此前NEOCENT等研究結(jié)果提示單藥芳香化酶抑制劑的新輔助內(nèi)分泌治療的臨床緩解率,、影像學緩解率跟新輔助化療相當，而且不良反應(yīng)更低,，CSCO-BC指南也是就新輔助內(nèi)分泌治療專門進行了闡述,，但單藥內(nèi)分泌治療可能由于多種原因加速細胞周期變化而導致耐藥， 而CDK4/6抑制劑這個近來的明星藥物通過抑制Rb蛋白磷酸化,，使得CDK4/6-Rb通路受阻,，從而誘導腫瘤細胞停滯于 G1 期，起到抑制腫瘤細胞增殖的作用,。在術(shù)后輔助治療和晚期解救治療中聯(lián)合CDK4/6抑制劑（PALOMA系列研究）已得到很好的臨床療效,，聯(lián)合方案能否在新輔助內(nèi)分泌治療中帶來更大的獲益就成為一個研究熱點。

本次SABCS大會上公布的一項多中心隨機Ⅱ期臨床研究——PALLET,，就是比較單藥來曲唑和來曲唑聯(lián)合使用CDK4/6抑制劑在雌激素受體陽性的絕經(jīng)后早期乳腺癌患者的新輔助內(nèi)分泌治療療效,。入組標準為超聲下大于2cm的ER陽性、HER2陰性的絕經(jīng)后早期患者,?；颊叻謩e在入組前、治療2周和14周時取病理活檢,，從2015年2月至2018年3月隨機入組英國和北美的307例中位年齡64-66歲的患者,，分別給予來曲唑2.5mg/天，CDK4/6抑制劑75-125mg/天（持續(xù)三周停一周）,，按照國家及3:2:2:2隨機分為A,、B、C,、D四組,，A組為單藥來曲唑14周、B組為單藥來曲唑2周+聯(lián)合CDK4/6抑制劑至14周,、C組為單藥CDK4/6抑制劑2周+聯(lián)合來曲唑至14周、D組為兩藥聯(lián)合14周,，之后一直口服來曲唑至手術(shù),，術(shù)后30天至1年密切隨訪,。主要觀察終點是A組同其他三組的增殖指數(shù)Ki67的變化和14周后超聲上的臨床療效。次要研究終點包括B,、C兩組的療效區(qū)別以及安全性和耐受性,，另外研究還納入了c-PARP這個細胞凋亡的生物學標記物和14周后細胞周期完全停滯的標準（Ki67<>

307例患者中（北美141例、英國166例）279例觀察到了臨床療效變化,，190例有前后的Ki67變化,，A組和BCD三組超聲評估的臨床療效無統(tǒng)計學差異（49.5%對54.4%），但A組和另外三組的Ki67變化(-2.2%和-4.1%)有明顯統(tǒng)計學差異（p<><2.7%）和c-parp的下降單藥組和聯(lián)合組同樣差異明顯（見下圖）,，提示細胞增殖水平和凋亡之間呈負相關(guān),。在安全性和耐受性方面，聯(lián)合組3級以上的無癥狀粒細胞減少的發(fā)生率明顯高于單藥組,，但沒有發(fā)現(xiàn)不同于以往的并發(fā)癥,。因此研究得出結(jié)論：同單藥來曲唑相比，聯(lián)合cdk4>

筆者認為,，該研究第一次將CDK4/6抑制劑這個在輔助和晚期治療都大放異彩的明星藥物引入新輔助治療中以期待提高臨床緩解率和降低細胞增殖,，應(yīng)該說還是取得了一些突破，尤其是在生物學標記物等分子水平效果明顯,，但對于乳腺癌這種實體腫瘤來說,，新輔助治療的效果往往不容易通過超聲等影像學來反應(yīng)壞死及細胞凋亡等變化，今后的研究可以考慮加入核磁共振功能成像或病理緩解標準來進行進一步評價,。當然,，對于生物學標記物的綜合分析結(jié)果也是從滿期待。

總的來說,，對于ER陽性,、HER2陰性的早期絕經(jīng)后乳腺癌人群，傳統(tǒng)新輔助化療很難達到臨床完全緩解,，且耐受性較差,，因此，芳香化酶抑制劑聯(lián)合CDK4/6抑制劑這種新的新輔助內(nèi)分泌治療方案或許未來有更廣闊的應(yīng)用前景,。

王昕

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任醫(yī)師,，研究生導師、醫(yī)學博士

北京乳腺病防治學會青委會侯任主任委員

中國研究型醫(yī)院學會乳腺疾病專業(yè)委員會常委

中國醫(yī)藥教育學會乳腺疾病專業(yè)委員會常委

中國婦幼保健協(xié)會青年委員會常委,、副秘書長

中國臨床腫瘤學會CSCO乳腺癌專業(yè)委員會委員

中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會青年委員

中國醫(yī)師協(xié)會乳腺醫(yī)師專業(yè)委員會青年委員

中華醫(yī)學會腫瘤分會乳腺學組青年委員

《中華醫(yī)學會雜志》,、《Journal of BioX Research》等雜志編委,，《中華腫瘤防治雜志》、《中華乳腺病雜志》青年編委,；作為主要完成人獲北京市科技進步獎,、華夏醫(yī)學獎等；入選北京科協(xié)青年托舉計劃,、北京市優(yōu)秀人才青年骨干計劃等,，北京市青聯(lián)委員 35歲以下優(yōu)秀腫瘤青年醫(yī)師獎。