無乳鏈球菌（GBS）,，是一種需氧革蘭氏陽性球菌，正常定植于人下生殖道及胃腸道,，直腸為主要部位,，可通過會陰上行至陰道,，屬于條件致病菌。在西方國家,，GBS是圍產(chǎn)期感染的首要病原菌,，不僅可以感染孕產(chǎn)婦，更是新生兒早期敗血癥和腦膜炎最常見的原因,，且新生兒病死率高,，成為困擾西方國家嚴重的公共衛(wèi)生問題,。因此，美歐各國均制定了相應的預防策略和指南,，國內對GBS感染沒有明確定論,。群里（小神論經(jīng)微信群 ）在那天，群思群議了一番GBS腦膜炎的治療,。

一,、選青霉素抗感染可否？

無論在國外指南和國內文獻,，還是UpToDate和國內專家經(jīng)驗,，青霉素都是明確GBS為致病菌的首選，可以單用,，而且推薦等級非常高,。對于新生兒來說，本病可發(fā)生于圍產(chǎn)期,，如果宮內就已經(jīng)嚴重感染，則即使生后及時應用抗菌素效果也不樂觀,；對于產(chǎn)時感染者,，由于GBS化腦進展迅速，UpToDate推薦治療24~48小時就進行復查CSF,。

萬古霉素,，作為革蘭氏陽性菌所致化膿性腦膜炎反而不合適。雖然許多文獻均顯示萬古霉素對GBS敏感,，但并不推薦,。原因是，腦脊液達不到應有的血藥濃度,，且對GBS來說,，萬古霉素只有抑菌作用而無滅菌作用。

斯沃,，雖然血腦屏障通過性好,，但它的藥代動力學決定它的腦脊液濃度沒有穩(wěn)態(tài)。無論是青霉素,、萬古霉素還是斯沃,，“沒有穩(wěn)態(tài)也就意味容易鍛煉耐藥菌”（鄭可魯老師語錄）。

二,、根據(jù)循證醫(yī)學選擇青霉素就可以了嗎,？

知道首選青霉素，并不意味著萬事大吉,，還要注意劑量,、停藥指征等問題,。

（一）劑量問題

UpToDate明確指出，普通抗葡萄球菌的青霉素劑量不足以殺滅GBS所需的藥物濃度,。

那么,，青霉素劑量多少合適呢？（小神論經(jīng)（微信號xslj120）陳譜老師整理）

無乳鏈球菌B組溶血性鏈球菌“肺炎”,，青霉素 20萬U/(kg·d)《實用新生兒學》第四版 406頁,；B組溶血性鏈球菌“敗血癥”，青霉素 30萬U/(kg·d)《實用新生兒學》第四版 345頁,；B組溶血性鏈球菌“化腦”,，青霉素 50萬U/(kg·d)《實用新生兒學》第四版 406頁。

（二）青霉素的使用

青霉素作為GBS的首選,，UpToDate推薦等級很高（Grade 1B）,，但是還是有不少患兒青霉素治療失敗案例。這和許多因素相關,，如果胎兒在宮內就已經(jīng)發(fā)生嚴重的GBS感染,，生后及時治療也不一定能取得好的療效。治療上,，除了上述提到需要足夠大藥量之外,，還要注意二重感染、過敏,、療程,、耐藥和青霉素的配置問題。雖然幾乎所有指南均推薦青霉素作為GBS感染的首選,，臨床并不總是能達收到循證醫(yī)學的療效,。問題出在哪里呢？部分原因可能出在是否“現(xiàn)配現(xiàn)用”（一個科研課題就出來了）,？

（三）停藥指征

關于青霉素使用療程,，UpToDate根據(jù)美國兒科學會的報道推薦14~21日。

但是,，小神論經(jīng)（微信號xslj120）杜志宏老師和鄭可魯老師強調,，“不能只看療程！”,。杜老師舉了個例子,，“記得楊主任講過一個香港的病例：香港醫(yī)生完全按照化腦指南治療，按時停藥,。出院前一切指標正常,。無任何臨床癥狀體征。出院后第二天發(fā)燒,，復診,。香港拒絕按照化腦繼續(xù)治療,。后病人轉至廣州某醫(yī)院，腰穿滿腦子膿了,?！?/span>

這時候，筆者突然想起UpToDate在提療程之前,，還說了一句話：

所以,，無論參考共識、指南,、UpToDate還是專家意見,，一定要記得臨床那一套思維（根本）：評估——治療——再評估。而評估,，不只包括療程,，還包括癥狀（如發(fā)熱、激惹,、嗜睡,、震顫或顫抽、癲癇,、睡眠和胃納等）,、體征（腦膜刺激征、肌力,、肌張力和病理征等）、抽血,、腦脊液,、腦電圖、誘發(fā)電位和影像學等,。

這個例子告訴我們,，沒有建立良好的臨床思維，按照指南照抄照搬是會出大事的,。

值得提醒的是：與大兒童不同,，新生兒早發(fā)GBS腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)并不突出，反而是喂養(yǎng)困難/嘔吐和呼吸異常更為常見,。因此,，不能只憑癥狀和體征否定細菌性腦膜炎的存在。

不久前,，微信上看到一篇文章《JAMA：西方大部分臨床指南是不可靠的》,，里面有一段話摘錄出來給大家參考：“指南的初衷是指導和提升中下水平的醫(yī)生的臨床實踐，也就是希望他們通過指南,，把醫(yī)術提高到平均水平,。但是,，讓最好的醫(yī)生，都按照指南來辦事,，不管是美國的還是我國的,，都會限制發(fā)揮他們因人、因時,、因地而變通的智慧,，最終損害了病人的利益。另外,，指南是一般性的指導原則,，把它當作每個病人的診治教條，就違背了指南的初衷,，也限制了最優(yōu)秀的醫(yī)生能力的發(fā)揮。就像做褲子,，標準化固然好,，可以大大提高生產(chǎn)效率，但是讓全世界男女老少都穿一個號的褲子,，顯然是不合理的,，也是不可行的?！?/span>

包容,、博采和內化是我們文化強大的緣由，在一個領域久了,，容易在那點專業(yè)領域里坐井觀天,。知識壁壘、思維藩籬和缺乏獨立思考的能力,，可能會被共識/指南帶溝里去了,。

生性愚笨，唯有勤學,?？梢詮V泛涉獵，卻不可淺嘗輒止,；可以專注專業(yè),，卻不可坐井觀天；可以和而不同,，卻不可人云亦云,；可以憤世嫉俗，卻不可缺乏獨立思考,。

最后,，用小神論經(jīng)（微信號xslj120）鄭可魯老師的經(jīng)典語錄結尾：“在行醫(yī)這件事上,，我最幸運的是栓在巨人的褲腰帶上?！?/span>

感謝各位前輩牢靠的“褲腰帶”,！

【致謝及聲明】

本文內容根據(jù)小神論經(jīng)（微信號xslj120）編輯部討論整理，感謝參與討論的楊思達老師,、陳譜老師,、鄭可魯老師、杜志宏老師及其他群師群友,。

【參考文獻】

1.UpToDate新生兒細菌性腦膜炎,、新生兒和小嬰兒B族鏈球菌感染

2.中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組.新生兒敗血癥診療方案.中華兒科雜志，2003（12）：897-899

3.《實用新生兒學》第四版

4.AmericanAcademy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2015Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW (Ed),American Academy of Pediatrics, 2015. p.745.

5.Centersfor Disease Control and Prevention (CDC). Early-onset and late-onset neonatalgroup B streptococcal disease--United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal WklyRep 2005; 54:1205.

6.李樉,，楊慧霞.我國圍產(chǎn)期B族鏈球菌感染的現(xiàn)狀及篩查策略.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志 , 2017 , 20 (8)

本期小編：頭號小廝