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肺部 “小結(jié)節(jié)”有個高大上的學(xué)名叫SPN（Solitary Pulmonary Nodule孤立性肺結(jié)節(jié)),，它的定義可以簡單總結(jié)為4S（和修車無關(guān)） Single 單發(fā) Spherical 球形 Surrounded (by pulmonary tissue)被肺組織包繞 Scribed-circum邊界清晰 給你張圖感受一下  另一個需要強調(diào)的關(guān)鍵特性是大小 SPN定義是3公分以下，大于3公分的肺部陰影有個更霸氣的名字叫Mass (腫塊),，惡性概率超過85％,，會有一群外科醫(yī)生盯著要給你開刀，不屬于我們今天要討論的范疇,。 除了看大小,，顏值更重要 SPN按CT影像學(xué)特征可細分為實性結(jié)節(jié)， 部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)GGO（Ground Glass Opacity)三大類,，CT隨訪方案差異很大,。在進入主題前，需要些知識儲備,。請允許小編先結(jié)合些讓人心驚膽顫的病理學(xué)術(shù)語,， 試著給你解釋下CT報告上那些讓人云里霧里的描述。 現(xiàn)在需要點想象力,，首先請你想象一只葡萄串形狀的氣球,，那就是你的肺組織，正常情況下充滿氣體,，CT射線完美通過,，在影像上不留任何痕跡。 所謂原位癌是在肺泡內(nèi)表面有一層癌細胞,，如同氣球表面涂上一層油,，油層和氣球表面有著清晰的界限。油層增加了氣球壁對射線的CT射線的吸收,，CT影像上會出現(xiàn)淡淡的肺泡結(jié)構(gòu)影像,，如同浴室里用的磨玻璃，這就形成了大名鼎鼎的磨玻璃結(jié)節(jié),。 原位癌是個很奇妙的存在,，它在肺泡組織內(nèi)依靠組織液滲透獲得營養(yǎng)生長，但是又和肺組織有著涇渭分明的界限,，如同和人體簽署了澶淵之盟,，恪守諾言不侵犯邊界（肺上皮細胞附著其上的基底膜）。順便提一句,，鑒于原位癌這種平行宇宙式的存在,，血液檢測是很難診斷和監(jiān)測的,，在痰液中才有可能找到它的蛛絲馬跡。 和平有時會被打破,，某個癌細胞受到外部刺激,，獲得了新的基因突變，惡性程度增強,。為了爭奪更多的資源,，它所作的第一步就是突破基底膜，如同草原民族突破長城大舉入侵中原,。首先被突破的地方,，癌細胞由原來的一層變?yōu)槎鄬恿Ⅲw結(jié)構(gòu)，由原來的二維生存狀態(tài)轉(zhuǎn)化成三維,，對你來說將是噩夢的開始,，圖畫上的魔鬼成真了。此時的腫瘤由一層油變成了肉球,，肺泡內(nèi)的空氣成分減少,，實質(zhì)性成分增加，表現(xiàn)在CT影像上就是所謂的密度增加,。腫瘤的快速生長需要充足的營養(yǎng)供給,，正所謂大軍未動糧草先行，癌細胞會分泌相關(guān)生長因子構(gòu)建毛細血管網(wǎng)絡(luò),，表現(xiàn)在CT影像上就是所謂的可見血管長入,。 鑒于長城不可能一下子全被突破，總有個淪陷區(qū)和大后方并存的過渡階段,，CT影像表現(xiàn)為磨玻璃區(qū)域和白區(qū)（literally一片白）共存,，我們稱為部分實性結(jié)節(jié)。如果突破基底膜距離較小,，小于5毫米,，一切還在可控范圍，屬于微浸潤癌,，手術(shù)治療治愈率100％和原位癌相同,。 順著上面的栗子，你就很容易理解什么是實質(zhì)性結(jié)節(jié)了,，癌組織突破基底膜距離超過5毫米,，我軍防線全面潰敗,，加急戰(zhàn)報上就改稱為浸潤性癌了,。大好河山淪陷，美麗了葡萄變成油膩的肉丸,，CT射線完全吸收,，影像表現(xiàn)為具有經(jīng)典4S特征的白色恐怖存在,。 需要強調(diào)的是，為了描述方便,，我們把上面三種結(jié)節(jié)串起來描述,，實際臨床實踐很少看到這種經(jīng)典的完整的進展過程。根據(jù)癌細胞不同的惡性程度,，有些一出現(xiàn)就是“油面筋塞肉”,，有些患者和癌細胞的澶淵之盟可以維持終生。因此,，三種SPN的隨訪原則也是截然不同的,。   敲黑板進入正題，SPN應(yīng)該如何隨訪,， 到底多久復(fù)查一次CT? 再羅嗦一句,，CT本身可導(dǎo)致肺癌。資料顯現(xiàn),，如果按目前“磚家”推薦的“一年一次”胸部低劑量螺旋CT進行肺癌普查,，每發(fā)現(xiàn)的108個肺癌患者中，就有1位是由CT輻射導(dǎo)致的肺癌,。由此目前國際肺癌篩查指南上明確規(guī)定,，只有肺癌高危人群（年齡55－75歲，吸煙30包年,，戒煙15年以下）,，才建議一年一次低劑量螺旋CT檢測。 我們先說說實性結(jié)節(jié),，我猜你一定會說,，都“油面筋塞肉”了，還隨訪個鬼,，趕緊開刀去吧,。問題是油面筋里塞的一定是肉嗎？社會經(jīng)驗告訴我們,，大多數(shù)情況不是,。需要再次強調(diào)，大小很重要,。 2－3公分實性結(jié)節(jié),，惡性概率50％，確實沒必要隨訪,，馬上找你的外科醫(yī)院安排活檢,，明確診斷。 實性結(jié)節(jié)<> 需要精細隨訪的其實只是0.8到2公分這一段,，如果該患者屬于肺癌高危人群 ,，標準可適當(dāng)擴展為： 年齡>50 吸煙>=20包年 包含下列任一高危因素： 氡氣接觸史 砒霜,，鉻，石棉,，鎳,，鎘，鈹,，硅土,，柴油煙，煤煙職業(yè)接觸史 其他腫瘤病史,，特別是化療放療史 肺癌家族史 肺纖維化和慢性阻塞性肺病 建議PET－CT檢測,，如果結(jié)節(jié)標準攝取量SUV（standardized uptake value)比周圍正常肺組織高，即可考慮肺癌診斷,，而無需顧及絕對數(shù)值,。需要特別強調(diào)的是PET對小于8毫米的結(jié)節(jié)，沒有鑒別診斷意義,。 對于肺癌中危和低危人群,，小編建議的隨訪方案（月為單位）：1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 WHY？先聽小編給你介紹個高大上的概念,，腫瘤倍增時間,。 可能會有些顛覆你的認知，不論多大的腫瘤其實都是由一個癌細胞突變而來,，一個變兩個,，兩個變四個，按2＊N次冪分裂增長,，正所謂星星之火可以燎原,。倍增時間指的就是腫瘤細胞翻一倍所需要的時間。臨床實踐發(fā)現(xiàn),，浸潤性癌的倍增時間區(qū)間為30－400天,，平均倍增時間為半年。如果觀察兩年沒有變化,，良性概率高達99.9%,。 簡單總結(jié)，實性結(jié)節(jié)只有大小在0.8 －2公分段,，才需要2年內(nèi)多次重復(fù)CT復(fù)查,。 對于部分實性結(jié)節(jié)，很可能處于由原位癌向浸潤性癌過渡階段,，只要超過0.6公分,，即主張積極處理。之所以還要以0.6公分為界，主要是顧及到血管和細支氣管重疊影對診斷的影響,。鑒于還有炎癥可能，常規(guī)先靜脈抗炎治療兩周,，再復(fù)查CT,，如果增大或無改變，建議創(chuàng)傷性活檢明確診斷,，必要時胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù),。 需要重點討論的是GGO磨玻璃結(jié)節(jié)。 先說一個壞消息,，醫(yī)學(xué)界對GGO治療和隨訪原則尚無定論,，你跑了幾家大醫(yī)院，見了不同專家,，會得到多個不同建議,。你需要解決的問題本質(zhì)其實是“澶淵之盟”到底能維持多久？看看電視里天天吵成一團的政治家和宏觀經(jīng)濟學(xué)家,，你或許會理解醫(yī)生的難處,。簡單一句話：無法預(yù)測。 有一點是基本明確的,，雖然純GGO原位癌的概率高于80％,，還是有20％概率為感染等良性病變。所以公認的第一次復(fù)查時間是三個月,，記住除非有明確的感染癥狀,，不主張抗炎治療。三個月后如果GGO縮小或消失,，證明為良性病變,，警報解除；如果增大,，建議馬上手術(shù),；如果無改變，后續(xù)如何隨訪,，就眾說紛紜了,。 你或許會說，那不簡單,，建立大數(shù)據(jù)庫呀,。然后腦子里會閃過一串諸如阿發(fā)狗，機器學(xué)習(xí),，模型算法,，云計算等大詞。恭喜你，答對了,。雖然小編作為個苦逼的醫(yī)學(xué)生,，和你一樣對這些大詞一無所知，但是多年的臨床實踐提示小編,，醫(yī)學(xué)正逐步由基于模式的循證醫(yī)學(xué)時代,，步入基于算法的精準醫(yī)學(xué)時代。 那么為了預(yù)測GGO原位癌是否向浸潤性癌轉(zhuǎn)變,，我們需要收集哪些數(shù)據(jù),？ 溯本求源，癌癥的本質(zhì)是一種基因病,，導(dǎo)致基因突變的原因可粗略的分為先天因素和后天因素兩大類,。臨床上常見一些年輕的多發(fā)GGO患者，證明了先天易感基因的存在,。后天的因素中除了CT輻射外,，最重要的要數(shù)中國人民的老朋友PM2.5了。PM10顆粒會被上呼吸道的防護機制擋住,，PM0.5 直接入血,，禍害全身，只有PM2.5可以達到并停留在肺泡,，直接作用于原位癌細胞,，刺激誘發(fā)新的基因突變，增強侵襲性,，進展為浸潤性癌,。 因此，真正的肺癌大數(shù)據(jù)庫,，需要收集整合患者先天肺癌易感基因,，個體化PM2.5暴露量，痰液游離DNA監(jiān)測隨訪,，CT影像,，家族史，疾病史等多維度信息,， 通過AI機器學(xué)習(xí)精確定義肺癌高危人群,，實施個體化的肺癌預(yù)防和防護。 在未來的某一天,，也許你會忽然接收的一個短信：“親愛的用戶,，根據(jù)你近期的PM2.5暴露量以及痰液檢測指標，建議你就近進行低劑量螺旋CT檢測,，并將影像數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)庫,，以便你的專業(yè)醫(yī)生對比進展” |
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