目前，院校教育是國家培養(yǎng)臨床型中醫(yī)人才的主要和重要途徑,。然而,，剛進(jìn)入臨床工作的中醫(yī)生，臨證水平往往一般；而西醫(yī)相對中醫(yī)好掌握,、見效快,，每天面對患者，往往會不自覺地選擇西醫(yī)的方法,，對中醫(yī)的興趣就逐漸冷下來,，甚或忘卻。等到三五年后,，發(fā)現(xiàn)西醫(yī)也不是所有問題都能解決,，尤其是面對一些慢性難治性疾病，感覺更是如此,。此時,，再回過來學(xué)習(xí)中醫(yī)，因為精力和時間的問題,，總感覺力不從心,，學(xué)不到位，有的人干脆就不再學(xué)習(xí)中醫(yī),。從中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生大多變成了不中不西或西醫(yī)醫(yī)生,，嚴(yán)重脫離了中醫(yī)隊伍。這就是中醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生走向工作崗位后的現(xiàn)狀,。

以自己從醫(yī)經(jīng)歷來看,，我認(rèn)為這種現(xiàn)狀是可以改變的。這種改變需要三個階段：衷中參西,；能中不西,；只中不西。當(dāng)然,，要完成這三個階段,，需要知識、閱歷和時間,。

衷中參西

第一階段：衷中參西,。這一階段是從學(xué)校畢業(yè)走上工作崗位、剛進(jìn)入臨床的醫(yī)生,，直到任住院醫(yī)師期間，衷中參西非常重要,。衷中就是要有牢固的中醫(yī)專業(yè)思想,，形成中醫(yī)的臨床思維；參西,，就是要有很好的西醫(yī)臨床基本知識和基本技能,，為更好地運用中醫(yī)藥解決臨床問題服務(wù)。

怎么就能做到“衷中”呢？四個方面的學(xué)習(xí)非常重要,。

一是熟讀經(jīng)典,，在經(jīng)典學(xué)習(xí)中把握中醫(yī)方向。大學(xué)時,，我不看注解,，通讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩遍，后來體會到對掌握中醫(yī)的整體思想很有用,，尤其后面的運氣七篇,，對理解中醫(yī)天人合一的概念與內(nèi)涵、自然環(huán)境對人體生理病理的影響等,，幫助很大,。內(nèi)經(jīng)的文字古奧，言簡意深,，有些需要多年以后才會體會或理解,，比如“腎苦燥，急食辛以潤之”,。上學(xué)時我的理解是得燥病,，當(dāng)甘寒養(yǎng)陰才對，怎么會用辛味之藥,，辛味怎么會潤呢,？后來臨床上我接觸一例腎陽虛極患者，因長期失眠,、便秘,，服用大量大黃、黃連,、黃柏,、石膏等寒涼之品，致多年來腰以下畏寒怕冷,，足后跟痛皮膚粗糙,。雖夏日，亦需厚衣加身,。惡涼食,，舌淡白、有齒痕,，脈沉細(xì),。予當(dāng)歸四逆湯合附子理中丸和四逆湯，大劑姜,、桂,、附,，調(diào)理2個月后諸癥消失，尤其足后跟痛消失,，皮膚光滑,，不再起皮屑?；剡^頭來,，再看《內(nèi)經(jīng)》中的《素問.臟氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之”“開腠理,，致津液,，通氣也”“腎苦燥，急食辛以潤之”,。腎所苦的“燥”為腎陽虛弱,，鼓動無力，氣化不及,，津液內(nèi)凝,，失去正常的濡養(yǎng)作用，而并非津液不足所致,。此等燥象,，非大辛大熱之品，辛以散之,，熱以行之,，不足以起沉寒，破痼疾,，行氣化水,，布散津液，破陰回陽,，散寒通脈,。理解內(nèi)經(jīng)深意，已是我工作20余年之后,。

二是跟師學(xué)習(xí),，在跟師過程中體會中醫(yī)魅力。大學(xué)時,，我有幸跟師傷寒大家劉渡舟教授,；在北京協(xié)和醫(yī)院畢業(yè)實習(xí)時，跟師中醫(yī)學(xué)家祝諶予先生每周二,、四上午出門診,。這兩位教授理論功底深厚，醫(yī)術(shù)精湛,，善用方藥,，活人無數(shù)。在老師身邊抄方數(shù)年,，我常能感受到中醫(yī)的魅力,。

三是大量閱讀，在文獻(xiàn)閱讀中感悟中醫(yī)思想,。古人說,，讀萬卷書，走萬里路,；心有靈犀一點通,。讀書，就是積累靈犀的量變過程,。只有這樣,，我們在臨床面對患者運用中醫(yī)時方能夠左右逢緣。讀書的過程是我們理解經(jīng)典的過程,，也是我們掌握前人經(jīng)驗的過程,，更是我們提高辨證論治水平的過程。尤其是剛剛步入臨床的年輕中醫(yī)師,，多讀醫(yī)案類書籍,，對于盡快進(jìn)入臨床狀態(tài)，取得療效,，增強運用中醫(yī)治病的自信大有裨益,。

四是勤于臨床，在臨床探索中收獲中醫(yī)療效,。做醫(yī)生,，只知讀書不行，要多上臨床,。中醫(yī)的書籍,，大致分三類：一類書是由非臨床一線的人寫的，這類作者不看病,，或臨床機會少,，但善于文字整理或書籍整理。這類書籍的特點是文字優(yōu)美,，但錯誤的觀點和經(jīng)驗較多,，很多地方不足取，不上臨床,，但讀其書,，易走偏路；第二類書是勤于臨床,、但又不擅長寫書的人寫的,，這類書讀起來較艱澀,，但較實用；第三類書是由既長期臨床又有文字功底的人寫的,，好讀又實用,。如《傅青主女科》《張景岳全書》《陳士鐸的石室秘錄》等。不臨床,，無以知醫(yī)書所載之真假,；不臨床，無以將書中所記轉(zhuǎn)化為自己經(jīng)驗,；不臨床,，永遠(yuǎn)對藥物無以體會。不臨床,，永遠(yuǎn)都是紙上談兵,。

再談“參西”?！皡⑽鳌焙苤匾?，但怎么“參西”，“參西”哪些知識,？

我從醫(yī)20余年,，從事過10余年中醫(yī)、西醫(yī)大內(nèi)科,，從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師,，從科室副主任到科主任，對此有一些心得體會,。對于一個年輕臨床醫(yī)生,，三個方面的西醫(yī)知識很重要。一是疾病的診斷和鑒別診斷,。對就診的每一位患者,，疾病的西醫(yī)診斷必須明確。比如面對水腫患者,，從事腎病專業(yè)的醫(yī)生,，不能只知道腎病可以引起水腫，心病,、肝病,、內(nèi)分泌紊亂亦可以引起，這些病的臨床特點是什么,，診斷必須明確,。即便是腎病引起，也需弄清是腎小球疾病,，還是非腎小球疾病引起的,；是腎小球疾病引起的,，還需弄清是原發(fā)性腎小球腎病，還是繼發(fā)性腎小球疾病引起的,。其病理類型又是什么,？二是急危重患者的處置。剛從中醫(yī)院校畢業(yè)的學(xué)生,，上臨床后對急危重患者的診斷和處置能力不強，這是必然的,。對此應(yīng)知難而上,，多學(xué)習(xí)，多臨床,。多看,、多想、多動腦,、多動手,，爭取3～5年內(nèi)能夠掌握，而且,，必須掌握,。如果掌握不了，管理病房將會吃力,，管理科室更是力不從心,，不能服眾。腎病專業(yè)的醫(yī)生,，不管是門診,，還是在病房，遇到心梗的患者就診,，或者是在病房患者心梗病發(fā)作了,，假如診斷不清，前期的搶救和治療措施跟不上,，會耽擱病情,。任何一個臟器疾病到后期都會影響到全身多個臟器功能的損傷。所以,，急危重癥的處置能力是非常重要的,。急危重癥的處置過關(guān)了，將對后面的工作和專業(yè)上的進(jìn)步打下堅實的基礎(chǔ),。三是西醫(yī)的特效治療方案,。內(nèi)科疾病的西醫(yī)治療措施大致有三類：特效治療、對癥治療,、支持治療,。后兩種大家比較熟悉,。特效治療，如結(jié)核病,，中醫(yī)認(rèn)為是頑癥,，治療效果不好。但西藥抗結(jié)核桿菌的治療效果非常好,。這就是西醫(yī)的特效治療方法,。類似的治療消化疾病的抗幽門螺旋桿菌治療、感染化膿性疾病的抗菌治療,、甲狀腺功能亢進(jìn)的抗甲亢藥物,，腎病的激素和免疫抑制劑的治療等都是非常特效的。但這些方案的具體應(yīng)用時,，是單用還是聯(lián)用,，是標(biāo)準(zhǔn)用法還是沖擊療法，各種療法的適應(yīng)癥,、藥物的副作用等,，都需要醫(yī)生非常熟悉。

能中不西

第二階段：能中不西,。這一階段是指工作3～5年以后,，具備一定的西醫(yī)知識，對所在的領(lǐng)域能夠應(yīng)對臨床的問題,，對自己有足夠的自信,，能保證臨床的安全。大概就是主治醫(yī)師到副主任醫(yī)師階段,。這個時候開始要堅持能中不西,，也就是盡量用中醫(yī)藥解決臨床問題。這一階段處于臨床摸索階段,。治病有時有效,，有時沒效。經(jīng)驗很零散,。但一定要堅持,，不斷積累經(jīng)驗。堅持能用中醫(yī)藥解決的問題不用西醫(yī)解決,，用中醫(yī)藥治不了的,，用西醫(yī)藥保底，以不耽擱患者病情為最重要,。

怎樣才能做到能中不西,？

首先，堅持中醫(yī)思維。這一階段,，因為西醫(yī)知識掌握和了解的比較多,，滿腦子都是西醫(yī)思維，最常見的現(xiàn)象就是：常常根據(jù)中藥的現(xiàn)代研究開處方,。比如遇到支氣管炎的病人,，咳嗽、咯痰,，不去辨證,，而是只記住了金銀花、連翹抗病毒,，甘草,、半夏化痰，黨參,、黃芪提高免疫力，開出一方自覺不錯,，然而患者吃了沒效,，就說中藥效果不好。這個病人是外感風(fēng)寒而表現(xiàn)為支氣管炎,，應(yīng)該用祛風(fēng)散寒的中藥,，結(jié)果用金銀花、連翹等寒藥,，豈由能治好之理,。更有甚者，用黃連,、蒲公英等苦寒之品,，外感沒治好，又增他疾,。有的醫(yī)生還對患者念叨：“我用了這么多抗病毒的中藥還不見好,，看來你的病很難治，得用高檔抗生素,?！边@種現(xiàn)象在臨床上很常見，醫(yī)生要有辨證意識,，要回復(fù)中醫(yī)的臨床思維：辨證論治,，理法方藥，三因制宜,。

其次,，善于思考創(chuàng)新。剛參加工作時，我用中藥治療過敏性紫癜總是無效,，不得不使用西藥治療,。西藥最大的問題是減停藥物時反復(fù)。一次偶然的機會,，一個患兒的母親對我說：“孩子很奇怪,，每遇天陰下雨下肢紫癜就出現(xiàn)了?！斑@句話讓我想到了內(nèi)經(jīng)所言：“濕邪為病,，下先受之?！币桓脑瓉碜像把獰岵C的認(rèn)識,，我從濕邪入手，用三仁湯治療,，患兒得以痊愈,。后以此法，治療很多雙下肢為首發(fā)病變的過敏性紫癜及過敏性紫癜性腎炎,，并總結(jié)出過敏性紫癜濕毒證,，創(chuàng)制抗敏除濕湯，臨床獲得極好療效,。

我認(rèn)為,，堅持能中不西，總能找到治療疾病的辦法,。面對普遍治療效果不好的疾病,，如腎病蛋白尿、腫瘤等疾病,，要去思考為什么,，怎么辦？蛋白尿,，在過去中醫(yī)書中無記載,，多見于中醫(yī)水腫、腰痛等病證,。我就去收集有蛋白尿的腎病的臨床表現(xiàn),，探尋其病機規(guī)律。后來我總結(jié)蛋白尿的病機以氣陰兩虛,、濕熱瘀血為主要病機,，予益氣養(yǎng)陰、利濕活血為法治療,。在具體選方用藥時,，結(jié)合自己的經(jīng)驗，反復(fù)實踐，總結(jié)出治療蛋白尿的芪地固腎方,，效果非常顯著,，對難治性腎病蛋白尿有很好的作用。這就是在傳承中的創(chuàng)新,?；谂R床療效的中醫(yī)科研創(chuàng)新才有生命力。對于一些慢性難治性疾病如腫瘤性疾病,，不僅要去思考治療思路,、具體的解決辦法，還要正確評判藥物的療效?，F(xiàn)在提倡腫瘤患者治療目標(biāo)：1.帶瘤生存,；2.相對延長壽命；3.提高生存質(zhì)量,。給我們正確評判中醫(yī)藥治療腫瘤性疾病有了很好的指導(dǎo)意義,。

第三，做到膽大心細(xì),。常讀書,、多讀書是好事。同時要勤于臨床,，不在臨床上大膽使用。比如大劑量黃芪利尿消腫,，到底有沒有效果,，劑量大到什么程度。到底有沒有副作用,？為什么別人能用到200～300克,，有沒有必要，有沒有危險,？清代鮑相璈《驗方新編》記載：四神煎：生黃芪半斤,，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩,，石斛四兩,，金銀花一兩。主治：鶴膝風(fēng)（兩膝疼痛,，膝腫粗大）,。一劑藥量一斤半，能這樣服嗎,？這方子能用嗎,？不能用，為什么有人記載呢？這些問題只能自己用后才能回答,。大多醫(yī)生都知道細(xì)辛不過錢的說法,，為什么河北唐山的劉沛然教授在《細(xì)辛與臨床》中使用大劑量細(xì)辛，能起沉疴,、治頑疾,？在臨床上大膽嘗試非常重要，只有嘗試,，書上的經(jīng)驗才會變成自己的經(jīng)驗,，才會真正解決臨床問題。但絕不能盲目的大膽,。很多藥物可從小劑量開始,，下一次可直接用大劑量的半量，漸加至大劑量,。例如,，當(dāng)歸、白芍可先用各45克,，二診時用90克,。當(dāng)積累一定經(jīng)驗后逐漸過渡到直接用到90克。就像我臨床用附子一樣,，喜歡漸加法：從小劑量開始,，逐步增加劑量，中病為止,。

第四,，勤于總結(jié)提高。這一階段應(yīng)勤于觀察,，善于總結(jié),，提出新觀點，創(chuàng)新中醫(yī)科研思路,。發(fā)表學(xué)術(shù)論文,，基于臨床申報各類課題，取得各級各類成果,，為日后的發(fā)展打好基礎(chǔ),。我通過大量病例的觀察總結(jié)，于2003年提出糖尿病的濕熱病機,，一反過去糖尿病陰虛燥熱病機觀點,，后來被同道廣泛認(rèn)可。

只中不西

第三階段：只中不西,。這一階段大概到了主任醫(yī)師以后,，有些人可能擔(dān)任科主任,。經(jīng)過長時間的探索與積累，有了較豐富的經(jīng)驗,，能夠達(dá)到運用中醫(yī)藥治療大多數(shù)疾病的水平,，而且療效可靠。

這一階段：1.梳理臨床經(jīng)驗,。經(jīng)過長期的臨床實踐,，已經(jīng)有了豐富的臨床經(jīng)驗，但大多比較零散,?？偨Y(jié)臨床經(jīng)驗非常必要，并使之系統(tǒng)化,。比如：過敏性紫癜性腎炎,，我經(jīng)過長期觀察和臨床實踐，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病由于病因病機的不同,，在運用抗敏除濕湯治療過敏性紫癜性腎炎濕毒證的基礎(chǔ)上提出三部六法治療本病,，對臨床有很好的指導(dǎo)意義。三部：指病分三個部位,，病見咽喉,、病見下肢、病見全身三個部位,。病見咽喉,，以血毒為主要病機，予清熱解毒法,，用仲景甘草桔梗湯加金蕎麥,。病見下肢，以濕毒為主要病機,，予抗敏除濕法,，用自擬抗敏除濕湯,。病見全身,，病機分虛實，實證以血熱和營衛(wèi)不和多見,，血熱用清熱涼血法,，方選犀角地黃湯；營衛(wèi)不和用調(diào)和營衛(wèi)法,，方選桂枝湯,。虛證以脾虛和腎虛多見。脾虛健脾益氣,，方選香砂六君子湯或薯蕷丸,；腎虛養(yǎng)陰補腎,，方選六味地黃丸或自擬芪地固腎方。

2.凝練學(xué)術(shù)思想,。臨床經(jīng)驗要上升到理論的高度去認(rèn)識,，凝練學(xué)術(shù)思想就顯得非常重要。在慢性難治性疾病治療中,，許多醫(yī)家已經(jīng)注意到同時存在虛實病機,，但虛實病機的關(guān)系是什么？以往的研究提出虛實兼雜,、虛實相兼等,，經(jīng)過長期的觀察和思考，我,、發(fā)現(xiàn)虛實病機存在互為因果的關(guān)系,。提出虛實同治的治療原則，運用張仲景的薯蕷丸治療慢性腎功能衰竭,。并以虛實相因的病機理論指導(dǎo)腫瘤性疾病,，及一些難治性疾病的治療均取得了很好的效果。虛實相因病機的提出就把一個臨床問題提高到了理論的高度,，成功地凝練了學(xué)術(shù)思想,。

3.整理臨床醫(yī)案。臨床疾病非常復(fù)雜,，病人病情常常沒有同一性,。醫(yī)生的經(jīng)驗有時也很難系統(tǒng)化，常常需要以醫(yī)案的形式予以記載流傳,。從醫(yī)以來,，我每年接診的疑難雜病很多，有些非常有借鑒意義,。如用四逆湯和附子理中湯治療婦女頭皮發(fā)熱案,，用柴胡桂枝湯治療80歲婦女游走性皮膚發(fā)熱案；用大劑附子細(xì)心治療足跟皮膚粗糙案,；治療膜性腎病大量蛋白尿案,；治療雙膝關(guān)節(jié)腫脹案等等。

4.探索未知領(lǐng)域,。在學(xué)習(xí)中創(chuàng)造,，在擴展中加深。吸收知識是為了創(chuàng)新知識,，作為一名中醫(yī),，在當(dāng)今知識社會里必須持之以恒地學(xué)習(xí)，只有把學(xué)習(xí)和積累知識的過程擴展到一生,，才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)知識的大循環(huán),。知識的追求無止境,，疾病的治療無窮盡。面對新的疾病,，面對慢性難治性疾病,，不斷地探索未知，是我們永遠(yuǎn)的追求,。

春華秋實,，只要耕耘必有收獲。從跨出中醫(yī)大學(xué)校門的學(xué)生,，到今天成為一名能自如地運用中醫(yī)藥救治疾病的一名中醫(yī)生,，我感到很自豪。通過自己的經(jīng)歷和努力,，回答了中醫(yī)院校畢業(yè)生是否能夠成長為一名鐵桿中醫(yī),，以及怎樣成長為能開出有效處方的中醫(yī)醫(yī)生。希望對同道,，尤其對剛剛踏入中醫(yī)寶殿的中醫(yī)學(xué)子有所借鑒,。（雷根平）