炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一類(lèi)多種病因引發(fā)的,、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥,，主要包含潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病兩個(gè)亞型， 臨床上呈現(xiàn)活動(dòng)期與緩解期交替的特點(diǎn),。在疾病活動(dòng)期,，臨床醫(yī)師需要根據(jù)疾病的病變范圍、嚴(yán)重程度,、既往用藥史及起病過(guò)程等制定合適的治療方案,， 使疾病盡快由活動(dòng)期轉(zhuǎn)入緩解期。

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,，UC)的誘導(dǎo)緩解主要根據(jù)病變范圍和疾病嚴(yán)重程度制定治療方案。目前臨床上我國(guó)UC的病變范圍主要采用蒙特利爾分型，分為直腸型,、左半結(jié)腸型和全結(jié)腸型,。活動(dòng)期UC的疾病活動(dòng)度主要采用改良Truelove-Witts評(píng)分進(jìn)行分度,，分為輕度,、中度和重度。

1.1 輕-中度UC的誘導(dǎo)緩解

對(duì)于病變范圍局限于直腸的輕-中度U C患者,，局部使用5-氨基水楊酸(5-aminosalicylic acid,，5-ASA)制劑是一線(xiàn)治療方案，劑量推薦為1 g/d,。最新歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織(European Crohn's and Colitis Organisation,，ECCO)指南提出5-ASA栓劑是首選，而5-ASA泡沫劑或者灌腸液為備選,。對(duì)局部使用5-ASA效果不佳或者局部5-ASA制劑不耐受的患者,，可局部加用糖皮質(zhì)激素制劑。

對(duì)于左半結(jié)腸型及全結(jié)腸型輕-中度UC患者,，5-ASA灌腸劑≥1 g/d聯(lián)合口服美沙拉嗪≥2.4 g/d為首選治療方案,，且該方案比單獨(dú)口服5-ASA制劑或者局部使用5-ASA制劑效果好,。對(duì)于上述治療方案效果較差的患者可以增加5-ASA劑量,，若增加口服5-ASA劑量至4.8 g/d，治療2-4 wk后仍不能誘導(dǎo)緩解,，則需增加口服或靜脈糖皮質(zhì)激素進(jìn)行誘導(dǎo)緩解,。對(duì)于激素治療無(wú)效的患者，在后續(xù)文章中闡述,。

1.2 重度UC的誘導(dǎo)緩解 

重度UC通常具有起病急,、臨床癥狀重，處理不當(dāng)會(huì)危及生命的特點(diǎn),，需要早期識(shí)別,、早期治療。在一般治療上應(yīng)注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,，感染嚴(yán)重者應(yīng)合理使用甲硝唑、環(huán)丙沙星或廣譜抗生素,。糖皮質(zhì)激素是重度UC的最基本治療藥物,，可口服或靜脈給藥，國(guó)外推薦甲潑尼松使用劑量為1.0-1.5 mg/(kg·d),，國(guó)內(nèi)指南推薦0.75-1.00 mg/(kg·d),，最大劑量60 mg/d; 氫化可的松2-4mg/(kg·d)，最大劑量100 mg/d，增加劑量或者用藥時(shí)間超過(guò)7-10 d不會(huì)增加療效,。在使用糖皮質(zhì)激素治療后,，應(yīng)根據(jù)患者的大便次數(shù)、心率,、體溫,、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP),、血紅蛋白,、內(nèi)鏡表現(xiàn)等評(píng)估激素治療是否有效。目前有Swedish標(biāo)準(zhǔn),、Oxford標(biāo)準(zhǔn)及Scottish標(biāo)準(zhǔn)均在激素使用第3天評(píng)估激素治療是否有效,。Swedish以“大便次數(shù)+0.14*CRP(mg/mL)”分值>8為標(biāo)準(zhǔn)，其預(yù)測(cè)患者結(jié)腸切除率的敏感性為78%,、特異性為81%,、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69%-72%；Oxford標(biāo)準(zhǔn)以大便次數(shù)>8次/d或者大便次數(shù)為3-8次/d且CRP>45 mg/mL為標(biāo)準(zhǔn),，其預(yù)測(cè)患者結(jié)腸切除率的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%,；Scottish標(biāo)準(zhǔn)以大便次數(shù)、血白蛋白水平(<30 g/l)及結(jié)腸擴(kuò)張指數(shù)累計(jì)評(píng)分="">4分為標(biāo)準(zhǔn),，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為52%,，陰性預(yù)測(cè)值為97%。

對(duì)于激素治療無(wú)效的患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換治療方案,，即首次轉(zhuǎn)換治療,，包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、抗-腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,，TNF)制劑和結(jié)腸切除術(shù),。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括環(huán)孢素A(cyclosporineA，CsA)和他克莫司(tacrolimus,，Tac),。美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用的抗-TNF制劑主要有英夫利昔單抗(infliximab,IFX)、阿達(dá)木單抗和賽妥珠單抗,，在國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)使用的有IFX,。 CsA臨床起始劑量通常為2 mg/(kg·d)，血藥濃度控制在160-360μg/mL,，由于CsA長(zhǎng)期使用有腎毒性及機(jī)會(huì)性感染等不良反應(yīng),，不能用于UC的維持緩解，一般使用于對(duì)巰嘌呤類(lèi)藥物敏感的患者,，這類(lèi)患者在服用CsA的同時(shí)服用巰嘌呤類(lèi)藥物,，巰嘌呤類(lèi)藥物使用3 mo后可停用CsA,；Tac血藥濃度在前2 wk控制在10-15ng/mL，在2-12 wk控制在5-10 ng/mL,；IFX推薦用法為5 mg/kg,，分別在第0、2和6周靜脈給藥誘導(dǎo)緩解,，之后每8 wk給藥1次,，患者進(jìn)入緩解期1年后且無(wú)活動(dòng)性炎癥傾向時(shí)可考慮停用IFX。CsA,、Tac和IFX的首次轉(zhuǎn)換治療的臨床應(yīng)答率分別為64%-82%,、50%-68%、61%(10mg/kg)-69%(5 mg/kg),。對(duì)于首次轉(zhuǎn)換治療無(wú)應(yīng)答的患者可在內(nèi)外科醫(yī)師的評(píng)估后行結(jié)腸切除術(shù),，亦可進(jìn)行再次轉(zhuǎn)換治療，即對(duì)CsA無(wú)效者可轉(zhuǎn)換為T(mén)ac或者IFX治療,，對(duì)Tac無(wú)效者可轉(zhuǎn)換為CsA或者IFX治療,，對(duì)IFX無(wú)效者可轉(zhuǎn)換為CsA或Tac治療。

克羅恩病(Crohn's disease,，CD)是一種跳躍性的,、非對(duì)稱(chēng)性的透壁性腸道慢性炎癥，病變可累及全消化道,，以回腸末端和結(jié)腸受累最為常見(jiàn),。臨床表現(xiàn)主要有腹瀉(持續(xù)時(shí)間>4 wk)、腹痛和體重減輕,。臨床醫(yī)師常根據(jù)疾病嚴(yán)重程度(輕度,、中度或重度),、疾病部位(上消化道,、回腸、回結(jié)腸,、結(jié)腸或肛門(mén)病變),、疾病范圍、疾病行為(穿透型,、狹窄型或非狹窄非穿透型)進(jìn)行分型,，也依據(jù)CD病變部位、嚴(yán)重程度,、既往用藥史及是否合并并發(fā)癥等綜合制定誘導(dǎo)緩解方案,。本文中對(duì)CD的誘導(dǎo)緩解治療主要依據(jù)疾病部位進(jìn)行闡述。

2.1 上消化道CD

上消化道CD指病變位于口腔,、食道或胃十二指腸,，這類(lèi)CD的局部癥狀通常較輕且無(wú)特異性,，如局部疼痛、吞咽困難,、惡心,、嘔吐等，常被漏診或誤診,，若合并中下消化道病變則常在中下消化道CD確診后發(fā)現(xiàn),。對(duì)于病變局限于口腔的CD，主要采取局部治療,，如糖皮質(zhì)激素軟膏,、漱口液、潰瘍貼等,。對(duì)于食道CD,，5-ASA、質(zhì)子泵抑制劑,、糖皮質(zhì)激素,、組胺受體抑制劑為一線(xiàn)治療藥物。一線(xiàn)藥物治療無(wú)效的CD患者,，則需使用二線(xiàn)藥物治療,，包括巰嘌呤類(lèi)藥物、CsA,、沙力度安,、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)等,。對(duì)于一,、二線(xiàn)藥物治療后病情反復(fù)或無(wú)效、潰瘍深大者或黏膜呈鋪路石樣的患者則需采用抗-TNF-α制劑治療,。對(duì)于嚴(yán)重狹窄,、穿孔、出血的食道CD則可能需要內(nèi)鏡或手術(shù)治療,。局限于胃十二指腸CD的治療與食道CD類(lèi)似,，此外還應(yīng)停用非甾體類(lèi)消炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs),。若上消化道CD合并結(jié)腸等多部位病變,，通常提示病情較重，則應(yīng)一開(kāi)始便采取針對(duì)CD的治療方案,。

2.2 小腸型CD的誘導(dǎo)緩解

小腸是最重要的吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的器官,，小腸病變范圍的大小直接與患者的營(yíng)養(yǎng)吸收、狹窄及梗阻等并發(fā)癥密切相關(guān),。廣泛性小腸CD(病變范圍>100 cm)與局部小腸CD相比,，營(yíng)養(yǎng)不良,、腸梗阻和狹窄發(fā)生的可能性更大。糖皮質(zhì)激素可抑制T細(xì)胞,、炎性細(xì)胞因子及核因子-κB(nuclear factor-κB,，NF-κB)活性，從而抑制腸道透壁性炎性反應(yīng),，抑制血管通透性,，抑制纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白沉積，因此廣泛性小腸CD一旦確診應(yīng)立即全身用糖皮質(zhì)激素,。由于糖皮質(zhì)激素不能用于CD的維持緩解,，因此應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后要早期評(píng)估患者激素治療是否有應(yīng)答，若有應(yīng)答應(yīng)早期加用免疫調(diào)節(jié)劑,，比如MTX,、硫唑嘌呤(azathioprine，AZA),、6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine,，6-MP)。單獨(dú)硫嘌呤類(lèi)藥物對(duì)活動(dòng)性CD的誘導(dǎo)緩解無(wú)意義,，MTX(25 mg/wk,，im)可以單獨(dú)用于CD的誘導(dǎo)緩解，但是低劑量口服型MTX似乎無(wú)益于CD的誘導(dǎo)緩解,。而若激素?zé)o應(yīng)答,，應(yīng)早期評(píng)估用抗TNF制劑進(jìn)行誘導(dǎo)緩解。對(duì)于復(fù)發(fā)型中-重度小腸型CD患者,，抗-TNFα制劑治療是合適的,。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)CD的誘導(dǎo)緩解亦是有益的，有研究提出在兒童患者其誘導(dǎo)緩解率與糖皮質(zhì)激素相當(dāng),，也能更好地促進(jìn)黏膜愈合和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),，因此對(duì)于體重下降明顯和營(yíng)養(yǎng)不良的患者應(yīng)積極予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)局部輕度小腸CD病變者,，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可作為一線(xiàn)治療方案,。

2.3 回盲部CD的誘導(dǎo)緩解

對(duì)于輕度回盲部CD，ECCO指南推薦使用布地奈德進(jìn)行誘導(dǎo)緩解治療,，布地奈德的使用劑量推薦為9 mg/d，最大劑量12mg/d,。對(duì)于中-重度回盲部CD,，可選布地奈德或全身性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行誘導(dǎo)緩解。對(duì)于既往對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或者不耐受的患者,，應(yīng)采用抗-TNF制劑誘導(dǎo)緩解,。美國(guó)指南推薦在使用抗-TNF制劑治療中-重度CD時(shí)聯(lián)合使用AZA/6-MP或MTX,，這種聯(lián)合一方面能夠提高抗-TNF制劑的血藥濃度、降低產(chǎn)生抗-TNF抗體的發(fā)生率,，而另一方面也會(huì)增加機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于對(duì)一種抗-TNF治療失敗的患者，Gisbert等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出可嘗試選用其他抗TNF制劑如維多珠單抗或阿達(dá)木單抗進(jìn)行誘導(dǎo)緩解,，遺憾的是目前國(guó)內(nèi)只批準(zhǔn)IFX用于治療IBD,。

2.4 結(jié)腸CD的誘導(dǎo)緩解

5-ASA制劑主要釋放部位在結(jié)腸，2016年的一項(xiàng)Cochrane研究分析也指出柳氮磺吡啶(salicy1azosulfapyridine,，SASP)對(duì)輕-中度的CD誘導(dǎo)緩解率要高于安慰劑組(45% vs 29%)(RR = 1.38,95%CI: 1.00-1.89),，而美沙拉嗪或者奧沙拉嗪誘導(dǎo)緩解率并不優(yōu)于安慰劑組，似乎輕度結(jié)腸型CD患者可采用SASP進(jìn)行誘導(dǎo)緩解,，但SASP的不良反應(yīng)遠(yuǎn)較美沙拉嗪或者奧沙拉嗪的不良反應(yīng)高,，因此在應(yīng)用上有一定限制。盡管不少研究表明5-ASA制劑對(duì)活動(dòng)性CD的誘導(dǎo)緩解無(wú)益,，但是不少臨床醫(yī)師仍習(xí)慣用5-ASA制劑誘導(dǎo)緩解輕度結(jié)腸型CD,。對(duì)于中-重度結(jié)腸CD應(yīng)選用全身性用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行誘導(dǎo)緩解。對(duì)于既往對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效或者不耐受的患者,，可采用抗-TNF制劑誘導(dǎo)緩解,。

2.5 手術(shù)治療

CD手術(shù)治療主要適用于纖維狹窄引起的腸梗阻、穿孔,、腹腔膿腫等并發(fā)癥,，激素依賴(lài)，內(nèi)科治療無(wú)效的患者,。不少CD患者在其病程中需進(jìn)行手術(shù)治療,，但是近60年來(lái)CD患者的手術(shù)率有下降趨勢(shì)。CD患者術(shù)后5年內(nèi)有50%的患者病情復(fù)發(fā),，10年內(nèi)有40%的患者需要再次手術(shù),。ECCO指南提出吸煙、穿透型CD,、重度CD,、發(fā)病年齡早及空回腸受累是CD患者手術(shù)的危險(xiǎn)因素，而狹窄或穿透型CD,、吸煙,、廣泛腸切除術(shù)、肛周CD是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,。對(duì)這些高危因素臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕,，并對(duì)患者進(jìn)行分層管理。

IBD作為一種慢性復(fù)發(fā)性疾病,，臨床病程常表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替,，在疾病活動(dòng)期患者的臨床癥狀重,、生活質(zhì)量低、醫(yī)療花費(fèi)高,，這些均給患者帶來(lái)巨大的心理和生活壓力,，因此在活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解是IBD治療的關(guān)鍵。作為臨床醫(yī)師,，我們應(yīng)該結(jié)合患者的病變部位,、疾病嚴(yán)重程度、既往用藥病史及并發(fā)癥等信息制定出適合患者的個(gè)體化的誘導(dǎo)緩解方案,，提高患者的生活質(zhì)量,。