美國(guó)匹茲堡大學(xué)運(yùn)動(dòng)外科醫(yī)學(xué)中心學(xué)者 Lin 等在 2018 年第 9  期的 J Am Acad Orthop Surg 雜志上發(fā)表了一篇綜述,，對(duì)超聲在肩部及肘部的應(yīng)用進(jìn)行了總結(jié)。

1. 肩部超聲檢查

1.1 肩部旋轉(zhuǎn)肌群

肩部超聲檢查需縱向和橫向掃查,。岡上肌腱在手臂內(nèi)旋狀態(tài)檢查以暴露肩峰下的止點(diǎn),。縱向切面上,，岡上肌腱表現(xiàn)為三角肌深面突出的低回聲纖維束,，逐漸變細(xì)，附著于大結(jié)節(jié),。崗下肌腱和小圓肌腱在手置于對(duì)側(cè)肩部時(shí)檢查,，肩胛下肌腱最好在手臂外旋狀態(tài)檢查，可以追蹤其從小結(jié)節(jié)中部直至深部喙突的行程,。

術(shù)后肩部動(dòng)態(tài)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)靜態(tài)檢查（如 MRI 和 CT）所不能發(fā)現(xiàn)的異常,。超聲造影可用來評(píng)價(jià)肩袖修復(fù)后的血流狀態(tài)。超聲還可評(píng)估全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩胛下肌的完整性,，以及觀察肌腹萎縮和脂肪浸潤(rùn)情況以評(píng)估慢性肩袖撕裂和剩余肌肉功能,。

鈣化性肌腱炎常發(fā)生于岡上肌腱，且較其他部位更易疼痛,，幾乎所有鈣化均發(fā)生在肌腱與骨連接處的 1 cm 范圍內(nèi),，超聲可用于診斷鈣化性肌腱炎。

1.2 肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱

前肩部疼痛僅憑病史和體格檢查可能難以診斷,，其鑒別診斷包括二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎,、肩峰下滑囊炎、肩袖肌腱炎,、撞擊綜合征,、鈣化性肌腱炎和盂上唇撕裂等。超聲引導(dǎo)下利多卡因注射可作為診斷前肩部疼痛損傷最小,、精確而快速的方法,，還可協(xié)助制定術(shù)前計(jì)劃,。

檢查肱二頭肌長(zhǎng)頭時(shí)，手臂置于自然位,，肘部彎曲 90°,。肱二頭肌長(zhǎng)頭沿肱骨前外側(cè)結(jié)節(jié)間溝走行，呈橢圓形回聲結(jié)構(gòu),，周圍有厚 1～2 mm 滑液,，超聲引導(dǎo)下可更準(zhǔn)確注射到二頭肌腱鞘內(nèi)。

1.3 盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體

盂唇是關(guān)節(jié)窩附近的三角形高回聲結(jié)構(gòu),，超聲對(duì)盂唇分類（正常,、退行性變或撕裂）與關(guān)節(jié)鏡的一致性可達(dá) 86%。超聲動(dòng)態(tài)檢查有助于發(fā)現(xiàn) Hill-Sachs 損傷,、關(guān)節(jié)窩邊緣骨折,、盂唇撕裂和關(guān)節(jié)囊-韌帶損傷。其中有報(bào)道稱,，超聲檢查準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)了22 例肩關(guān)節(jié)前部不穩(wěn)的患者中的20 例 Hill-Sachs 病變,。超聲對(duì)關(guān)節(jié)窩緣骨折和前唇撕裂的評(píng)估，要求手臂放置在 90°外展位,，做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),，探頭放置在腋下，正確診斷 95% 的盂唇撕裂,、10 例關(guān)節(jié)窩緣骨折及 9 例無關(guān)節(jié)窩緣骨折,。動(dòng)態(tài)超聲檢查盂唇運(yùn)動(dòng)可輔助盂唇撕裂的檢測(cè)。

2. 肘部超聲檢查

2.1 屈肌和伸肌肌腱

內(nèi)上髁炎 (高爾夫球肘) 和外上髁炎 (網(wǎng)球肘) 是常見的屈肌腱和伸肌腱損傷,。為避免各向異性,，超聲檢查時(shí)探頭應(yīng)平行于肌腱長(zhǎng)軸，垂直肌腱橫軸 (圖 1),。上髁炎可表現(xiàn)為肌腱內(nèi)的無回聲或低回聲區(qū),，或肌腱的局部增厚區(qū)，或血流信號(hào)增多區(qū),、或肌腱內(nèi)鈣化區(qū),。

圖 1 肘關(guān)節(jié)聲像圖顯示前臂伸肌總肌腱插入外上髁 (LEP)。RH：橈骨頭 

2.2 尺側(cè)副韌帶

尺側(cè)副韌帶 (UCL) 損傷最常見于棒球投手,。超聲可用于評(píng)估 UCL 的完整性,，并動(dòng)態(tài)評(píng)估撕裂的嚴(yán)重程度 (圖 2)。有報(bào)道稱,，經(jīng)超聲對(duì)棒球運(yùn)動(dòng)員賽季前后的肘關(guān)節(jié)檢查,，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)適應(yīng)性變化，包括 UCL 異質(zhì)性和增厚,、肱尺關(guān)節(jié)間隙松弛增大、尺神經(jīng)橫截面積增大等。

圖 2 肘關(guān)節(jié)聲像圖顯示尺側(cè)副韌帶插入尺骨冠狀突 (CP),。MEP：內(nèi)上髁

2.3 肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱

肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱斷裂罕見,。若肌腱撕裂或斷裂，由于腱膜不完整,，超聲檢查（圖 3）可作為 MRI 的替代診斷方法,，可量化評(píng)估肌腱的回縮程度，若回縮＞ 8 cm,，則提示腱膜斷裂,。肌腱撕裂的聲像圖特征包括增厚和回聲改變，縱切面上觀察到不規(guī)則的輪廓,。

圖 3 A 示超聲探頭縱向放置于前肘窩,；B 示縱向聲像圖顯示肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱 (DBT) 插入橈骨結(jié)節(jié) (圓圈)。矩形框顯示肌腱插入到肱二頭肌腱膜處更加表淺,。DBM：肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腹

3. 肩部治療時(shí)應(yīng)用

3.1 肩胛上神經(jīng)

肩胛上神經(jīng)病變是引起慢性肩部疼痛的一種罕見原因,，常被忽視。超聲引導(dǎo)下肩胛上切跡注射可用以治療和診斷,，若疼痛緩解,，可預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)鏡下肩胛上神經(jīng)減壓的反應(yīng)。有研究證實(shí),，對(duì)于慢性肩關(guān)節(jié)疼痛患者,，肩胛上神經(jīng)阻滯的效果優(yōu)于理療和注射安慰劑。超聲引導(dǎo)下注射比熒光透視引導(dǎo)下注射和通過識(shí)別表面標(biāo)記進(jìn)行注射更有效,，操作中可發(fā)現(xiàn)并避開肩胛上動(dòng)脈,。術(shù)前超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯可減少關(guān)節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)后疼痛，降低術(shù)后麻醉藥品消耗,。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)

肩鎖關(guān)節(jié)是孤立性疼痛或肩袖疾病所致疼痛的常見部位,。然而，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生,，成功定位率也只有 40%~60%,，而超聲引導(dǎo)下肩鎖關(guān)節(jié)注射的患者的定位成功率可達(dá) 96% (圖 4)。

圖 4 A 臨床照片顯示超聲探頭直接位于肩鎖關(guān)節(jié)上方,；B 聲像圖顯示肩鎖關(guān)節(jié),。注意表淺的低回聲關(guān)節(jié)囊。A：肩峰,；C：鎖骨 

3.3 肩袖

肩峰下滑囊炎經(jīng)常通過門診局部麻醉和皮質(zhì)類固醇注射治療,。超聲引導(dǎo)下肩峰下注射 0.5% 布比卡因 20 ml 與 50 mg 氫化可的松治療肩袖肌腱病可顯著減輕疼痛和改善功能 (圖 5)。

圖 5 肩部聲像圖顯示岡上肌腱內(nèi)的異?；芈?(圓環(huán)),。D：三角?。籋H：肱骨頭

由于富血小板血漿 (PRP) 中包含生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子,，可促進(jìn)愈合,，近來常用于肌腱病治療 。超聲引導(dǎo)下注射 PRP 灌洗是治療鈣化性肌腱炎的有效方法 (圖 6),。

圖 6 肩部的聲像圖顯示穿刺針 (與黃線平行) 進(jìn)入岡上肌腱 (SSP) 內(nèi)的鈣沉積處 (圓圈),，其周圍還可見另一處鈣沉積區(qū)（圓圈）。HH：肱骨頭,，LHB：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱

3.4 肩盂肱關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)注射最常用于骨關(guān)節(jié)炎,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和粘連性囊膜炎的非手術(shù)治療，超聲引導(dǎo)是一種有效的肩關(guān)節(jié)注射方法 (圖 7),，其注射的準(zhǔn)確率顯著高于徒手注射（92.5%：72.5%）,。

圖 7 A 臨床照片顯示超聲引導(dǎo)下注射時(shí)探頭放置于肩峰 (A) 和肩胛骨 (SS) 的后緣；B 顯示肩關(guān)節(jié)的聲像圖,。G：盂突,，HH：肱骨頭

4 肘部治療時(shí)應(yīng)用

4.1 伸肌總腱

肘部注射 PRP 對(duì)治療外側(cè)上髁炎有效，應(yīng)用超聲引導(dǎo)可提高注射的準(zhǔn)確性 (圖 8),。其他注射療法也被用來治療外側(cè)上髁炎,，如自體腱細(xì)胞注射和 TX1(Tenex Health) 技術(shù)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻熱毀損治療頑固性外側(cè)上髁炎也取得一定效果,。

圖 8 肘部聲像圖顯示用于外上髁 (LEP) 注射治療的穿刺針 (與黃線平行),。RH：橈骨頭

4.2 肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱

有報(bào)道稱，對(duì)難治性肱二頭肌遠(yuǎn)端肌腱炎患者進(jìn)行超聲引導(dǎo) PRP 注射,，所有患者的疼痛,、功能、靜息和活動(dòng)評(píng)分的情況獲得改善（原始文獻(xiàn)PMID：29621051）,。