觀察了48例經(jīng)過消髓化核湯治療４～８周的患者,，對其后復(fù)查的MRI進行了研究，發(fā)現(xiàn)10例患者出現(xiàn)明顯的突出椎間盤重吸收現(xiàn)象,，均為后縱韌帶破裂型的椎間盤突出,。

Keskil等[8]對選取的42例椎間盤突出癥患者進行了回顧性研究分析，其中４例發(fā)生了完全吸收現(xiàn)象,，分析其MRI后認(rèn)為纖維環(huán)破裂的游離型突出更容易發(fā)生重吸收。渡部徹等[9]對后縱韌帶完整的病例進行研究,，發(fā)現(xiàn)在后縱韌帶完整的情況下,，椎間盤突出可以長期存在，不被吸收,。Takada等[10]的跟蹤觀察發(fā)現(xiàn),，研究對象中游離型椎間盤突出在９個月后全都發(fā)生了重吸收、破裂型在12個月后觀察到重吸收的發(fā)生,、突出型沒有觀察到重吸收,。

Ahn等[11]將36例選擇非手術(shù)治療的患者分為韌帶下型、經(jīng)韌帶型,、游離型,，經(jīng)過一段時間治療后，MRI顯示各分型中出現(xiàn)體積縮小的比例分別為56％,、79％,、100％,，而每種類型的平均體積縮小比例分別為17％、48％,、82％,，認(rèn)為突出物體積越大的椎間盤越容易發(fā)生重吸收。Wood等[12]對48例無癥狀性椎間盤突出癥患者進行MRI隨訪,，平均隨訪26個月,，發(fā)現(xiàn)盡管所有患者無明顯癥狀，但椎間盤突出物的體積發(fā)生了變化,，認(rèn)為椎間盤突出物的體積越大,，越有可能發(fā)生重吸收。

由于大部分對突出物體積變化的研究還停留于肉眼對MRI影像的直觀感覺,，為了精確反映突出物體積的變化,，日本學(xué)者富田莊司等[13]設(shè)計了突出椎間盤突出率與吸收率的計算方法，并且進行了大量病例的觀察與計算,，發(fā)現(xiàn)椎間盤突出物的突出率越高,，發(fā)生重吸收的可能性越大?？紤]到富田莊司關(guān)于突出椎間盤突出率和吸收率的計算僅能顯示單一層面的突出情況,，通過Autio等[14]所描述的改良方法，俞鵬飛等[15-16]提出了采用測定突出物體積來計算突出率和吸收率的方法（圖１[15]）,。隨后俞鵬飛等[17]選取了107例采用非手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者進行轉(zhuǎn)歸隨訪觀察,，采用改良后的方法進行突出物體積及吸收率的計算，發(fā)現(xiàn)20例患者出現(xiàn)了明顯的的重吸收現(xiàn)象,，其中18例治療前為巨大游離型突出（突出率＞50％）,。Le Maitre等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，人的突出椎間盤組織中,突出程度越高,，基質(zhì)金屬蛋白酶３陽性率越高,，組織降解發(fā)生率越高。陳其昕等[19]發(fā)現(xiàn),，髓核比纖維環(huán)更容易發(fā)生重吸收,，突出組織越大，髓核成分也越多,，越容易發(fā)生重吸收,。Autio等[14,17]的研究也表明，突出物體積越大（突出率＞50％）,，越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,。

圖１俞鵬飛等提出的基于ＭＲＩ的腰椎間盤突出物體積計算方法在

MRI矢狀位T2WI圖像上，以上位椎體后下緣及下位椎體后上緣連線為內(nèi)邊界,，突出物邊緣作為外邊界,，計算突出物體積,；突出物體積＝（層間距＋層厚）×∑每一層突出物面積，吸收率＝（治療前突出物體積－治療后突出物體積）／治療前突出物體積×１００％

為了精確地反映突出物的位移程度,，研究者根據(jù)MRI上突出物的位移程度,，對腰椎間盤突出癥進行了分型[20]。日本學(xué)者小森博達等[21-22]在對大量病例觀察后,，根據(jù)MRI上突出物的位移程度,，將腰椎間盤突出分為３型（圖２[23]）：Ⅰ型和Ⅱ型的區(qū)別在于突出的椎間盤組織后方黑線是否完整，中斷或消失說明突出物已越過后縱韌帶,；Ⅱ型和Ⅲ型的區(qū)別在于,，突出后的椎間盤組織的主要部分是否有上下潛行移位。

該研究團隊通過對53例腰椎間盤突出癥患者的觀察和MRI隨訪,，發(fā)現(xiàn)其中26例Ⅰ型患者中６例發(fā)生了重吸收,，12例Ⅱ型突出患者中８例發(fā)生了重吸收現(xiàn)象，15例Ⅲ型突出患者中僅有１例未發(fā)生重吸收[22],。后來小森博達等改進了之前的分型方法,，仍根據(jù)MRI上突出物移位程度分為３型，其中Ⅰ型突出為椎間盤組織后方黑線完整,、Ⅱ型突出為突出物突破椎間盤組織后方黑線,、Ⅲ型突出為突出物超過了椎間盤的高度,同時根據(jù)突出程度將重吸收可能性較大的Ⅲ型以突出物高度占相鄰椎體高度的比例，由低到高分為３級[24]（圖３[6,23]）,；在他所觀察的36例Ⅲ型患者中４例Ⅰ級中１例發(fā)生重吸收,、22例Ⅱ級中17例發(fā)生了重吸收、10例Ⅲ級全部發(fā)生了重吸收,，認(rèn)為突出物的重吸收概率隨著突出級別的升高而變大,。Iwabuchi等[25-26]以椎體高度的1/4為界，將椎間盤突出物的位移分為有位移和無位移２類,，突出物位移超過椎體高度的1/4稱為有位移,、未超過椎體高度的1/4稱為無位移（圖４[23]）；經(jīng)過對34例腰椎間盤突出癥患者的MRI隨訪后發(fā)現(xiàn),，共有21例患者出現(xiàn)了重吸收現(xiàn)象，其中18例為突出物有位移者,。由以上的研究可以看出,，突出物位移程度較重、髓核游離較遠者,，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,；小森博達改良分型中的２、３型及Iwabuchi分型中有位移者,，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,。

基于MRI建立的密歇根州立大學(xué)（Michigan State University,MSU）區(qū)域定位分型[26]（圖５[23],、圖６[23]）直觀地將臨床癥狀體征和突出的部位聯(lián)系起來，更有利于手術(shù)入路和手術(shù)方式的選擇,。胡有谷等[27]認(rèn)為當(dāng)突出物在冠狀位超過了椎管前后徑的１／２,，稱為巨大型突出。MSU水平位分級中所描述的第３級,，即為突出物超過了椎管前后徑的１／２的巨大型突出,，結(jié)合前文所述的根據(jù)突出物大小以及位移程度的論述，此類突出更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,。Mochida等[28]的研究發(fā)現(xiàn),，側(cè)方型椎間盤突出比中央型更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象。由此可以推斷,，在MSU冠狀位分區(qū)中,，突出物越接近Ｂ、Ｃ區(qū)時,，越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,。但突出物位于Ｃ區(qū)的１－Ｃ、２－Ｃ型突出物被稱為極外側(cè)型腰椎間盤突出,，不建議選擇非手術(shù)治療,。Peltier等[29]在對46例極外側(cè)型腰椎間盤突出患者進行回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，患者的非手術(shù)治療效果較差,，且后期手術(shù)治療的比例較高,。

圖２小森博達腰椎間盤突出分型

圖５密歇根州立大學(xué)腰椎間盤突出區(qū)域定位分型中的水平位分級和冠狀位分區(qū)

在水平位MRI上，在左右關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處做２條intra-facet線橫穿過椎管作為參考,，將椎間盤突出分為１,、２、３級,；在冠狀位MRI上,，將intra-facet線４等分，并從等分點分別作相應(yīng)垂線,，將椎管分為４個區(qū)域,，中央垂線兩側(cè)為Ａ區(qū)、左右關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)區(qū)域為Ｂ區(qū),、左右關(guān)節(jié)突外側(cè)區(qū)域為Ｃ區(qū),，根據(jù)突出物侵入的區(qū)域分為Ａ、AB,、Ｂ,、C區(qū)。

重吸收現(xiàn)象是非手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的重要基礎(chǔ)，在癥狀不影響患者正常工作生活的前提下,，依據(jù)MRI所示突出程度預(yù)測重吸收現(xiàn)象發(fā)生的概率,，進而預(yù)判非手術(shù)治療的成功率，能夠使很多患者通過風(fēng)險,、代價更小的治療手段獲得健康,。從近年來基于MRI上椎間盤突出程度預(yù)測腰椎間盤突出后重吸收的研究結(jié)果來看，后縱韌帶破裂后突出物能接觸到硬膜外血液循環(huán),，更容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,；突出物體積越大（突出率＞50％），越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象,；突出物位移程度越高,、髓核游離越遠，越容易出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象,，小森博達改良分型中２型和３型,、Iwabuchi分型中有位移者、MSU區(qū)域定位分型中３－Ｂ型與３－AB型發(fā)生重吸收現(xiàn)象的概率更高,。

參考文獻：