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中醫(yī)書(shū)友會(huì)第1512期

每天一期,，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：治療泄瀉,，一審虛實(shí)，二審瀉下之物,，三審腹痛,。（編輯/俞立豐）

泄瀉證治個(gè)人經(jīng)驗(yàn)

作者/熊繼柏

1.診斷泄瀉要注意三審

一審虛實(shí)，二審瀉下之物,，三審腹痛,。

第一審虛實(shí)，主要觀察病情和病勢(shì),。暴瀉,，來(lái)勢(shì)洶涌,，肯定是實(shí)證；久瀉,，來(lái)勢(shì)緩,，一定是虛證。如果問(wèn)一個(gè)人拉肚子多久,，拉得兇不兇,？他說(shuō)才拉了半天，不兇,，這可能是虛實(shí)夾雜,。如果說(shuō)很兇，一定是實(shí)證,。如果說(shuō)拉了三年了,，一天要么拉兩三次，要么拉五六次,，一定是虛證,。

第二審瀉下物，拉的是什么東西很重要,。下利紅白凍子為痢疾,；下利熱臭為濕熱泄瀉；下利清稀為寒濕泄瀉,；下利腐臭如敗卵樣為食積泄瀉,，就是臭雞蛋的那種味道；下利溏而不爽為脾虛泄瀉,。審瀉下物主要是為了辨別泄瀉的性質(zhì),，或者屬于寒，或者屬于熱,，或者屬于濕,，或者屬于食積，或者屬于肝郁,，或者屬于脾虛,，或者屬于腎虛。

第三審腹痛,，腹痛與不痛,，怎么樣痛很重要。腹痛即泄,，瀉后略減,，往往為肝氣乘脾；腹脹痛而泄，瀉后減輕為食積泄瀉,；腹中熱痛,，瀉下如注為濕熱泄瀉；腹中冷痛,，瀉下清稀為寒濕泄瀉或虛寒泄瀉,；腹中不痛而瀉為脾虛泄瀉。

以上說(shuō)了三審,，是中醫(yī)診斷方面的內(nèi)容,。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)為什么看病看得比較快？就是因?yàn)樽プ×酥靼Y,，診斷正確,。我們一定要對(duì)我們所學(xué)的專業(yè)熟練，因?yàn)橹挥惺觳拍苌?，?duì)理法方藥熟練，而且要形成鏈條式思維,。

2.治療泄瀉要注意兩點(diǎn)

①久瀉固多虛證,，但須注意虛中夾實(shí)。臨床上多見(jiàn)這種情況,，每因邪氣未去而致久瀉不愈,，愈瀉愈虛，以致正已虛而邪猶存,，治療時(shí)又往往注意里虛而忽視其邪實(shí),。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊,，其氣必虛,。”后世醫(yī)家釋曰：“此非邪湊則氣虛之謂,，言氣所虛處,，邪必湊之?！毙皻?，包括六淫病邪，以及食積,、蟲(chóng)積,、水飲、痰濁,、瘀血等有害因素,。治療時(shí)若不注意祛邪而純開(kāi)補(bǔ)藥，那就會(huì)使病證留連不愈。

②治療急性泄瀉,，尤其不能猝然固澀,。必先去其邪才能止其瀉，不去其邪即行固澀,，是犯了閉門留寇的錯(cuò)誤,。

3.小兒泄瀉要慎用寒涼之劑

小兒病多為外感和食積，情志病很少,，沒(méi)有大人病那么復(fù)雜,。小兒泄瀉要么為外感風(fēng)寒，要么為飲食積滯,，所以在治療時(shí)要慎用寒涼藥,，因?yàn)榭嗪讉⑽福汉苌儆谢馃嵝篂a,。這就是我在臨床上總結(jié)出來(lái)的幾條經(jīng)驗(yàn),。

• 病案舉例

例一

張某，男,，24歲,，農(nóng)民?；颊咝篂a半年,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷疑為腸癌，送省級(jí)醫(yī)院檢查未果,。診見(jiàn)患者體質(zhì)虛弱,，行立需人扶持，形體消瘦,，聲低氣弱,。詢其泄瀉狀況，答曰：半年前的初春猝患泄瀉,，日下10次左右,，瀉下清稀，久之瀉下多為水谷夾雜,。治療半年以來(lái),，瀉下終未減輕，伴大腹疼痛,，脹滿,，腸鳴不斷，時(shí)作矢氣,，并見(jiàn)畏寒肢冷,，頭暈,，心悸，氣短,。食少,，口渴喜熱飲，小便短少,，面浮足腫等癥,。望其面色黧黑，舌質(zhì)色淡而舌上罩有白滑苔,，脈象沉細(xì),。

辨證分析：患者泄瀉半年可知為虛證。形體消瘦,，聲低氣辟,，畏寒肢冷，頭暈,，心悸,，氣短，食少,，可知患者為虛寒體質(zhì),，主要為脾陽(yáng)虛?！靶篂a”、“面浮”,、“足腫”,、“白滑苔”都是因?yàn)闈裥八拢瑵裼貏t脾陽(yáng)愈虛,，脾陽(yáng)虛則又生濕,，發(fā)展為虛實(shí)夾雜證。

治療：治當(dāng)化濕散寒止瀉,。初診用五苓散加吳茱萸,、干姜、附子治療,，十劑瀉止,。再診用理中湯收功，以治病之本,，鞏固治療效果,。

例二

周某，男,，37歲,，某銀行職員。患者自訴泄瀉10余年,，不論春夏秋冬,，從未間斷。少則日瀉3-4次,，多則日瀉7-8次,，瀉出稀溏便。若遇飲食不適,，或稍事勞作,，其瀉必大作，甚則腸鳴腹痛,，肛部及大腹部有墜脹感,，所瀉糞便中常夾有不消化食物殘?jiān)Ｓ捎陂L(zhǎng)期泄瀉,，體質(zhì)逐漸衰弱,，不僅精神疲乏，面色無(wú)華,，形體消瘦,，食納減少，而且近一年以來(lái),，頭發(fā)逐漸脫落,，不到一年時(shí)間，頭發(fā)幾乎已經(jīng)脫光,，眉毛全部脫完,。時(shí)方壯年，卻呈未老先衰之狀,。舌淡苔薄白,，脈細(xì)而虛。

辨證分析：患者泄瀉10余年可知為虛證,。精神疲乏,，面色無(wú)華，形體消瘦,，食納減少,，可知此為脾虛泄瀉?！?span>清氣在下,，則生飧泄。”脾虛不能升清則瀉,，由于脾病日久及腎導(dǎo)致脫發(fā),。

治療：當(dāng)升陽(yáng)健脾止瀉,。一診用升陽(yáng)益胃湯減黃連加干姜。十五劑瀉止,，再十五劑完全不瀉,。再診用參苓白術(shù)散加鹿茸，做成丸藥服三個(gè)月,，眉發(fā)全長(zhǎng)而痊愈,。

例三

盛某，男,，27歲,，農(nóng)民。1970年季夏某日,，該青年農(nóng)民冒烈日在稻田里搶收早稻,，中午之時(shí)，口渴之極,，在稻田旁的水溝里喝了兩碗生水,，當(dāng)日下午突然上吐下瀉，腹中疼痛,，旋而昏倒在田間,，入暮病，吐瀉頻繁,，上則吐水,，下則瀉水，并見(jiàn)畏冷自汗,，四肢厥逆,，口張氣短，精神疲憊,。診見(jiàn)患者雙眼球內(nèi)陷，面部肌肉明顯消瘦,，脘腹部凹陷,。舌淡苔白而干燥，脈微細(xì)欲絕,。

辨證分析：患者突然上吐下瀉,，腹中疼痛，旋而昏倒在田間,，吐瀉頻繁,，上則吐水，下則瀉水,，此為急性吐泄之重癥,。畏冷自汗,，四肢厥逆，舌淡苔白,，脈細(xì)欲絕,，可知為寒邪所致嘔吐泄瀉?；颊唠p眼球內(nèi)陷,，面部肌肉明顯消瘦，脘腹部凹陷,。此種現(xiàn)象稱為“三陷癥”,，為生命垂危之象。

治療：先治其寒嘔,，以酸辛并用方,，用烏梅30克、干姜15克,，濃煎頻服,，一個(gè)多小時(shí)止住其嘔。再用參附湯,，高麗參10克,，黑附子片30克，仍頻煎頻服,，回陽(yáng)救逆,，患者終于獲救。