中醫(yī)書友會第 1873 期

每天一期,，陪伴中醫(yī)人成長

I導(dǎo)讀：泄瀉一病,，遷延不愈后是虛證的可能性很大。但臨證不能一味的以虛為著眼點,，正所謂久病未必都是虛,。本文作者在臨床中積累了這方面的幾則醫(yī)案，并總結(jié)出虛實疑似的四句話，很有臨床價值,，各位書友可做參考,。（編輯/居業(yè)）

慢性泄瀉虛實疑似證治體會

作者/葉益豐

臨證常遇慢性泄瀉，虛實疑似之證,，若不認真審察,，易于誤治，致久治不效,，或日漸而危者,。余在四十余年臨床中，積累部分資料,，茲擇介如下，供同道參考,。

一,、狀若濕熱稽留，實乃腎陽虛衰

脾陽虛衰,，運化功能失常,，證見大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄,，腸鳴矢氣,，發(fā)熱口渴，神疲乏力,，納呆腹脹,，苔白黃，脈洪大,。易于誤診為濕熱稽留腸道,，而投苦寒燥濕之劑。

然細察其證,，便次雖多而肛門不紅,，糞質(zhì)稀薄無粘液，雖發(fā)熱而汗多,，四肢不溫,，口雖渴喜熱飲，飲食后腹中作脹,，苔雖白黃,，而不膩不燥，且舌質(zhì)淡,，脈雖洪大,，按之卻無力，小便必清白,，可資鑒別,。

治宜溫中扶陽之品,，藥如黨參、白術(shù),、制附片,、甘草、肉豆蔻,、補骨脂等,，既不可妄投苦寒燥濕之劑，也不宜輕用甘溫滋膩之品,。

• 例一

陳某,，男，51歲,，1975年3月6日初診,。泄瀉年余，四處求醫(yī),，屢投苦寒燥濕無效,，某醫(yī)院檢查診為慢性腸炎，住院月余,。證情有所改善,，但大便始終未成形，近來自服苦丁茶,，病情又日趨嚴重,，延余診治。

訴說大便日5～6次,，糞質(zhì)稀薄,，腸鳴矢氣，納食呆滯,，食后腹脹,，發(fā)熱汗多，四肢不溫,，體溫38℃,，口渴喜熱飲，小溲清白,，面色不華,，兩顴泛紅，神疲肢倦,，舌質(zhì)淡,、苔白黃，脈洪大無力。辨證為脾虛中寒,，虛陽外浮,。治溫中扶陽，收斂固攝,，方投附子理中湯加味,。處方：

邊條參（另燉兌入）、炒白術(shù),、干姜,、制附片、甘草,、肉豆蔻,、五味子各10克，煅龍骨,、煅牡蠣各30克,。水煎服，日一劑,。

三劑后熱退汗止，四肢轉(zhuǎn)溫,，大便轉(zhuǎn)稠,，舌苔薄白，脈和緩,，繼進5劑,，諸癥悉除，再以原方增損調(diào)理月余而康復(fù),。

二,、證似濕熱蘊阻，實乃脾陰虧損

脾陰虧損,，胃腸功能紊亂,，癥見大便次數(shù)增多、質(zhì)稀量少,、泄瀉不暢,，煩熱口干，納呆腹脹,，舌質(zhì)紅,、苔薄黃，脈細,。易于誤診為濕熱蘊阻,，投苦寒燥濕之劑。

然細審其證，便次多而肛門不紅不腫,，糞質(zhì)稀而無粘液,，便后不爽，煩熱多在傍晚或夜間,，口干燥卻飲不多,，食后腹中作脹，舌苔黃而不膩,，可作辨別,。治宜補益脾陰之品，如北沙參,、淮山藥,、雞內(nèi)金、白扁豆,、金石斛,、明玉竹、生谷芽,、宣木瓜,、烏梅等。既不宜投苦寒燥濕之劑,，亦不可用健脾滲濕之品,。

• 例二

李某，女,，42歲,。1984年9月16日初診。泄瀉已八月余,，屢進苦寒燥濕之劑乏效,，改投健脾滲濕之藥亦無功，后轉(zhuǎn)診于余,。

刻診每日大便3-4次,，排便量少質(zhì)稀，便后不爽,，納呆少食,，口干咽燥，飲而不多,，食后腹脹,，時感煩熱不寧，尤以夜間為甚,，小便短黃,，面色不華,，午后兩顴泛紅，舌質(zhì)紅,、苔薄黃干燥,，脈細數(shù)。辨證為脾陰不足,，腸道失司,，治宜補益脾陰，調(diào)理腸腑,。處方：

淮山藥30克,，北沙參、白扁豆,、生地黃各15克,，生白術(shù)、明玉竹,、宣木瓜,、生谷芽、麥冬,、烏梅各10克,。水煎服，日一劑,。

連服五劑,，病情好轉(zhuǎn)，便次減少,，小便量多，口中轉(zhuǎn)潤,，納食漸增,，繼進15劑而獲痊愈。

三,、形如久泄脾虛,、實乃邪實積滯

慢性泄瀉，時久不愈,，證見形體瘦弱,，精神衰微，身疲倦怠,，言語無力,，四肢不溫，不思飲食,，腹痛泄瀉,，舌苔白厚,、脈細等，其形如久瀉脾虛之象,。然其大便雖稀瀉,，便前必現(xiàn)腹部脹痛拒按，瀉后脹痛明顯減輕,，苔現(xiàn)濁厚,，脈雖細，按之滑而有力,，乃屬邪實積滯之征,。

此即古人謂“大實有羸狀”，不必慮其久病為虛,，形體衰弱,。可在辨證基礎(chǔ)上大膽使用“通因通用”之法，以通腑導(dǎo)滯之劑,，使邪去則正安,，其積滯一旦得以排除，則其形神自然逐漸恢復(fù),，切忌濫用補澀礙邪之品,。

• 例三

包某，男,，38歲,，1983年10月28日初診。泄瀉一年余,，大便每日3～4次,，便前必腹部脹痛，瀉后腹痛明顯減輕,，曾多處醫(yī)治,，投瀉肝和脾，健脾理氣等法無效,。某醫(yī)院檢查診為慢性結(jié)腸炎,，用抗菌消炎輸液等治療，及慶大霉素灌腸均無明顯效果,，疑為癌癥,。因此身形逐日瘦削，精神萎靡不振,，形寒怕冷,、四肢不溫，倦怠乏力,，聲音低弱,，食納不振,，后經(jīng)人介紹延余診治。

見面色暗滯,，口中干燥,，舌質(zhì)紅、苔濁厚,，脈細滑有力,。辨證為腸道積滯不消，形神逐漸損傷,，致成邪實正虛之證,，治宜通腑導(dǎo)滯以除積。但此時正氣大傷,，恐其正氣不交,、不能勝任攻逐，然積一日不除,，形神必不能復(fù),。尋思良久，乃處下方：

木香檳榔丸30克,，邊條參15克,，淡附片10克。囑先吞服木香檳榔丸,，隔二小時后燉服參附湯,。使其攻邪而不傷正，扶正而不礙邪,，一舉兩得,。

藥后瀉下二次，糞便甚多,，色如醬渣,，精神好轉(zhuǎn)，此后痛瀉消失,，繼投益氣健脾之劑,，調(diào)理月余而康復(fù),。

四,、證象陰陽兩虛，實乃腸絡(luò)瘀阻

慢性泄瀉,，久治不愈,，證見形神俱衰，自汗惡風(fēng),，四肢不溫,，夜間發(fā)熱譫語,，或煩熱躁擾，口渴納呆,，腹痛綿綿,，大便溏薄，舌苔薄,，脈細等,，證象陰陽兩虛。

然其發(fā)熱譫語,，煩熱躁擾必在夜間,，天亮后必自退，口雖渴但不欲飲,，腹痛綿綿,，而有明顯固定壓痛點，其痛不隨利后而減,，舌質(zhì)紫暗或有瘀點等瘀血特征者,，屬腸絡(luò)瘀阻，或久痛入絡(luò),，不必慮其久病體虛,。

可在辨證基礎(chǔ)上，放心加入活血化瘀,，通絡(luò)止痛之品,，如三棱、莪術(shù),、當歸,、丹參、紅花,、乳香,、沒藥、桃仁,、地鱉蟲,，田三七等。其瘀血得行,，痛瀉得愈,，形神自然逐日恢復(fù)。切忌專用補益之劑,，或濫用固澀之品,。

• 例四

周某，女,，35歲,，1986年3月4日初診,。腹痛泄瀉時已三年，屢治罔效,，近三月來更增自汗惡風(fēng),，四肢不溫，入夜發(fā)熱譫語,，午夜后熱自退,，口干不欲飲，納食呆滯,，身形日衰,，精神益差，某醫(yī)見此狀,，誤投益陰扶陽,，清利濕熱之劑，方用烏梅丸加減,，其病益甚,，痛瀉更劇，后延余診,。

除見上述癥外,，腹痛綿綿不休，大便稀瀉日6～7次,，腹痛不隨利后而減,，按之臍左有明顯壓痛點，面色?白,。舌質(zhì)紫暗,、苔白潤，脈細澀,。辨證為脾陽虛衰,，腸絡(luò)瘀阻。治宜溫中扶陽,，活血祛瘀,，通絡(luò)止痛，方投理中湯合活絡(luò)效靈丹加味,。處方：

丹參,、當歸、制乳香,、制沒藥,、三棱,、莪術(shù)各10克,，黨參30克,，白術(shù)、干姜各15克,，細辛,、甘草各5克，田三七末（研吞）3克,。

此方溫中與逐瘀兩法同用,，扶正與驅(qū)邪并行不悖。故服藥5劑,，諸癥均除,，腹痛消失，泄瀉亦愈,，繼投健脾養(yǎng)血之劑,，調(diào)理月余收攻。