|
不想錯過每日推送？  電生理的世界，還真的是千奇百怪,，風(fēng)平浪靜的心電圖背后往往暗藏殺機…… 審稿 | 李學(xué)斌 作者 | 何金山 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 ★ 病例回顧 病例挑戰(zhàn) 73歲老年女性,，既往陳舊性下壁心肌梗死病史，本次因間斷黑曚伴乏力就診,，否認(rèn)胸痛,，無心悸、意識喪失,，入院心電圖如圖1,。 圖1：患者入院心電圖，為方便分析,，依次標(biāo)記了QRS波為1,、2、3,、4,、5、6,，并測量了相應(yīng)的RR間期 ■ 問題1：該患者房室傳導(dǎo)阻滯的程度,？ ■ 問題2：同為左束支傳導(dǎo)阻滯，為什么會出現(xiàn)不同寬度和形態(tài)的QRS波,？ ■ 問題3：該患者房室傳導(dǎo)阻滯的部位,？ ■ 問題4：進一步需要完善什么檢查？進一步的治療措施,？ ★ 病例解析 曾經(jīng)歷次考試,，讓我惱火的不是問題太難不會做，而是看起來很熟悉的題目做不對,，當(dāng)我們熟悉的人或者事物突然變得陌生,，往往會給我們帶來更大的恐懼和震驚。所以對于這種具有成為陌生人潛質(zhì)的熟人,，我們就要熟悉再熟悉,，讓其成為真正的熟人——比如房室傳導(dǎo)阻滯。 問題1：房室傳導(dǎo)阻滯的程度如何,？ 首先來看圖1,，數(shù)一數(shù)P波和QRS波的數(shù)目,。顯然,，P波多于QRS波，確定為房室傳導(dǎo)阻滯無疑,，再來看房室傳導(dǎo)阻滯的程度,。
那么是三度房室傳導(dǎo)阻滯嗎,？ 我們知道，三度房室傳導(dǎo)阻滯,，即完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。此時，所有的P波均不能下傳至心室,，因而心房和心室無關(guān),；房室分離，PP間期固定,，RR間期固定,。
這異常的第5跳，可以是竇律下傳,，可以是室早,，但結(jié)合其前存在P波，PR間期在160-180ms,，更加傾向于其為竇律下傳伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,。整個心電圖內(nèi)只有一個P波下傳了心室，可以說非常接近三度房室傳導(dǎo)阻滯了,，個人覺得定一個高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該沒有問題,。 問題2：為什么會出現(xiàn)不同寬度和形態(tài)的QRS波？ 圖1中的QRS波共有3種形態(tài),，1,、2、4,、6相對QRS波相對窄,，5最寬,，3介于兩者之間，3種QRS波均為左束支或類左束支傳導(dǎo)阻滯圖形,。
融合波的存在,，也證實了,，該患者還能有自身竇律下傳至心室，為高度房室傳導(dǎo)阻滯,，而非完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。 問題3：房室傳導(dǎo)阻滯的部位在哪？ 著眼于第5跳,，其PR間期為160 ms,，自身下傳的QRS波呈現(xiàn)左束支阻滯的形態(tài)，均提示阻滯部位在希氏束以下,。 我們知道正常的房室傳導(dǎo)時間由兩部分組成,，心房至希氏束的時間（AH間期）以及希氏束至心室的時間（HV間期），AH間期主要由房室結(jié)傳導(dǎo)時間組成,，HV間期主要由希氏束和束支傳導(dǎo)時間組成,，AH間期的正常范圍為50-120 ms，HV間期為35-55 ms,。 可見,，相比于希氏束和束支，房室結(jié)的傳導(dǎo)時間具有更大的彈性變化范圍,，發(fā)生異常之后,，房室結(jié)的傳導(dǎo)時間可延長很多，達(dá)300,、400甚至500 ms,，而希氏束及束支的傳導(dǎo)時間，最長也就100 ms多一些,。
既然認(rèn)定了阻滯點在希氏束以下,，那么該逸搏心律考慮為室性逸搏心律，室性逸搏心律vs 自身下傳伴左束支傳導(dǎo)阻滯,，為什么反而自身下傳的QRS波更寬呢,？ 左束支阻滯時，心房激動只能先沿右束支下傳心室,，左室激動延遲,，整個心室有先右后左的順序，因而使得整個QRS波變寬（圖2）,。 圖2：藍(lán)色星號代表完全性左束支激動方向,，紅色星號代表室性逸搏激動方向，室性逸搏更加靠近間隔,，左右室激動同步性更好,，因而QRS波群更窄。 而對于室性逸搏心律,，我們注意到：
綜合起來，該逸搏點位于右室側(cè)靠近前間隔的位置,，相比左束支傳導(dǎo)阻滯,，其左右室激動更加同步，因而QRS波更窄,。 問題4：進一步需要完善什么檢查,？進一步的治療措施？ 進一步的檢查中,，最重要的有三個：
在進一步的檢查中,，已經(jīng)透漏了相應(yīng)的治療措施，希氏束以下的高度房室傳導(dǎo)阻滯,，需要植入起搏器,，但僅僅普通的雙腔起搏器就可以嗎？
從診斷到治療,，從體表到心內(nèi),，我們期待徹底消除對房室傳導(dǎo)組織的陌生感，讓每一個房室傳導(dǎo)阻滯,，都成為熟人,！ 參考文獻： [1] The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler. [2] 臨床心電圖學(xué)第5版，黃宛,。 [3] 周氏心電圖學(xué)第6版,，郭繼鴻主譯。 |
|
|
