根據(jù)國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,，我國每年新發(fā)肺癌病例78.7萬，每年因肺癌死亡的人數(shù)超過63萬,。平均每分鐘就有一個人因肺癌去世,，并且女性患肺癌的比例越來越高。
近幾年,，隨著診療技術(shù)的不斷發(fā)展,，體檢發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的人越來越多，特別是2020年以來,，受新冠肺炎疫情影響,，很多人接受了胸部CT的檢查來排除感染，結(jié)果意外發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié),，甚至部分患者的肺結(jié)節(jié)被診斷為肺癌,。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，60%的人都會查出肺部結(jié)節(jié),，而查出來的這些肺結(jié)節(jié)中,，95%的肺部結(jié)節(jié)都是良性病變，只有5%左右的肺結(jié)節(jié)會是肺癌,。但很多人仍然因此焦慮及擔心,，甚至嚴重影響了他們的工作和生活。那么肺結(jié)節(jié)到底是怎么形成的,？肺結(jié)節(jié)一定會發(fā)展為肺癌嗎,？該怎么治療肺結(jié)節(jié)？如果是癌,，能治好嗎……對此,，本期春雨醫(yī)生專家講座特別邀請到了上海市胸科醫(yī)院-胸外科-葉波副主任在線分享：讓人焦慮的肺結(jié)節(jié)怎么辦？
據(jù)葉波醫(yī)生介紹,，“肺結(jié)節(jié)” 指在胸片或CT掃描中發(fā)現(xiàn)的圓形或橢圓形,、不透明、測量直徑不超過3cm的由肺實質(zhì)包圍的肺內(nèi)病灶,。早期肺癌的影像學表現(xiàn)確實是肺部小結(jié)節(jié)病灶,，但肺部小結(jié)節(jié)不等于肺癌。因為肺內(nèi)多種疾病都會形成結(jié)節(jié),，其中很多是良性疾病如炎性假瘤,、錯構(gòu)瘤、結(jié)核球,、真菌感染,、硬化性肺細胞瘤、局灶性出血等,。最大直徑小于5mm的叫『肺微小結(jié)節(jié)』 最大直徑在5mm~10mm之間的叫『肺小結(jié)節(jié)』 最大直徑在10mm~30mm之間的叫『肺結(jié)節(jié)』 最大直徑大于30mm的叫『肺腫塊』 肺癌篩查是改善肺癌生存,，降低肺癌死亡率的首要手段。其中CT,，包括低劑量螺旋CT篩查（LDCT）是肺癌篩查的主要手段,，而在肺癌體檢篩查中可能會發(fā)現(xiàn)大量的肺結(jié)節(jié)。但需要明確的是,，肺結(jié)節(jié)≠癌,，CT篩查中96.4%的肺結(jié)節(jié)被證實為非惡性結(jié)節(jié)。早癌結(jié)節(jié)的原因不明確,，可能與遺傳,、環(huán)境污染、免疫,、煙霧等有一定關(guān)系,。其他引起肺結(jié)節(jié)的原因有：煙、霧等灰塵,； 肺部受到創(chuàng)傷和感染,；吸煙；長期從事通風條件差,、粉塵重等工作等。當體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的時候,，不必特別恐慌,，先找專科醫(yī)師就診,，醫(yī)生會通過肺結(jié)節(jié)的大小及類型做個初步判斷,。2020年NCCN指南：針對不同大小肺結(jié)節(jié)設(shè)立了管理路徑：＜6mm單發(fā)結(jié)節(jié)：根據(jù)情況隨訪 6-8mm之間的單發(fā)肺結(jié)節(jié)：定期隨訪為主 ＞8mm的肺結(jié)節(jié)：積極診斷及治療 臨床上肺結(jié)節(jié)良惡性的判斷是綜合判斷，除了結(jié)節(jié)的形態(tài)特征,，還會根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、吸煙史,、慢性肺部疾病史,、個人和家族腫瘤史，以及治療相關(guān)的CT上結(jié)節(jié)動態(tài)變化來判斷具體性質(zhì),。必要時,，還會結(jié)合PET-CT、增強CT掃描來幫助診斷,。所以,，處理原則不能一概而論。一般將肺結(jié)節(jié)按照密度分成三類：實性結(jié)節(jié)（solid nodule）部分實性結(jié)節(jié)（part-solid nodule）磨玻璃密度結(jié)節(jié)（groundglass nodule, GGO）其惡性概率： 部分實性結(jié)節(jié)＞磨玻璃密度結(jié)節(jié)＞實性結(jié)節(jié)
對于純磨玻璃密度結(jié)節(jié),，腫瘤體積倍增時間（VDT）約為769-880 天,，而對于混合型磨玻璃密度結(jié)節(jié)，腫瘤體積倍增時間為457天左右,。
（惡性程度 低 ————————————————————→ 高）以上屬于原來的“肺泡細胞癌”,，同一病灶的不同發(fā)展過程，前3種切除后5年生存率100%,。據(jù)葉波醫(yī)生介紹,，絕大多數(shù)磨玻璃影（GGO）為惡性，影像學與病理學高度吻合,，一定要做高分辨薄層CT掃描,，病理取材要全面。2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的肺癌組織分型建議,，根據(jù)組織學特點將肺腺癌進行分型（大部分的周圍型肺早癌為腺癌）,。
1999 年及2004 年WHO 分類認為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH） ≤5 mm是肺腺癌的浸潤前病變,。這是基于多項研究證實AAH 伴隨發(fā)生于5％～23％已切除肺腺癌的肺實質(zhì)周圍,。2015年分類的主要改變是明確原位癌（AIS）和AAH同為肺腺癌中的浸潤前病變。原位癌AIS：基底層完整,，細胞尚未突破基底膜,；是腫瘤的早期甚至是早早期階段，繼續(xù)發(fā)展,，會突破上皮基底層,，變成微浸潤性癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA），甚至變?yōu)榻櫺园╥nvasive adenocarcinoma cancer, IAC）,。
原位癌AIS,，微浸潤性癌MIA,，浸潤性癌IAC是疾病發(fā)展的不同階段。WHO2021新分類：肺原位腺癌被剔除出肺惡性腫瘤,。它與AAH,，共同被命名為：腺體前驅(qū)病變（也稱為腺體損害前病變。）1.生長極為緩慢,，大部分保持穩(wěn)定10年以上2.不突破基底膜,，意味著腫瘤局限于上皮層內(nèi)，沒有血管和淋巴管進入,，因此不會發(fā)生遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.切除后不會復發(fā),，不影響生存期?？色@得100％疾病相關(guān)存活率（強推薦,，中級質(zhì)量證據(jù)）5-30mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)
由于原位癌生長緩慢，不會轉(zhuǎn)移,，此階段對于身體沒有危險性,，因此可以不手術(shù)切除，一般根據(jù)結(jié)節(jié)大小,，建議6-12個月復查胸部CT隨訪,。隨訪過程中，如發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)變大,，或密度增加等,，提示有生長性，則再手術(shù)也來得及,。如患者心理壓力比較大,，或者結(jié)節(jié)＞8mm，有較多高危特征,，也可直接胸腔鏡手術(shù)切除,。需要注意的是，原位癌AIS切除后即治愈,，不會復發(fā),，不需要術(shù)后輔助治療。微浸潤性腺癌（MIA）（磨玻璃+實變）：MIA 是一類單發(fā)?。ā? cm）腺癌,，主要以伏壁樣方式生長， 且病灶中任一浸潤病變的最大直徑≤5 mm,。MIA 通常為非黏液性,，極少數(shù)為黏液。根據(jù)定義,，MIA 為單發(fā)且孤立,。當肺內(nèi)其他瘤灶被認為是同時多原發(fā)而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時，MIA 的診斷標準也可適用于多原發(fā)腫瘤,。非黏液性和／ 或黏液性MIA：對于以伏壁樣生長為主,， 浸潤成分≤0．5 cm的單發(fā)小（≤3 cm）腺癌,，我們推薦新的概念“微浸潤腺癌”以描述若病灶接受完全切除,，則患者疾病相關(guān)存活率接近100％的這類腺癌。生長較為緩慢浸潤程度低,，一般不會發(fā)生遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除后一般不會復發(fā),，不影響生存期可有毛刺、空泡,，血管通過,，胸膜牽拉，分葉等高危特征
MIA生長緩慢,，不會轉(zhuǎn)移,，手術(shù)切除后一般不會復發(fā)轉(zhuǎn)移，5年生存率趨于100%,，術(shù)后無需輔助治療,，建議積極處理。若MIA繼續(xù)往前發(fā)展,，浸潤成分增多,，成為浸潤性癌，甚至出現(xiàn)胸膜侵犯等情況,，則預后變差,，可能需要擴大手術(shù)范圍。甚至有些情況下,，還需要術(shù)后輔助治療,。因此，這類特征的結(jié)節(jié)建議擇期胸腔鏡下手術(shù)切除更妥,。浸潤性腺癌：浸潤性癌（invasive adenocarcinoma cancer, IAC）,，是指癌組織突破基底膜，而向間質(zhì)發(fā)生浸潤,，還可以出現(xiàn)遠處組織器官的轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況,，其惡性程度比微浸潤性癌要高，浸潤深度更深,。有發(fā)生遠處和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力早期發(fā)現(xiàn),，手術(shù)切除后預后較好。晚期預后差需要通過CT篩查早發(fā)現(xiàn),、早治療
浸潤性肺癌早期發(fā)現(xiàn),，經(jīng)外科手術(shù)切除效果較好。早期切除后,，5年生存率在80%以上,，大部分不需要術(shù)后輔助治療。有些分期較晚的情況,，通過術(shù)前放化療,、靶向藥物、免疫治療等方式綜合性的治療,，還能再次獲得手術(shù)機會,。2cm以下，實性比小于0.25的毛玻璃結(jié)節(jié),，不管是浸潤前還是浸潤性癌,，可以行胸腔鏡下亞肺葉切除。 浸潤性癌,，＞2cm,，實性成分為主，一般需要行根治術(shù)（肺葉切除加淋巴結(jié)清掃） 每個人有5個肺葉,，早期發(fā)現(xiàn)的肺癌,，術(shù)后一般不會影響肺功能。 避免接觸油煙粉塵 戒煙戒酒 適當運動,，增強抵抗力 保暖,，避免反復肺部感染 飲食無特殊禁忌（包括肺癌術(shù)后） 最重要的是：胸部CT篩查 總之，大部分體檢發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)與肺癌無關(guān),，結(jié)節(jié)的良惡性判斷是根據(jù)大小,、密度、形態(tài),、生長規(guī)律,、個人病史等綜合評估而定，結(jié)節(jié)的處理原則也是根據(jù)具體情況而定,，不能一概而論,。早期肺癌可以被CT篩查發(fā)現(xiàn)，影像學特征可以判斷浸潤前病變和浸潤性病變,，指導治療和手術(shù)方式,。版權(quán)聲明：本文為原創(chuàng)稿件,，版權(quán)歸屬春雨醫(yī)生所有，未經(jīng)授權(quán)禁止轉(zhuǎn)載,，授權(quán)與合作事宜請聯(lián)系[email protected] |
