最近門診很多很多病人在問“黃醫(yī)生,，最近很多人在用內(nèi)分泌靶向藥物CDK4/6抑制劑。我發(fā)現(xiàn)我國外朋友毛病比我輕,，也在用這個(gè)藥物,。而我毛病比她重，為什么當(dāng)?shù)蒯t(yī)生不給我用,？“

在回答這個(gè)問題之前,，我先和大家普及一下,，醫(yī)學(xué)的相關(guān)背景，醫(yī)學(xué)人體臨床研究數(shù)據(jù)和每個(gè)國家批準(zhǔn)藥物的使用指征問題,。我在“喜馬拉雅-祥意康復(fù)-黃歐醫(yī)生說乳腺癌故事”系列中,，已經(jīng)介紹過，我們現(xiàn)在所有的現(xiàn)階段臨床用藥,，都是有科學(xué)依據(jù)的,，都是根據(jù)我們?nèi)祟愐延械娜橄侔┡R床人體研究（臨床試驗(yàn)）的結(jié)果，再結(jié)合臨床具體個(gè)體情況,，再用藥,，這叫癌癥的個(gè)體化治療。批準(zhǔn)癌癥藥物的臨床使用范圍（就是哪些病人能用,，哪些病人不適合用）,，是由各個(gè)國家的食品藥品監(jiān)督部門決定的。也就是藥物的臨床實(shí)際效果的醫(yī)學(xué)專家,，和拍板,、批準(zhǔn)藥物使用人群的行政法規(guī)專家，是兩撥不同的人,。同一件事情,，不同的專家角度不一樣，判斷的標(biāo)準(zhǔn)也會不一樣,。就好比針對現(xiàn)在新冠肺炎病毒,，檢測陽性的標(biāo)準(zhǔn)，在不斷地變化,，每個(gè)地方根據(jù)地方的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療條件,，有不同的隔離政策，是一個(gè)道理,。

所以重要的事情強(qiáng)調(diào)三次,，腫瘤是醫(yī)學(xué)門類中，最最特殊的學(xué)科,，特殊之處在于,，惡性腫瘤進(jìn)展很快,，而且我們?nèi)祟愔委熓侄魏苡邢?。很多藥物的副作用和作用機(jī)理，我們科學(xué)家還沒有搞清楚,，只要看到新的藥物能提高腫瘤的治愈率,，為了盡早延長腫瘤病人生命，就馬上被各個(gè)國家食品藥品監(jiān)督管理局,，快速審批,，快速應(yīng)用臨床,。本著“先保命再處理”的原則，后續(xù)產(chǎn)生的腫瘤藥物的副作用,，都慢慢針對性的解決,。一旦某個(gè)人體臨床研究數(shù)據(jù)，看到了治療效果,，全世界的腫瘤專家,，都會及時(shí)把最新醫(yī)學(xué)進(jìn)展，轉(zhuǎn)化為臨床治療,。但是每個(gè)國家的行政部門,，審批一個(gè)藥物，它要考慮“國家醫(yī)保的承受能力,、國家經(jīng)濟(jì)能力等等大局“”出發(fā),，和臨床醫(yī)生的以“病人個(gè)體為中心”的小局出發(fā)，是兩個(gè)不同的角度,。所以,，針對同一個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果，不同的國家有不同的指南,，就是這個(gè)道理,。但是從我們醫(yī)生角度，因?yàn)樵谖覀冃睦?，病人是一切,，每個(gè)病人情況都不一樣。如何在國家的用藥指針和具體的個(gè)體治療,，有機(jī)結(jié)合起來做出最佳選擇,，這是一門醫(yī)學(xué)藝術(shù)。很多醫(yī)生,，把握不好這個(gè)度,，都付出了慘重的代價(jià)。行醫(yī),，如履薄冰,。醫(yī)患之間相互的絕對信任，是一切醫(yī)療的前提,。你把生命交付給我,，我用我所學(xué)的，我們共同面對同一個(gè)敵人,，癌癥病魔,，才是醫(yī)療的根本。

每一次可喜的人體臨床研究結(jié)果的頒布,，每一次新藥物的上市,，哪些患者能用,？如何用？沒有一個(gè)人體臨床研究,，能覆蓋所有的臨床病人,。臨床病人的復(fù)雜性，又豈是一個(gè)用藥指針?biāo)芨采w,？藥是死的,，人是活的。

回到正題：我昨天在我的“好大夫在線”網(wǎng)絡(luò),，發(fā)表了“哪些乳腺癌需要用內(nèi)分泌靶向藥物CDK4/6抑制劑,？”文章，我很具體的羅列了我們中國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的藥物適用人群,。我在這里不再贅述,。

在文章中提到了，批準(zhǔn)“阿貝西利”藥物的上市的臨床人體研究“英文代號為 MonarchE”,。我們是根據(jù)這個(gè)MonarchE人體臨床研究,，批準(zhǔn)了這個(gè)藥物在臨床應(yīng)用的人群。但是,，但是,，但是，美國和我們國家批準(zhǔn)的臨床應(yīng)用人群,，與這個(gè)臨床試驗(yàn),，研究的人群，是不一樣,，不一樣,，不一樣的。MonarchE人體臨床研究,，中有很多人,，毛病比我們國家批準(zhǔn)的臨床應(yīng)用人群輕，比如淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移再滿足其中一個(gè)條件（1.ki67大于等于20A%,，或者2.腫塊大于等于5cm,，或者3.gradeIII。）就能用這個(gè)藥物,，而且也看到很好的療效,。

MonarchE人體臨床研究中，有一部分人,，是ki67＜20%的人群,，也就是說ki67這個(gè)指標(biāo)不是這個(gè)研究人群的必要條件,。而美國和我們國家批準(zhǔn)的臨床用藥人群,，只是該研究中的一部分人群,。而對于ki67＞=20%，是不是必要條件,，國際專家爭論非常厲害（任何一個(gè)新的藥物,，從人體研究轉(zhuǎn)化到臨床常規(guī)應(yīng)用，剛開始的時(shí)候,，沒有臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和真實(shí)臨床數(shù)據(jù),，大家都爭議很多。就像對于新冠肺炎病人的隔離政策,，到底是放開好,，還是嚴(yán)控好。國外和國內(nèi)的態(tài)度和政策都不一樣,，一個(gè)道理,。因?yàn)榇蠹叶际敲^過河，沒有對和錯(cuò)之分,。）

MonarchE人體研究還有很多,，淋巴結(jié)有1-3個(gè)轉(zhuǎn)移再符合其中一個(gè)條件（1.ki67大于等于20%，或者2.腫塊大于等于5cm,，或者3.grade III）,，用“阿貝西利”藥物，也獲得了很好的療效,。但是這部分人,，我們國家的臨床用藥適應(yīng)癥沒有批準(zhǔn)。而巴西,、俄俄羅斯,，包括美國的“臨床腫瘤協(xié)會 ASCO”和美國國立綜合癌癥指南 NCCN治療指南，對這部分患者,，是推薦使用的,。（所以即使是美國這樣醫(yī)療最發(fā)達(dá)的國家，美國國家醫(yī)保和美國癌癥臨床推薦治療,，也存在一定的差異,。所以腫瘤治療，醫(yī)生真的很難很難,。）

完全按MonarchE人體臨床研究人群,，去用“阿貝西利”藥物。那么用藥的人群會進(jìn)一步擴(kuò)大,，弊端很明顯：1國家醫(yī)保的負(fù)擔(dān)就會加重,。2可能其中有部分患者，用了這個(gè)藥物,，不一定獲得很好的療效,。畢竟抗癌藥物有很大的毒性反應(yīng),，會對身體其他臟器帶來損壞！3我們需要時(shí)間去進(jìn)一步驗(yàn)證明確到底是哪些人群會真實(shí)獲益,。但是這個(gè)時(shí)間,，對于很多腫瘤患者，尤其是Ki67 沒有達(dá)到20%的又有淋巴轉(zhuǎn)移10枚以上的高風(fēng)險(xiǎn)人群,，她們等不起,，很可能就會永遠(yuǎn)喪失了最佳治療機(jī)會。病人,，一旦錯(cuò)過時(shí)機(jī),，從早期發(fā)展為晚期乳腺癌。癌癥細(xì)胞,，就會再次進(jìn)化,，再用這個(gè)藥物，效果就會大打折扣,。從原本早期可以治愈的,，活生生拖成了，不可治愈的晚期癌癥,。像“新冠肺炎疫情,，沒有控制住。再去管控就無能為力”一個(gè)道理,。腫瘤和新冠肺炎都有一個(gè)特點(diǎn),，不停地的進(jìn)化，速度超過了,，我們新藥物研發(fā)速度,。

所以這是一個(gè)矛盾點(diǎn)，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案,。只是各自站的位置不一樣,，角度不一樣，每個(gè)醫(yī)生對這個(gè)臨床人體研究數(shù)據(jù)的理解不一樣,，每個(gè)病人對醫(yī)生的信任度不一樣,，每個(gè)醫(yī)生對病人的防備心理不一樣。人世間,，醫(yī)鬧事情還少嗎,？我為了三年前的“心軟”，付出了大量的時(shí)間和精力,，為了一棵樹,，卻讓需要我呵護(hù)的整片深林，受到影響！

總之,，您那個(gè)朋友的治療,，沒錯(cuò)。您的治療也沒錯(cuò),。人世間,，什么是對錯(cuò),？不像數(shù)學(xué)題1+1=2,，有標(biāo)準(zhǔn)答案。人生的每一次選擇,，高考,、談對象、結(jié)婚買房,、生孩子,、填志愿等等事情，哪有對和錯(cuò)之分,。只有醫(yī)患重塑信任,，讓你信任的主診醫(yī)生，用他最專業(yè)的的水平,，為您做出最適合你的絕對,。這個(gè)世界，很多事情沒有對和錯(cuò),，只是在那個(gè)時(shí)間點(diǎn),，做出最適合您治療的決定。醫(yī)學(xué)在不斷發(fā)展,，治療的標(biāo)準(zhǔn),，跟著時(shí)代變化。今天的決定,，也許諾干年以后可能會被證明是錯(cuò)誤,，不要去后悔，我們只是在那個(gè)時(shí)候,，我們共同做出了認(rèn)為最適合的決定,。就像2014年之前，很多淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移的乳腺癌,，是不用放療的,。但是2014年以后，大量的臨床治療數(shù)據(jù)分析,，淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移的病人,，放療都能獲益。用2014年以后的標(biāo)準(zhǔn)，去評判過去的決定,，是對還是錯(cuò),，沒有任何意義。這和我們新冠肺炎病毒檢查標(biāo)準(zhǔn)在不斷變化一個(gè)道理,。別在再問我,，為什么其他醫(yī)生這么治療，而這個(gè)醫(yī)生為什么不這么治療,。每個(gè)給出治療意見的醫(yī)生,，都有其充分的考慮。

我們?nèi)鸾疳t(yī)院治療的每個(gè)乳腺癌病人,，手術(shù)治療后的治療,，都是全體專家，共同參與的,，所做出的適合的決定,，我們會出具一張瑞金醫(yī)院的“多學(xué)科輔助討論”意見，那是經(jīng)過專家團(tuán)隊(duì)深思熟慮以后的決定,，是完全結(jié)合了每個(gè)病人的特殊情況,，有針對性地給出治療，不是照本宣科,，不是拿著指南,、教條主義應(yīng)用，是大家集體智慧的結(jié)果,。其他醫(yī)院治療的病人,，如果也想要這樣科學(xué)有針對性的治療意見，很歡迎大家,，掛我的專家號,，我?guī)痛蠹议_具“多學(xué)科討論”申請，幫你們給出最具有權(quán)威的治療意見,！

歡迎我的病友相互轉(zhuǎn)發(fā),。記得點(diǎn)贊哦，你們支持是我堅(jiān)持寫網(wǎng)絡(luò)文章的根源,。最近疫情很嚴(yán)重,，大家都保護(hù)好自己。你們都是我的癌癥病人,，因?yàn)橐咔楣芸?，給你們的化療、內(nèi)分泌配藥,、PICC護(hù)理,、放療,、靶向治療、找我門診隨訪等等,，都帶來了很多不便,。你們很痛苦、很焦慮,，我都能理解?，F(xiàn)在疫情嚴(yán)峻，是關(guān)系到整個(gè)國家的大局,，希望大家能理解我們黨和國家的努力,，理解奮戰(zhàn)在一線的工作人員。我也因?yàn)槌蔀椤按蚊芙印北桓綦x在家,。病房還有等待我手術(shù)的病人,，門診還有等待我們就診的你們,，我的使命是“為你們這艘小船保駕護(hù)航”,，但是我們國家的大船，更需要我們?nèi)ヅ浜虾捅Ｗo(hù),。堅(jiān)信我們的黨和國家,，我們一切都會好起來的。我會趁這段時(shí)間,，再繼續(xù)我2020年疫情時(shí)候的公益講課,，我堅(jiān)持了32場公益講課。我希望我的所學(xué),，能給你帶去知識和信念,，只有“知己知彼”，才能克服恐懼,，勇往直前,！我們一起加油，互相鼓勵(lì),。