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ESMO 日前發(fā)布了肝細胞癌（HCC）臨床實踐指南,，就概況,、診斷,、分期、治療等方面進行了詳細規(guī)范,。本文為大家?guī)碓敿毜慕庾x,。 發(fā)病率 在過去的 20 年中，HCC 的發(fā)病率逐年攀升,，在男性及女性高發(fā)腫瘤中分別排第 5 及第 9 位,。HCC 的發(fā)病率從西方國家的 3/100000 到蒙古的 78.1/100000 不等，在非洲和亞洲發(fā)病率最高,。 診斷 HCC 的診斷基于病理檢查和/或造影增強的影像學(xué)結(jié)果,。表 1 列出了疑診 HCC 患者所需進行的檢查。 表 1. 診斷檢查 1. 影像學(xué)診斷 在>1 cm 直徑的結(jié)節(jié)中識別出 HCC 的典型血管特征 (動脈期血管高強化,，門靜脈或延遲期密度迅速下降) 則可確診,。 與多層螺旋 CT (MDCT) 相比，多相 MRI 對基于典型血管特征的 HCC 的診斷靈敏度有適度的提高,。MRI 可識別高風(fēng)險結(jié)節(jié)并將結(jié)節(jié)分層（HCC 不顯示典型的影像學(xué)特征或高級異常增生結(jié)節(jié)）,。 新的 HCC 診斷成像標準稱為 CT / MRI LI-RADSVR v2018（肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)）包括動脈期增強、腫瘤大小,、對比劑洗脫,、包膜和閾值增長。（表 2） 表 2. CT / MRI LI-RADS 診斷表 對于對比增強超聲（CEUS）,，HCC 和膽管細胞癌（CC）在 CEUS 下的血管輪廓具有一定重疊,。但最近的數(shù)據(jù)表明，CEUS 是診斷肝硬化肝癌的一種合適的非侵襲性技術(shù),。CEUS 下 HCC 的典型特征與 CT/MRI 略有不同,，在 CEUS 中，HCC 特征是動脈高度增強,，隨后出現(xiàn)輕度 (> 60 s) 消退,。 血管造影和氟脫氧葡萄糖 - 正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）掃描不推薦用于 HCC 診斷。當(dāng)腫瘤活檢未能證實局灶性病變的相關(guān)性時,，可以根據(jù)腫瘤大小考慮第二次腫瘤活檢,、使用不同的對比增強成像模式或（如果可接受的）直接切除病變。 2. 病理診斷 HCC 的病理診斷基于腫瘤的活組織檢查或手術(shù)標本,。同時對腫瘤灶以外的肝臟組織進行分析可能有助于確定其狀態(tài)及潛在的致病因素,。切除病灶后遵循 TNM（腫瘤，淋巴結(jié),，轉(zhuǎn)移）分類進行評估,，包括切除邊緣評估。 腫瘤活檢的組織病理學(xué)診斷依賴于標準的 (H&E) 和特殊的染色 (如網(wǎng)狀素),，如果需要,，則采用免疫組化（IHC）,。 由于治療方式不同，將 HCC / CC 與 HCC 區(qū)分開來十分重要,；然而,，在活組織檢查中可能看不到混合的分化特征。此外,，已證實 HCC 顯著表達 CK19,，并且是 HCC 預(yù)后不良的標志。 在高度分化的 HCC 中,，從活檢中通?？床坏綈盒阅[瘤的明確跡象 (間質(zhì)或血管侵犯)。需進一步的統(tǒng)一的組織學(xué) (小梁改變——超過兩個細胞寬小梁,、假腺體,、網(wǎng)狀細胞丟失、包膜形成) 和細胞學(xué)標準 (核/質(zhì)比增加,，即「核擁擠」,、細胞質(zhì)嗜堿性細胞增多) 支持 HCC 診斷。 IHC 應(yīng)在不明確的病例中進行：可以使用 CD34 免疫組化評估血竇的毛細血管化,。進一步的免疫組化標記已被證明可以改善高分化 HCC 的診斷,，包括谷氨酰胺合成酶，磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3,，CTC,，EZH2 和 HSP70,。 可用谷氨酰胺合成酶、磷脂酰肌醇蛋白聚糖 3 和 HSP70 三種標志物結(jié)合起來診斷（2/3 標志物陽性對 HCC 具有 70% 的敏感性和 100% 特異性），進一步使用其他標志物似乎可增加靈敏度,。 分期和風(fēng)險評估 HCC 的分期對于確定最佳治療的結(jié)果和計劃非常重要,，包括評估腫瘤范圍,、AFP 水平,、肝功能、門靜脈壓力和臨床 PS 評分,。 巴塞羅那臨床肝癌 (BCLC) 分期系統(tǒng)是公認的用于預(yù)后預(yù)測和治療分配的常用分期系統(tǒng),。 表 3. BCLC 分期和治療方案 雖然有證據(jù)表明 FDG 攝取較高與分化差、腫瘤大小,、血清 AFP 水平和微血管侵犯存在相關(guān)性,，但沒有證明進行 FDG-PET 掃描作為分期方式的臨床益處。 通過 Child-Pugh 評分系統(tǒng)（血清膽紅素,，血清白蛋白,，腹水，凝血酶原時間和肝性腦病）對肝功能進行評估,。在 Child-Pugh A 組中，ALBI 評分的測量能夠?qū)⒃摻M分為最佳預(yù)后（ALBI 1）和較低預(yù)后（ALBI 2）,，中位生存期分別為 26 和 14 個月,。 臨床上出現(xiàn)食管靜脈曲張和/或脾腫大、血小板計數(shù)為 100×109/ L 提示門靜脈高壓癥,，也可通過經(jīng)頸靜脈途徑（肝靜脈壓力梯度> 10 mmHg）進行有創(chuàng)測量,。 治療 圖 1.HCC 治療方案取決于 BCLC 分期 1. 早期和中期 HCC Child-Pugh A 級不伴內(nèi)源性門脈高壓的患者被認為是次要/主要肝切除術(shù)（LR）的良好候選者。 仔細挑選的 Child-Pugh B 級伴/不伴門靜脈高壓的患者可能是小手術(shù)切除的候選者,。 肝硬化的 LR 最好采用腹腔鏡切除術(shù),。 米蘭標準是原位肝移植（OLT）的篩選標準，具體為：1 個病灶,，＜5 cm,；≤ 3 個病灶，每個病灶＜3 cm,；沒有肝外受累表現(xiàn),；沒有大血管受侵證據(jù)。對于符合米蘭標準的患者建議行 OLT,，預(yù)計復(fù)發(fā)率＜10%,，5 年生存率為 70%。 在其他更寬泛的標準中,，只有 UCSF 標準得到前瞻性驗證,，也可以作為 OLT 患者篩選的標準。具體為：1 個病灶,，≤ 6.5 cm,；≤ 3 個病灶，最大 ≤ 4.5 cm,，總直徑 ≤ 8 cm,。 對于移植患者，預(yù)計等待時間較長（＞3 個月）的情況下,，可以為患者提供切除,、局部消融或 TACE，以最大限度地降低腫瘤進展的風(fēng)險并為移植提供「橋梁」,。 OLT,，LR 或局部消融后，不推薦對 HCC 患者進行輔助治療,。 通過 RFA 或 MWA 進行熱消融可能被推薦為非常早期疾病的一線治療（BCLC 0）,。如果因為腫瘤位置導(dǎo)致熱消融后局部失敗風(fēng)險高，可選擇高共形 HDR 放射性消融和 SBRT 作為替代方案。 對于初始和重復(fù) TACE 的候選者,，目前不推薦在臨床試驗之外使用基于未知預(yù)測值預(yù)后評分的治療算法,。 傳統(tǒng)的基于碘油的 TACE 是中間型 HCC 患者的標準治療方法，盡管使用 DEB-TACE 可以最大限度地減少化療的全身副作用,。在臨床實踐中不推薦 TACE 與索拉非尼等藥物（序貫或同時）的組合,。 SIRT 不建議作為中期或晚期 HCC 患者的一線治療。 2. 晚期 HCC 化療尚未在隨機試驗中被證明可以提高 HCC 的生存率,，因此不推薦作為標準治療,。 索拉非尼是晚期 HCC 患者和不符合或不進行局部治療的中期（BCLC B）患者的標準治療方案，建議用于肝功能良好和 ECOG PS 0-2 分的患者,。 樂伐替尼與索拉非尼相比具有非劣效性,，可作為晚期 HCC 患者的一線治療，要求患者不伴主要門靜脈侵犯,、膽管明顯浸潤,、腫瘤占總肝臟容量 ≥ 50%，仍待 EMA 批準,。 對索拉非尼耐受但有進展的患者,，瑞格非尼可作為標準治療方法，建議用于肝功能保存良好和 ECOG PS 0-1 分的患者,。 卡博替尼可用于 1 或 2 種全身治療后進展,，且肝功能良好、ECOG PS 0-1 的患者,，仍待 EMA 批準,。 雷莫蘆單抗可用于基線 AFP ≥ 400ng / mL、肝功能保存良好且 ECOG PS 0-1 的患者的二線治療,，仍待 EMA 批準,。 使用納武單抗和派姆單抗的免疫療法可以考慮用于在酪氨酸激酶抑制劑下不耐受或已經(jīng)進展的患者，仍待 EMA 批準,。 隨訪,、長期影響和生存 應(yīng)使用動態(tài) CT 或 MRI 研究評估腫瘤活動性，并定義為動脈期攝取造影劑,。 建議使用 mRECIST 評估局部區(qū)域治療的反應(yīng)/進展 ,，但仍需要進一步的前瞻性驗證。有限的證據(jù)表明 mRECIST 可以比 RECIST v1.1 更準確地預(yù)測 OS,。 表 4. RECIST v1.1 VS mRECIST 對 HCC 的反應(yīng)評估 對于接受根治治療（切除術(shù)或 RFA）的患者,，前 2 年每 3 個月隨訪應(yīng)包括肝功能失代償?shù)呐R床評估，以及通過復(fù)查動態(tài) CT 或 MRI 以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā),，此后每 6 個月監(jiān)測一次,。 對于接受 TACE 或全身藥物治療的晚期 HCC 晚期患者,，每 3 個月進行肝功能失代償?shù)脑u估和復(fù)查動態(tài) CT 或 MRI 來發(fā)現(xiàn)腫瘤進展的跡象，以指導(dǎo)治療決策,。 |
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