1. 甲狀腺功能減低癥 ^[1]

可分為先天性和獲得性甲狀腺功能減低,。

• 先天性：散發(fā)性,，地方性 2 種 ^[2],；

• 獲得性 ^[1]：環(huán)境導(dǎo)致的甲狀腺功能減低；自身免疫性甲狀腺炎,；甲狀腺切除,；浸潤性疾病,；sick euthyroid 綜合征,；異位甲狀腺誤切等。

新生兒主要是先天性甲狀腺功能減低,；學(xué)齡期及青春期兒童常見自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）,。

2. 臨床表現(xiàn)有哪些？

（1）先天性甲狀腺功能減低癥（congenital hypothyroidism,，CH）

① 新生兒期及小嬰兒期的表現(xiàn)有：

• 常為過期產(chǎn)＞40 周（1 分）,，出生體重高于普通新生兒＞3.5 kg（1 分），后囟未閉（1 分）,；

• 喂養(yǎng)困難,，哭聲低，聲音嘶??；

• 胎便排出延遲，腹脹,，便秘（2 分）,，臍疝（2 分）；

• 面容臃腫（2 分），舌厚大（1 分）,，體溫低,、皮膚蒼白（1 分），粗糙（1 分）,，末梢循環(huán)差,，四肢張力低（1 分）；

• 生理性黃疸期延長,，超過正常 3 天（1 分）,，女孩（1 分）。

評分超過 5 分提示先天性甲狀腺功能減低癥 ^[1],。

② 未及時篩查可表現(xiàn)為

• 特殊面容：頭大,，頸短，皮膚粗糙,、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏,、無光澤,，面部粘液水腫，眼瞼浮腫,，眼距寬,，鼻梁低平，唇厚,，舌大而寬厚,、常伸出口外，手足寬厚,，指趾粗短,；

• 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：智力發(fā)育低下，表情呆板,、淡漠,，神經(jīng)反射遲鈍；運動發(fā)育障礙,，動作發(fā)育如翻身,、坐、立,、走等均較延遲,，重者粘液水腫，昏迷,；

• 生長發(fā)育停滯：患兒身材矮小,，軀干長而四肢短小，上部量 / 下部量＞1.5,，骨齡落后,；

• 生理功能低下：精神差,，較安靜,，活動少,，對周圍事物反應(yīng)少,。嗜睡，納差,，聲音低啞,。體溫低而怕冷，脈搏,、呼吸緩慢,，心音低鈍,，肌張力低。腸蠕動慢,，腹脹,，便秘。造血功能低下,，常有貧血,。

（2）獲得性甲狀腺功能減低

患兒常不出現(xiàn)明顯的智力障礙,、記憶力與理解力下降等表現(xiàn),，多伴有生理功能低下表現(xiàn) [3],。局部可有甲狀腺腫大，以及相應(yīng)的壓迫癥狀,。

3. 如何診斷,？

對于經(jīng)篩查懷疑 CH 的患兒應(yīng)再次進行 FT4,TSH 的檢查。

• 血 TSH 升高,、FT4 降低者,，診斷為先天性甲減,；

• TSH 升高,、FT4 正常者，可診斷為高 TSH 血癥,；

• TSH 正常或降低,，F(xiàn)T4 降低者,，診斷為繼發(fā)性或者中樞性甲減 ^[4]。

4. 先天性甲低癥篩查的時機是,？

足月新生兒出生 72 h 后,7d 之內(nèi), 充分哺乳, 足跟采血, 滴于專用濾紙片上測定干血濾紙片 TSH 值 ^[5]。

新生兒階段的 TSH 值逐日變化,，在出生后 30 分鐘達到高峰,，后逐漸下降至第 5～6 天達到平衡；T4 在出生后 24-48 小時達到高峰,，約數(shù)周后達到正常,。

未成熟兒如果伴有甲狀腺發(fā)育不良,，仍然可以有 TSH 明顯升高 ^[1]。對于低或極低出生體重兒由于下丘腦 - 垂體 - 甲狀腺軸反饋建立延遲,，可能出現(xiàn) TSH 延遲升高，為防止假陰性,，可在生后 2～4 周或體重超過 2500 g 時采血復(fù)查測定 FT4,TSH^[6],。

5. 如何治療,？

如果新生兒毛細血管血 TSH＞40 mU/L，同時采靜脈血復(fù)查甲狀腺功能,，可不必等靜脈血結(jié)果即可盡快起始治療,；

如果新生兒毛細血管血 TSH＜40 mU/L，同時采靜脈血復(fù)查甲狀腺功能：

• 若靜脈 FT4 水平低于該年齡正常水平,，則應(yīng)立即啟動治療方案,；

• 如果靜脈 TSH＞20 mU/L,，即使 FT4 正常，也應(yīng)啟動治療,；

• 如果靜脈 TSH 水平在 6～20 mU/L,，對于出生超過 21d 的嬰兒，其 FT4 在該年齡正常范圍中，建議：完善檢查,，包括影像學(xué)檢查，盡量明確診斷,；與患兒家屬溝通并征得同意后,，立即啟動補充甲狀腺素和復(fù)查甲狀腺功能，若拒絕治療,，需 2 周后復(fù)查甲狀腺功能 ^[4],；

• 國內(nèi)指南 ^[6] 建議對于靜脈血 TSH 高于 10 mU/L 者,，T4 正常，如果復(fù)查后仍繼續(xù)增高則應(yīng)開始 L- 甲狀腺素鈉治療,，當(dāng)然初始劑量可以酌情減量,，4 周后根據(jù) TSH 水平進行調(diào)整。而對于 TSH 始終維持在 6～10 mU/L 的患兒是否給予治療尚存在爭議,。美國兒科學(xué)會 ^[7] 認為出生 2～20 周的小兒, 其 TSH 的正常值范圍是 1.7～9.1 mU/L, 因此多數(shù)專家不主張積極替代治療，但需要臨床密切隨訪,。

（1）治療目標(biāo)

盡早使 FT4,、TSH 恢復(fù)正常，F(xiàn)T4 最好在治療 2 周內(nèi),，TSH 在治療后 4 周內(nèi)達到正常 ^[6],。通常情況 TSH 水平在 T4 達到正常數(shù)周后才會達到正常 ^[8],。

最終目標(biāo)血 FT4 應(yīng)維持在平均值至正常上限范圍之內(nèi)，TSH 應(yīng)維持在正常范圍內(nèi),，目的是使機體儲備 T4 可轉(zhuǎn)換成 T3,。

目前認為嬰兒初始治療劑量 8 ug/kg.d, 在半月后 FT4,FT3 均可升至正常，90% 的嬰兒 TSH 在 2 月后恢復(fù)正常 ^[1],。對于新生兒診斷 CH 者，初始劑量為 50 ug/d, 口服效果更佳（fT4 在 3 天內(nèi)恢復(fù)正常,，TSH 在 2 周內(nèi)恢復(fù)正常）^[8],。

注意：對于伴有嚴(yán)重先天性心臟病患兒，初始治療劑量應(yīng)減少,。

表 1 不同年齡段的 L- 甲狀腺素鈉劑量參考如下指標(biāo) ^[3]

（2）如何用藥,？

國內(nèi)外指南均建議一旦診斷 CH,，左旋甲狀腺素 (L-T4) 為首選治療 ^[4,6,7,9]。L-T4 的平均半衰期為 7 天,，在甲狀腺功能減低的患者其半衰期有所延長至 9～10 天,。

具體用法是：

• 每日一次口服,，服藥時間不限,，但應(yīng)每日固定時間服藥 ^[4]；

• 對于小嬰兒,，LT4 片劑應(yīng)壓碎后在勺內(nèi)加入少許水或奶服用,，不宜奶瓶內(nèi)喂藥,，避免與豆奶、鐵劑,、鈣劑,、消膽胺、纖維素和硫糖鋁等可能減少甲狀腺素吸收的食物或藥物同時服用 ^[6],；

• 高劑量的甲狀腺激素替代治療可引起 TSH 水平受抑制,，所以出生后幾周應(yīng)注意維生素 D 的攝入,；

• 如果甲狀腺素漏服，應(yīng)該在發(fā)現(xiàn)時立即補服,，如果已經(jīng)是第二天,，則應(yīng)該服用 2 倍劑量 ^[8]。

（3）如何隨訪,？

• 在初始治療后的 1～2 周予第一次隨訪檢查，而后每 2 周評估檢查,，直到 TSH 維持在正常范圍。然后每 1～3 個月隨訪 1 次,，直到 l 周歲,；

• 1～3 歲的兒童，每 2～4 個月進行臨床和實驗室檢查的隨訪,；

• 超過 3 歲的兒童，每 3～12 個月定期隨訪,，直到生長期結(jié)束 ^[4],。

（4）預(yù)后如何,？

出生后 2 周內(nèi)治療開始治療,，預(yù)后很好，目前認為生后 3 月內(nèi)開始治療者平均智商為 89,，6 月以內(nèi)開始治療者平均智商為約 70,，7 月開始者平均為 54,，3 歲以后發(fā)病者智力多接近正常 ^[1]。

本文作者：內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 劉沖