整理丨gentle_li

講者丨王生成 儋州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科

來源丨醫(yī)生站

 一,、血氣分析是什么？有什么意義,？

血氣分析是指對溶解于血液中的氣體成分（O_{2 ,、}CO₂等）的分壓和含量進(jìn)行測定，通過時測定酸堿平衡的有關(guān)指標(biāo)，通過分析從而了解的通氣功能,，呼吸衰竭與嚴(yán)重程度,，以及各類型的酸堿失衡狀態(tài)。在危重癥中尤為重要,，對診療方案的制定有著非常重要的指導(dǎo)意義,。

簡單的說，血氣分析主要是了解有無及怎樣的低氧血癥,、呼吸衰竭及酸堿失衡的情況,。

解析血氣分析之前，首先要了解一下血氣分析中各項指標(biāo)的含義

血氣分析常用指標(biāo)包括以下三方面內(nèi)容：

·血氣成分——PaO₂ ,、PaCO₂,、SaO_2、P(A-a)O₂

·酸堿成份——pH,、HCO₃^-,、BE、Lac

·電解質(zhì)成份——K⁺,、Na⁺ ,、Cl^-

接下來將一一解析

1、動脈血pH

· 定義：是動脈血中 H⁺濃度的負(fù)對數(shù)值,。

· 正常值：7.40（7.35～7.45）

· 異常：>7.45為失代償堿中毒（呼堿或代堿）

             <>

pH正?？捎腥N情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡,、混合性酸堿失衡,。臨床上不能單用PH值來區(qū)別呼吸性與代謝性酸堿失衡，尚需結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行判斷,。

注意：PH降低到7.2以下或PH增加到7.6以上時有生命危險,。

2、PaO₂（動脈血氧分壓）

· 定義：指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力,。

· 正常值：95~100mmHg（12.6~13.3KPa）,。

健康成人正常氧分壓水平隨著年齡增大而降低，可根據(jù)年齡預(yù)計公式PaO₂ =100mmHg-（年齡×0.33）±5mmHg來計算患者本人的預(yù)計水平,。

舉例：80歲正常人的PaO₂ =100mmHg-（80×0.33）±5mmHg=100-26.4±5mmHg=73.6±5mmHg,，即68.6~78.6mmHg。

氧分壓水平的地域差異性也較大,，不同地區(qū)正常值范圍不同,，目前國內(nèi)大部分地區(qū)常用正常值范圍80~100mmHg，高原地區(qū)較低,，一般為60~80mmHg,。

· 意義：反映肺通氣“攝氧”和換氣功能,。主要判斷斷有無缺氧及缺氧的程度及有無呼吸衰竭的指標(biāo)。

低氧血癥通常指的是：PaO₂<>

60～80mmHg為輕度,；40～60mmHg為中度,。

呼吸衰竭：PaO₂＜60mmHg

<><20>

3、動脈血氧飽和度（SaO₂）

· 定義：是指動脈血氧與血紅蛋白(Hb)結(jié)合程度的百分?jǐn)?shù),，主要取決于PaO₂。

· 正常值：95℅～98℅

· 意義：可間接反映組織缺氧的程度,，評價組織攝氧能力,，但反應(yīng)缺氧不比PaO₂敏感，而且有掩蓋缺氧的潛在危險,，這主要是取決于氧合血紅蛋白解離曲線的特性,。

圖示：氧離曲線

4、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）

· 定義：是指物理溶解在動脈血中的CO₂所產(chǎn)生的壓力,。

· 正常值：35～45mmHg（40mmHg,、海平面）

· 意義：反映機體酸堿調(diào)節(jié)的呼吸因素，肺通氣功能的唯一實用指標(biāo),。

1)結(jié)合PaO₂判斷呼吸衰竭的類型和程度：

PaO₂＜60 mmHg,，PaCO₂正常或略降低：Ⅰ型呼吸衰竭

PaO₂＜60 mmHg,，PaCO₂＞50 mmHg：Ⅱ型呼吸衰竭

2)判斷有否有呼吸性酸堿平衡失調(diào)

PaCO₂＞6.67 KPa（50 mmHg)：呼吸性酸中毒

PaCO₂＜4.67 KPa（35 mmHg)：呼吸性堿中毒

3)判斷有否有代謝性酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：PaCO₂↓,，可減至10 mmHg

代謝性堿中毒：PaCO₂↑，可升至55mmHg

4)判斷肺泡通氣狀態(tài)

PaCO₂↑肺泡通氣不足

PaCO₂↓肺泡通氣過度

5,、碳酸氫根（HCO₃^-）

· 定義：是血漿中測定的HCO₃^-量,，包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫很（SB）和實際碳酸氫根（AB）

SB是指隔絕空氣的血標(biāo)本在38℃，二氧化碳分壓40mmHg,，氧飽和度100%的情況下所測得的血漿碳酸氫根含量,。

AB是人體血漿中碳酸氫根的實際含量。

· 參考值：AB=SB=22-27mmol/L,，平均24mmol/L,。

· 臨床意義：判斷代謝性酸堿失衡。

6,、堿剩余

· 意義：反映總的緩沖堿的變化,，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響,。

BE(B):動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余

BE(ecf):動脈血實際堿剩余（臨床指標(biāo)）

· 正常值：-3~+3mmol/L,。（診斷書：0±2.3mmol/L）

7、血清電解質(zhì)及其他指標(biāo)

· K⁺ 正常值：3.5～5.5mmol/L

· Na⁺ 正常值：135～145mmol/L

· Ca²⁺ 正常值：1.0mmol/L

· Cl^- 正常值：95～105mmol/L

· Lac 正常值：<2mmol>

· Hb 正常值：同血常規(guī)中Hb

8,、陰離子間隙（AG）

· 定義：是細(xì)胞外液(血漿中)未測定的陰離子和未測定的陽離子的濃度差

· 公式：AG=Na⁺ —(Cl^- +HCO₃^-)正常值：AG 12±4mmol/L,即8～16mmol/L,。

異常：AG>16mmol/L為高AG代酸

根據(jù)AG是否升高,，將代酸分為高AG酸（正常血氯型代酸）和正常AG性代酸（高血氯型代酸），高AG代酸時,，AG升高數(shù)=HCO₃^- 下降數(shù)

 二,、血氣分析解讀技巧 

有時我們采集動脈血的過程也并不是都十分的順利，難免會誤采集到靜脈血,，我們就要知道靜脈血氣與動脈血氣的差別

當(dāng)循環(huán)功能差時,，動脈和中心靜脈之間的△pH、△PCO₂,、△HCO₃^- 的差值會增大,，提示預(yù)后不好。

靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡,，不能用于判斷呼吸功能,。

接下來進(jìn)入重頭戲：

 血氣分析解析方法可分三步法和六步法 

┃血氣分析三步法：

（一）是哪三步？

1.是否存在酸中毒或堿中毒

2.是呼吸性還是代謝性

3.如果是呼吸性酸/堿中毒,，判斷是單純呼吸因素,還是存在代謝成分

（二）我們來詳細(xì)解釋如何三步法分析血氣

1.是否存在酸中毒或堿中毒,，看pH值

如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒

2.是呼吸性還是代謝性,，看pH值和PaCO₂改變的方向

同向改變?yōu)榇x性,，異向改變?yōu)楹粑?/span>

3.如果是呼吸性酸/堿中毒，判斷是單純呼吸因素,，還是存在代謝成分

如果是呼吸性的,，再看pH值和PaCO₂改變的比例

單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg,，則pH值反方向改變0.08（±0.02）

實際pH值低于理論pH值,，說明同時存在有代謝性酸中毒

（三）結(jié)合實際案例

1  病人的pH為7.58，PaCO₂為20mmHg,，PaO₂為110mmHg

第一步：看pH值如果pH＜7.35為酸中毒,，＞7.45為堿中毒

pH值大于7.45，提示為堿中毒

第二步：看pH值和PaCO₂改變的方向,，同向改變?yōu)榇x性,，異向改變?yōu)楹粑援愊蚝粑?/span>

PCO₂和pH值異向改變，表明為呼吸性

第三步：如果是呼吸性的,，再看pH值和PaCO₂改變的比例,，PCO₂每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）

該患者PCO₂降低了20mmHg,，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即7.56±0.02,，與實際pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒,。

2  病人的pH為7.50,，PaCO₂為20mmHg,，PaO₂為75mmHg

第一步：看pH值如果pH＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒

pH值大于7.45,，提示為堿中毒

第二步：看pH值和PaCO₂改變的方向,，同向改變?yōu)榇x性，異向改變?yōu)楹粑援愊蛭?/span>

該患者PCO₂和pH值異向改變,，表明為呼吸性

第三步：如果是呼吸性的,，再看pH值和PaCO₂改變的比例，PCO₂每改變10mmHg,，則pH值反方向改變0.08（±0.02）

PCO₂降低20mmHg,，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實際pH值低于此值,，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸,，所以該患者可能為原發(fā)呼堿合并代酸,。

┃三步法僅僅是簡易的血氣分析解析程序，如遇復(fù)雜性患者有二重,、三重酸堿平衡紊亂時那就要用到下面見講到的六步法,。

（一）血氣分析六步法：

①評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

②是否存在酸血癥或堿血癥

③是否存在呼吸或代謝紊亂（結(jié)合病史）：PH、PCO₂

④針對原發(fā)異常了解代償情況（代償公式和極限值法）

⑤計算陰離子間隙,，了解有無高AG代酸

⑥如果AG升高,，計算潛在HCO₃^-，判斷有無其他代酸或代堿（如果AG不升高,，無需算第六步）

（二）評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

根據(jù)Henderson-asselbalch公式 pH=PK+log(HCO₃^-/H₂CO₃)

簡化用Henderson公式判斷

[H⁺]=24×PCO₂/HCO₃^-（重點記住這個公式）

· [H⁺]的單位為nmol/L

· [H⁺]和pH換算法

（三）結(jié)合實際案例

1  男性,，76歲，糖尿病腎病患者,，咳嗽,、咳痰、發(fā)熱一周,，尿少3天入院,。查血氣及電解質(zhì)：

pH 7.14，PaCO₂ 32mmHg,，PO₂ 62mmHg,，HCO₃^- 8mmol/L、K⁺ 6.1 mmol/L,、Na⁺  130 mmol/L ,、Cl^- 101 mmol/L

第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×32/8=96

pH 7.14

pH和[H⁺]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果有誤,，需要復(fù)查血氣分析,。

2  82歲,，男性，COPD患者,，氣促1天入院,。查血氣分析及電解質(zhì)：

pH7.28，PaCO₂75 mmHg,，HCO₃^- 34 mmol/L

Na⁺139mmol/L,，K⁺4.5mmol/L，Cl^- 96mmol/L

第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×75/34=53

pH 7.28

pH和 [H⁺] 數(shù)值一致,該血氣結(jié)果正確

第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.28,，<>

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.28,，PaCO₂ 75mmHg

患者為慢阻肺患者，考慮為原發(fā)呼吸性酸中毒

第四步：針對原發(fā)異常了解代償情況

因為患者基礎(chǔ)疾病為慢阻肺,，所以代入慢性呼酸公式,。

[HCO₃^-]=24+3.5×[(PaCO₂-40)/10]±5.58=24+3.5×[(75-40)/10]±5.58=30.67～41.83,實測HCO₃^-  34 mmol/L，在代償范圍內(nèi),。

第五步：計算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=139—（96+34）=9,，AG無升高

因為血氣結(jié)果不存在高AG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷

結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病導(dǎo)致的呼吸性酸中毒,。

3  25歲,，女，有哮喘病史,，現(xiàn)哮喘發(fā)作入院,，查血氣及電解質(zhì)

pH7.45，PaCO₂ 28mmHg,，HCO₃^- 19mmol/L,，K⁺3.6mmol/L ，Na⁺139mmol/L ,，Cl^-106mmol/L

第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×28/19.2=35

pH 7.45

pH和[H⁺] 數(shù)值一致,，該血氣結(jié)果正確

第二步：根據(jù)PH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.45，正常,，但PaCO_2 ,、HCO₃^-  均有異常，所以有代償性的酸堿失衡

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.45,，PaCO₂ 28mmHg

結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒

第四步：針對原發(fā)異常了解代償情況

哮喘患者,，代入急性呼堿公式

[HCO₃^-]=24-2×[(40-PaCO₂)/10]±2.5=24-2×[(40-28)/10]±2.5=19.1～24.1

實測19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸,、堿中毒

第五步：計算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=139-(106+19.2)=13.8,無AG升高

由于該血氣結(jié)果不存在高AG代酸,，則無需進(jìn)行第六步判斷

結(jié)論：哮喘發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）

4  21歲，男性,，1型糖尿病患者,，近一周來有咳嗽,、咳痰、發(fā)熱,，自行停用

胰島素3天,，現(xiàn)氣促，呼吸頻率40次/分,，入院查血氣及電解質(zhì)

pH 7.52,、PaCO₂13 mmHg、HCO₃^- 11 mmol/L,、K⁺ 3.5mmol/L ,、Na⁺  140mmol/L 、Cl^-  105mmol/L,、酮體3+

第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×13/11=28.4

pH 7.52

pH和[H⁺] 數(shù)值一致,，該血氣結(jié)果正確

第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.52，＞7.45患者為堿血癥

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.52,，PaCO₂ 13mmHg呼吸性堿中毒

第四步：針對原發(fā)異常了解代償情況

發(fā)病1周,，所以代入急性呼堿公式。

[HCO₃^-]=24-2×[(40-PaCO₂)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10]±2.5=16.1～21.1

實測HCO₃^- 11 mmol/L,，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒,。

第五步：存在代謝性酸中毒,，計算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=140-（105+11）=24

AG＞12±4，為高AG代酸

第六步：陰離子間隙升高,，計算潛在HCO₃^-

潛在HCO₃^- =實測HCO₃^-+△AG=11+（24-12）=23,，正常，所以沒有其它的代酸或代堿存在

結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高AG代謝性酸中毒

5  32歲,，男性,，慢性飲酒病史，惡心,、嘔吐,、腹痛3天就診，查血氣及電解質(zhì)

pH 7.25,、PaCO₂ 10 mmHg,、HCO₃^- 4 mmol/L、K⁺ 3.9mmol/L,、Na⁺132mmol/L ,、Cl^- 82mmol/L

第一步：評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性

[H⁺]=24×(PaCO₂)/[HCO₃^-]=24×10/4=60

pH 7.25

pH和[H⁺] 數(shù)值一致，該血氣結(jié)果正確

第二步：根據(jù)pH值判定是否存在堿血癥或酸血癥

pH 7.25,，<>

第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂

pH 7.25,，PaCO₂ 10mmHg原發(fā)代謝性酸中毒

第四步：針對原發(fā)異常了解代償情況

PaCO₂=(1.5×[HCO₃^-])+8±2=(1.5×4)+8±2=12～16

PaCO₂＜12,，提示患者在代償之外，本身還存在有呼堿

第五步：存在代謝性酸中毒,，計算AG

AG=[Na⁺]-([Cl^-]+[HCO₃^-])=132-(82+4）=46

AG＞12±4,，為高AG代酸

第六步：AG升高，計算潛在HCO₃^- 

潛在HCO₃^- =實測HCO₃^- +△AG=4+(46-12）=38,，升高,，所以還有代堿存在

結(jié)論：高AG代酸+呼堿+代堿

 結(jié)束語 

血氣分析并不難，只要我們掌握以上“三步法,、六步法”分步走來對每一張血氣分析結(jié)果進(jìn)行分析,，我們就能快速的解讀血氣分析的內(nèi)容，然而單憑一張血氣分析的結(jié)果并不能確切的為患者解決問題,，我們還需要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)找到患者的原發(fā)病從而進(jìn)行針對性的治療才是根本所在,。

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