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2015年11月01日10時(shí)45分50秒 主訴：顏面及雙下肢水腫一周,。 現(xiàn)病史：入院前一周,，患者無誘因開始出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，兩側(cè)對(duì)稱,、壓之呈凹陷性,，伴泡沫尿，自覺尿量減少,，但無血尿,，無腰痛,，無發(fā)熱、寒戰(zhàn),，無心慌,、胸悶、氣短,，無皮膚及鞏膜黃染,，無脫發(fā)及光過敏，無口腔潰瘍,，無骨痛,，為進(jìn)一步診療，就診于我院,，門診查尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 3+,，尿潛血 1+、尿膽原 +-,，尿比重 1.020,；腎功示：BUN 2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L,，門診以“水腫原因待查”收住入院,。病程中，患者神志清,、精神差,，不伴乏力，飲食正常,，大便無異常,，夜間休息正常，體重?zé)o明顯變化,。 既往史：2000年曾患腎臟病,，醫(yī)師告知有蛋白尿、低蛋白血癥,、高脂血癥,，曾服激素治療2-3各月，否認(rèn)糖尿病,、高血壓病史,，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)輸血史,，否認(rèn)藥物及食物過敏史,否認(rèn)外傷史,，無手術(shù)史,預(yù)防接種不詳，其他疾病及治療情況：無,。 個(gè)人史：出生于原籍,否認(rèn)外地居住史,，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無疫水,疫源接觸史,，否認(rèn)吸煙史,，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)精神創(chuàng)傷及冶游史,否認(rèn)放射物,、毒物接觸史,。 月經(jīng)史：，經(jīng)量正常,，顏色暗紅,，偶有痛經(jīng)、不影響生化,，經(jīng)期規(guī)律,，無異常白帶史。 婚育史：25歲結(jié)婚,，孕兩次,，產(chǎn)一男一女，配偶及子女健康,。 家族史：家族中否認(rèn)與遺傳有關(guān)疾病及與患者同樣疾病,。 體 格 檢 查 T：36.2℃；P：80次/分,；R：20次/分,；BP：125/90mmHg； 發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等,，神志清晰，精神欠佳,，步入病房,，自動(dòng)體位，呼吸平穩(wěn),，問答切題,，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，頭顱五官端正無畸形，顏面部及雙眼瞼輕度浮腫,，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無黃染,，結(jié)膜無充血,，耳鼻腔內(nèi)未見異常分泌物流出,。口唇粘膜輕度發(fā)紺,，咽無充血,，扁桃體無腫大，頸軟,，無抵抗,，氣管居中，甲狀腺無腫大,，頸靜脈無怒張,。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸動(dòng)度均等,，觸診語(yǔ)顫無增減,，叩診呈清音，聽診呼吸音清晰,，未聞及干濕性羅音,。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散,，叩診心界無擴(kuò)大,，心率80次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張,，全腹無壓痛,，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性,，腸鳴音正常存在,。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如,，雙下肢壓之呈輕度凹陷性水腫,。肛門及外生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在,，病理反射未引出,。 輔 助檢 查：門診查尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 3+，尿潛血 1+,、尿膽原 +-,，尿比重 1.020；腎功示：BUN 2.93mmol/L,、CREA 52.0umol/L,。 入院診斷：蛋白尿 修改診斷：腎病綜合征 出院診斷：腎病綜合征 首次病程記錄 2015年11月01日14時(shí)39分35秒 患者劉建玲,，中年，女,，48歲,，因“顏面及雙下肢水腫一周”，以“水腫原因待查”收住入院,。其病史特點(diǎn)如下： 入院前一周,，患者無誘因開始出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫,，兩側(cè)對(duì)稱,、壓之呈凹陷性，伴泡沫尿,，自覺尿量減少,，但無血尿，無腰痛,，無發(fā)熱,、寒戰(zhàn)，無心慌,、胸悶,、氣短，無皮膚及鞏膜黃染,，無脫發(fā)及光過敏,，無口腔潰瘍，無骨痛,，為進(jìn)一步診療,，就診于我院，門診查尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 3+,，尿潛血 1+,、尿膽原 +-，尿比重 1.020,；腎功示：BUN 2.93mmol/L,、CREA 52.0umol/L，門診以“水腫原因待查”收住入院,。病程中,，患者神志清、精神差,，不伴乏力,，飲食正常，大便無異常,，夜間休息正常,，體重?zé)o明顯變化,。 查體：T：36.2℃；P：80次/分,；R：20次/分,；BP：125/90mmHg；發(fā)育正常,，營(yíng)養(yǎng)中等,，神志清晰，精神欠佳,，步入病房,，自動(dòng)體位，呼吸平穩(wěn),，問答切題,，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,，頭顱五官端正無畸形，顏面部及雙眼瞼輕度浮腫,，雙側(cè)瞳孔等大等圓,，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無黃染,，結(jié)膜無充血,，耳鼻腔內(nèi)未見異常分泌物流出?？诖秸衬ぽp度發(fā)紺,，咽無充血，扁桃體無腫大,，頸軟,，無抵抗，氣管居中,，甲狀腺無腫大,，頸靜脈無怒張。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形,，呼吸動(dòng)度均等,，觸診語(yǔ)顫無增減，叩診呈清音,，聽診呼吸音清晰,，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散,，叩診心界無擴(kuò)大,，心率80次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張,，全腹無壓痛,，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性,，腸鳴音正常存在,。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如,，雙下肢壓之呈輕度凹陷性水腫,。肛門及外生殖器未查,。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在,，病理反射未引出。 初步診斷：蛋白尿 診斷依據(jù)： 1,、患者中年女性,，因“顏面及雙下肢水腫一周”入院。 2,、入院前一周,，患者無誘因開始出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫，兩側(cè)對(duì)稱,、壓之呈凹陷性,，伴泡沫尿，自覺尿量減少,，但無血尿,，無腰痛，無發(fā)熱,、寒戰(zhàn),，無心慌、胸悶,、氣短,，無皮膚及鞏膜黃染，無脫發(fā)及光過敏,，無口腔潰瘍,，無骨痛。 3,、查體：BP：125/90mmHg,，神清,，精神欠佳，顏面及雙眼瞼輕度浮腫,，口唇粘膜輕度發(fā)紺,，雙側(cè)胸廓對(duì)稱無畸形，雙肺聽診呼吸音清晰,，未聞及干濕性羅音,，心率80次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，腹部未見異常，雙下肢壓之呈輕度凹陷性水腫,。生理反射存在,，病理反射未引出。 4,、輔查：門診查尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 3+,，尿潛血 1+、尿膽原 +-,，尿比重 1.020,；腎功示：BUN2.93mmol/L、CREA 52.0umol/L,。 鑒別診斷： 1,、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜,，可伴關(guān)節(jié)痛,、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿,，典型皮疹有助于鑒別診斷,。 2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青少年和中年女性,，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體,，一般不難明確診斷。 3,、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎：多見于兒童及青少年,，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病,，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等,。國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗體原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎,；③腎活檢切片中找到HBV抗原,。我國(guó)為乙型肝炎高發(fā)區(qū)，對(duì)有乙型肝炎患者,，兒童及青少年蛋白尿或NS患者,，尤其為膜性腎病，應(yīng)認(rèn)真排除之,。 診療計(jì)劃：1,、進(jìn)一步檢查 1）、血,、尿,、便常規(guī)、生化全項(xiàng),、傳染病四項(xiàng) 2）,、凝血六項(xiàng)、PTH,、 3）,、心電圖、心臟彩超,、胸片,、泌尿系彩超 2,、治療計(jì)劃： 強(qiáng)的松 45mg 晨起頓服,；骨化三醇0.25ug 1次/日；金水寶 3粒 3次/日 2015年11月02日10時(shí)39分15秒 科主任查房記錄 今晨科主任查房,，患者仍雙下肢浮腫,，飲食正常，小便量較可,，大便正常,，夜間休息。查體：BP：105/65mmHg,，體重：45KG,；神清，精神欠佳,，呼吸平穩(wěn),，雙眼瞼無浮腫，口唇無發(fā)紺,，雙肺聽診呼吸音清,，未聞及干濕性羅音，心率82次/分，律齊,，各瓣膜未聞及病理性雜音,，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛,，肝脾肋下未觸及腫大,，雙下肢壓之輕度浮腫。門診查尿常規(guī)：蛋白質(zhì) 3+,，尿潛血 1+,、尿膽原 +-，尿比重 1.020,；腎功示：BUN 2.93mmol/L,、CREA 52.0umol/L?？浦魅尾榉亢笾甘荆夯颊咧心昱?，2000年曾患腎臟病，發(fā)現(xiàn)有蛋白尿,、低蛋白血癥,、高脂血癥，曾服激素治療2-3個(gè)月,；目前患者水腫,，伴尿化驗(yàn)異常，并結(jié)合既往腎臟病病史,，考慮水腫系腎源性引起,；根據(jù)尿蛋白量分為腎病水平蛋白尿（》3.5g/d）和非腎病水平蛋白尿，已跟本院檢驗(yàn)科溝通,，我院尿常規(guī)化驗(yàn)中尿蛋白參考值上限為3+,，故此患者已達(dá)到腎病水平蛋白尿，繼續(xù)完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,，待檢查結(jié)果回報(bào)后決定進(jìn)一步治療,，繼續(xù)觀察病情變化。 2015年11月03日10時(shí)40分50秒 主治醫(yī)師查房記錄 今晨主治醫(yī)師查房,，患者下肢仍水腫,，呼吸平穩(wěn)，雙眼瞼無浮腫,，口唇粘膜無發(fā)紺,，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕性羅音,，心率76次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟,，全腹無壓痛及反跳痛,，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢壓輕度凹陷水腫,。胸片示：雙肺野未見明顯實(shí)質(zhì)性病變,。心電圖示：竇性心律、心肌供血不全,。心臟彩超示：1,、心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常改變；2,、左心收縮功能正常,。泌尿系彩超示：雙腎、膀胱聲像圖未探及明顯異常,。2015-11-02尿常規(guī)：尿蛋白 3+,、尿潛血 3+（月經(jīng)期）；2015-11-02血常規(guī)示：WBC 4.31×109/L,、RBC 4.79×1012/L,、HGB 150g/L 、PLT 314×109/L,。2015-11-02生化全項(xiàng)示：總蛋白 66.2g/L,、白蛋白 36.8g/L、總膽固醇 7.86mmol/L,、甘油三酯 1.55mmol/L,、高密度膽固醇 3.75mmol/L。凝血六項(xiàng)均正常,。傳染病四項(xiàng)無異常,。主治醫(yī)師查房后指示：患者血清白蛋白36.8g/L，達(dá)不到NS診斷標(biāo)準(zhǔn),，分析其原因，可能為患者病史較短（顏面及雙下肢水腫一周）,，在NS早期雖有大量尿蛋白,，但血清白蛋白不至于立刻下降至30g/L，應(yīng)復(fù)查血清白蛋白,，若白蛋白繼續(xù)下降,，則腎病綜合癥診斷沒問題，已遵囑執(zhí)行,，繼續(xù)觀察病情變化,。 2015年11月06日09時(shí)36分14秒 病程記錄 今晨查房,，患者下肢水腫較前加重，呼吸平穩(wěn),，雙眼瞼無浮腫,，口唇粘膜無發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音清,，未聞及干濕性羅音,，心率76次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛,，肝脾肋下未觸及腫大,，雙下肢壓輕度凹陷水腫。2015-11-04查蛋白分類：總蛋白 48.0g/L,、白蛋白 22.7g/L,、球蛋白 25.3g/L。2015-11-03PTH 31.9pg/ml,。2015-11-05甲狀腺功能測(cè)定示：T3 0.30nmol/L,、T4 45.70nmol/L、FT4 6.84pmol/L,、TSH 7.89mIU/L,。免疫球蛋白組合示：IgG 10.77g/L、IgA 2.13g/L,、IgM 2.03g/L,、C3 1.23g/L、C4 0.36g/L,?；颊吣虻鞍?3+、白蛋白22.7g/L,，故NS診斷明確,，建議患者盡早行腎穿刺以明確病理類型，指導(dǎo)治療,，患者拒絕,，故治療今給予強(qiáng)的松口服，按每公斤體重1mg的劑量起始,，予以45mg強(qiáng)的松晨起頓服,，給予骨化三醇預(yù)防鈣流失，給予阿樂降脂,，給予金水寶護(hù)身,，因目前經(jīng)期,，暫不予以抗凝治療。繼續(xù)觀察病情變化,。 2015年11月09日11時(shí)15分33秒 病程記錄 今晨查房,，患者顏面無水腫，下肢仍有輕度浮腫,，自訴上腹部嘈雜,、脹滿感，余無特殊不適,。查體：神清,，精神尚可，呼吸平穩(wěn),，雙眼瞼無浮腫,，口唇粘膜無發(fā)紺，雙肺聽診呼吸音清,，未聞及干濕性羅音,，心率80次/分，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,，腹部平軟，下腹部壓之不適,，無反跳痛,，肝脾肋下未觸及腫大，雙下肢壓之輕度水腫,。NS一般的治療包括：需臥床休息,、水腫消退后下床活動(dòng)；蛋白攝入量以0.8-1.0g/(kg·d)計(jì)算,，（0.8-1.0）X45kg=36-45g/d,；低鹽飲食（<3g ）相當(dāng)于一瓶酒蓋半；低脂飲食,，少食飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）,，多食不飽和脂肪酸（植物油、魚油）,?；颊呓?jīng)期結(jié)束，囑其院外自購(gòu)雙嘧達(dá)莫="" 25mg=""> 臨床診斷：腎病綜合癥 目前治療：1,、強(qiáng)的松 45mg 晨起頓服； 2,、骨化三醇 0.25ug 1次/日,； 3,、金水寶 3粒 3次/日； 4,、阿托伐他汀鈣 10mg 1次/日,； 5、雙嘧達(dá)莫 25mg 3次/日（經(jīng)期禁用）,。 一般治療：需臥床休息,、水腫消退后下床活動(dòng)； 蛋白攝入量以0.8-1.0g/(kg·d)計(jì)算,，（0.8-1.0）X45kg=36-45g/d,； 低鹽飲食（<3g> 低脂飲食，少食飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）,，多食不飽和脂肪酸（植物油,、魚油） 備注：尿常規(guī)中尿蛋白參考指標(biāo)最大為3+。   這是兩張門診檢查單,，尿中蛋白尿 3+,，提示水腫很可能為腎源性水腫；       入院后查血,、尿,、便、心電圖,，這為常規(guī)檢查項(xiàng)目,，查心臟彩超、胸片檢查是為了與心源性水腫鑒別,；當(dāng)然,，無聊是肝源性水腫還是腎源性水腫導(dǎo)致的低蛋白血癥都會(huì)導(dǎo)致胸腔、腹腔及心包積液,，無疑完善這些檢查是合理的,。      遺憾的是本院的24小時(shí)定量檢查不知什么原因“罷工”老久了，但在文字?jǐn)⑹鲋?，我已備注：本院尿常?guī)中尿蛋白參考指標(biāo)最大為3+,，故為腎病水平尿蛋白量，從生化全項(xiàng)中可以看到高脂血癥,，但血清白蛋白不低為36.8g/L,，達(dá)不到NS診斷標(biāo)準(zhǔn)，事物發(fā)展都有規(guī)律,，任何疾病都有早期,、中期、極期,，在NS早期雖有大量尿蛋白,，但血清白蛋白不至于立刻下降至30g/L,，同樣在腎病綜合征極期，白蛋白丟失太多,，血液中白蛋白已經(jīng)很少了,，以致于尿中都尿不出那么多的蛋白了，就會(huì)出現(xiàn)尿蛋白定量減少的問題,。故動(dòng)態(tài)復(fù)查蛋白分類,，了解白蛋白波動(dòng)情況。同時(shí),，我們要對(duì)另一些化驗(yàn)單進(jìn)行解讀：傳染病四項(xiàng)排除了乙肝相關(guān)性腎炎,；血糖正常，無糖尿病病史,，排除糖尿病腎?。患坠?yàn)單顯示為繼發(fā)性加減,，因?yàn)榻Y(jié)合性T3,、T4蛋白丟失，這是由于大量蛋白尿造成的繼發(fā)的TSH升高,。  時(shí)隔兩天,，再次復(fù)查蛋白分類，白蛋白已低至22.7g/L,，故此腎病綜合征診斷明確,。對(duì)于成人腎病綜合征患者，還是要積極腎穿以明確病理類型,，但只有省級(jí)三甲醫(yī)院才有這樣的底蘊(yùn),，大西北大部分醫(yī)院還是無法實(shí)施的，更何況患者也表現(xiàn)拒絕,。但2000年患者就患腎臟病,，從求治經(jīng)歷來看，患者服用激素治療總療程2-3個(gè)月,，就已達(dá)到完全緩解,，如此對(duì)激素敏感的病例類型，我們當(dāng)然考慮微笑病變性腎病,?；颊唧w重45KG，故給予45mg強(qiáng)的松晨起頓服治療,。   醫(yī)囑中我給了厄貝沙坦,，最終是沒讓患者服用，這是請(qǐng)示了外院的一位主任后決定的。他的意見是單用激素來觀察治療的敏感程度,，在減量至20mg擔(dān)心尿蛋白反彈時(shí)可以加用,。RAAS阻斷劑在減少尿蛋白的作用是有目共睹的,，能減少40%-50%尿蛋白,。就如我這樣的年輕醫(yī)生，我們?cè)谥委熂膊〉倪^程中總是會(huì)擔(dān)心單一用藥是否會(huì)取得很好的療效,，故而會(huì)開據(jù)好多有類似功效的藥物,，這反而是你心中沒底的表現(xiàn)，就算是疾病取得最終的療效,，但你卻不得而知到底哪種藥物發(fā)揮了應(yīng)有的作用,，從而陷入茫然。  出院后的隨訪：足量激素服用一月后復(fù)診,，查白蛋白穩(wěn)步上升至40.5g/L,，尿蛋白 -、尿潛血 -,，如此滿意的治療效果,，病人高興，我也興奮,。除了繼續(xù)叮囑患者足量足療程治療,，我停用了雙嘧達(dá)莫。KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南指出,，MCD初發(fā)腎病綜合征,，無需使用他汀類藥物治療高脂血癥，正常血壓患者無需使用ACEI和ARB來減少尿蛋白,。激素治療后,，伴隨蛋白尿的緩解，高脂血癥也會(huì)緩解,，從而不需要使用他汀類藥物,。 日后的多次復(fù)查，尿蛋白均為陰性,，但患者尿潛血陽(yáng)性,，我給她解釋了鏡鑒下均為正常細(xì)胞形態(tài),，不是從腎臟出來的,，但她有些擔(dān)憂，吃到第九周才開始減量,。期間因左側(cè)顏面部腫痛來找過我,，我?guī)退?lián)系到口腔科,，診斷為牙周炎，清創(chuàng)處理了。但我擔(dān)心激素的應(yīng)用和炎癥病灶的出現(xiàn)會(huì)加重腎臟病,，故建議服用共十天的阿莫西林膠囊,。 |
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