湖南中醫(yī)學(xué)院教授 　熊繼柏

患者,，女,，50歲。1986年5月就診,。

患者自訴：1970年間,，其家庭生活條件艱苦，飲食生冷饑飽無節(jié),，遂患泄瀉兼腹痛的病證,，持續(xù)發(fā)作達半年之久，經(jīng)多方治療始愈,。但不久后或遇天氣驟變,，或飲食過飽，或食辛辣之物,，或進生冷及油膩之品,，則必觸發(fā)，發(fā)則大便泄瀉,，腹中脹痛,。延醫(yī)用藥，多為黃連素,、氯霉素之類,，服后痛泄即可控止。然僅過旬日又發(fā),，如此數(shù)年,，其發(fā)作愈加頻繁，每月約發(fā)3～4次,，春夏秋冬幾乎無有間斷,，不得不經(jīng)常自備黃連素、香連丸等隨身攜帶服用,。并先后5次住院治療，其間也曾多次請中醫(yī)治療,，亦未獲顯效,。今年入夏以來，癥狀明顯加重,，大便泄瀉,，每日輕則3～4次，重則7～8次,，自覺大腹脹滿,，隱隱作痛，每于食后脹痛明顯,，欲其轉(zhuǎn)矢氣而脹痛才得以松緩,，并且瀉而不爽,，所下稀便稠粘，每便之后都要刷洗廁池,，其糞始去,。曾去醫(yī)院做過數(shù)次大便檢驗，均未發(fā)現(xiàn)痢疾桿菌,?；颊唢嬍橙找姕p少，精神日見衰弱,，口中時苦時膩,，脘腹時覺痞滿，噯氣,、矢氣常作,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

視患者，其大腹較為脹滿,，按之覺痛,，形體頗瘦，舌紅苔垢膩而黃滑,，脈滑,。

據(jù)脈癥分析：病屬濕熱挾積滯的泄瀉腹痛證，治必清其濕熱,，去其積滯,，方可止其瀉，除其痛,，乃擬木香導(dǎo)滯丸加厚樸,，做湯劑服之。

處方：廣木香6g,，檳榔10g,，大黃6g，枳實(麩炒)15g,，神曲15g,，茯苓10g，白術(shù)(炒)10g,，澤瀉6g,，黃連5g，黃芩6g,，厚樸10g,。囑服5劑。

次診：患者自訴服藥后便瀉爽快，次數(shù)減少,，每日2?次,，腹中脹痛明顯減輕。察其舌膩苔亦已減退,，其脈仍滑,。藥已對證，施以原法原方,，再進5劑,。

三診：泄瀉基本控制，大便時溏,，腹中已不覺脹痛,，飲食增進，舌苔轉(zhuǎn)為薄膩,，脈滑,。取效明顯，可望根治,，乃擬原方做丸劑,，緩緩服之。

處方：廣木香30g,，檳榔60g,，枳實60g，大黃30g,，茯苓60g,，澤瀉30g，厚樸60g,，白術(shù)60g,，黃芩40g，黃連30g,，神曲60g,。合碾細末，和蜜為丸如黃豆大,，每服20?0丸,，早晚用開水送服。約服月余,，其泄瀉腹痛基本痊愈。

四診：時過半年,，病人復(fù)來求診,，謂泄瀉腹痛之病并未復(fù)發(fā)，但逢飲食稍多之后,，便覺腹中微微脹悶不舒,，大便或時而溏瀉1?次,。視其舌紅苔薄膩，脈緩,。此乃脾氣尚虛,，滯猶未盡之征，改擬岳氏加減資生丸,，仍制丸劑服之,。

處方：黨參50g，炒白術(shù)50g,，茯苓50g,，甘草20g，砂仁30g,，陳皮30g,，桔梗30g，扁豆50g,，懷山藥50g,，蓮子肉30g，薏苡仁50g,，芡實50g,，炒麥芽50g，神曲50g,，炒山楂50g,，雞內(nèi)金50g，白豆蔻30g,，藿香30g,，黃連20go

又過半年，患者約見,，謝曰,，“病已痊愈，未見復(fù)發(fā)”,。數(shù)年后余復(fù)追訪,，言其病確未再發(fā)。其人精神飽滿,，飲食正常,，大便正常。10余年的痼疾得以根治,。

【醫(yī)生甲】此病屬久瀉,，老師為何不考慮它是虛證，卻斷定它是實證?

【老師】“暴瀉多實，久瀉多虛”,，這是指一般情況而言,。若患者素體不足，雖非久瀉,，亦可為虛證,；或暴瀉過度，造成津脫陽衰,，更為虛證,。又若久瀉患者，雖則體質(zhì)已虛,，但卻感受邪氣,，傷于飲食，邪留不去,，則為實證,；或雖久瀉，而腹中宿有積滯未去,，亦為實證,。因此泄瀉不論新久，皆有虛實之辨,，絕不可一概而論,。

泄瀉而兼腹痛，其病位顯然在腸胃,，《內(nèi)經(jīng)》指出“六府者,，傳化物而不藏”。以腸胃言,，則主司食物的傳導(dǎo)乃致糟粕的傳泄,。如果傳導(dǎo)失職，不通則病,，故凡腸胃間病,，諸如嘔吐、泄瀉,、腹痛等疾,，即使病程頗久，亦不可忽視實證,。奉患者泄瀉已達10余年,，無疑正氣虧虛，故爾形瘦體倦,。然其癥見腹中脹痛,，按之不舒,，反欲矢氣得緩，且大便泄而不爽,，挾帶粘液，這些都是實象,。尤其是舌苔垢膩而黃滑,，更表明腹中定有濕熱、積滯,?！夺t(yī)門棒喝)所謂摲？,？,？？,？,。又泄瀉脈滑，亦屬實象,，朱丹溪曾謂,，“下利脈反滑，當(dāng)有所去,，下之安”,。由于患者表現(xiàn)了這些實證特點，所以盡管他是久瀉,，也要斷定為實證,。

【醫(yī)生乙】久瀉病證，每多纏綿反復(fù)而不易治愈,，請老師談?wù)勂浔孀C要點,。

【老師】辨治久瀉，最要緊的有兩點：

第一,，要審察虛實,。一般而言，虛證中常見的有脾虛證,、腎虛證及肝郁脾虛證,。脾虛證表現(xiàn)大便溏瀉，遷延反復(fù),，所下食物不化,，伴食少體倦，食后脘腹?jié)M悶不舒,，稍食油膩或稍事勞累則泄瀉加重,，面黃,，舌淡，脈細,。治當(dāng)健脾益氣,，可用參苓白術(shù)散之類(處方略)。腎虛證表現(xiàn)形寒肢冷,，腰膝酸軟而泄瀉多在黎明前后,，舌淡苔白，脈沉細,，治宜溫腎固澀,，用四神丸之類(處方略)。肝郁脾虛證表現(xiàn)泄瀉而脘脅或脅腹部脹痛,，曖氣矢氣,，其泄每隨情志郁怒而加重，苔薄,，脈弦,。治宜抑肝扶脾，用痛瀉要方之類(處方略),。久瀉中的實證,，常見的有濕邪停滯證和宿積不化證。濕邪停滯證又有濕熱,、寒濕之分：濕熱證表現(xiàn)泄下物稠粘如醬,、或挾粘液,，腹中痞滿,，小便黃,，舌苔黃膩,，治以王氏連樸飲之類(處方略),。寒濕證表現(xiàn)泄下物清稀,，腹部冷痛,，小便清,，舌苔白滑厚膩,，治以胃苓湯之類,。宿積不化證具有泄瀉反復(fù)遷延，每與飲食相關(guān),，腹中脹痛不休,，瀉下物多腐臭之氣，舌苔垢膩,，脈滑有力等特點,，治宜消積導(dǎo)滯，可用枳實導(dǎo)滯湯合保和丸之類(處方略),。

第二,，要注意兼挾證,。臨床所見，凡久瀉不愈者,，多為兼挾證,。如脾虛挾濕證，脾虛挾滯證,，脾虛氣陷證,，脾腎兩虛證，濕熱兼積滯證等,，而此類證侯較之單純的虛證、實證則尤為多見,。脾虛挾濕證：表現(xiàn)大便溏瀉,，反復(fù)不愈，腹脹,，食不化,，四肢倦怠，舌苔白膩等特點,，治宜健脾祛濕,，可用四君子湯合平胃散加淮山藥、苡米之類(處方略),。脾虛挾滯證：表現(xiàn)便瀉時發(fā)時止,，極易為飲食不節(jié)所觸發(fā)，脘腹脹悶不舒,，四肢倦怠,，食欲不佳，泄瀉時挾有不消化食物,，常覺曖腐吞酸以及舌苔膩等特點,，治宜健脾化積，可用岳美中加減資生丸之類(黨參,、白術(shù),、茯苓、山藥,、苡米,、蓮子、芡實,、陳皮,、甘草、炒麥芽,、神曲,、山楂,、白蔻、藿香,、砂仁,、桔梗、扁豆,、黃連),。脾虛氣陷證：表現(xiàn)大便溏瀉，遇勞則甚,，食欲不振,，一身酸困乏力，甚則肛門墜脹,，舌淡,，脈虛緩等特點，治宜升陽健脾,，可用升陽益胃湯加減(黨參,、黃芪、白術(shù),、陳皮,、法夏、茯苓,、甘草,、黃連、澤瀉,、防風(fēng),、葛根、柴胡,、薄荷),。脾腎兩虛證：久瀉不止，反復(fù)發(fā)作,，常見完谷不化,，每于五更時臍腹作痛，腸鳴泄瀉,，伴食少體倦,，腹中冷痛，腰膝酸軟,，畏寒肢冷,，舌淡苔白，脈沉細等特點,，治宜溫補脾腎,，可用理中湯合四神丸之類(處方略),。濕熱兼積滯證：表現(xiàn)泄瀉兼腹痛腹脹，腹部按之不舒,，瀉而不爽,，并挾粘液，舌苔黃厚膩,，脈滑等特點,，治宜清濕熱、導(dǎo)積滯,，可用木香導(dǎo)滯丸之類(本病例即屬此類),。總之,，治療久瀉,，必須注意其兼證特點，辨別虛實,，分清主次?！吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》中說過一段話,，“腹瀉的原因不一，從本質(zhì)分析不外二類：虛證屬于內(nèi)傷,，淺者在脾,，深者及腎；實證屬于病邪,，以濕為主,，結(jié)合寒邪和熱邪以及食滯等。根據(jù)病因病機,，分別使用化濕,、分利、疏散,、泄熱,、消導(dǎo)、調(diào)氣等多系瀉法,；健脾,、溫腎、益氣,、升提,、固澀等多系補法。瀉法中可以兼用補法,，補法中也能兼用瀉法,，同時與其他治法互相結(jié)合,，均須分清主次”。此話很有道理,。

此外,，久瀉之病，還須注意飲食宜忌,。若飲食不節(jié),，生冷無忌，即使方藥對證,，亦難奏良效,。《難經(jīng)》所謂“損其脾者,，調(diào)其飲食,，適其寒溫”，這一原則,，對于久瀉尤為重要,。

【醫(yī)生丙】木香導(dǎo)滯丸屬緩下之劑，臨床用治泄瀉,，應(yīng)掌握什么原則?

【老師】木香導(dǎo)滯丸功在消導(dǎo)積滯,，清利濕熱?！端裳箩t(yī)經(jīng)》謂,，“木香導(dǎo)滯丸，……用治傷濕熱之物,，不得消化,，痞滿悶亂不安者”?！夺t(yī)方集解》又謂,，“木香導(dǎo)滯丸，……此足太陰陽明藥也,。飲食傷滯,，作痛作積，非有以推蕩之,，積滯不盡,，病終不除。故以大黃,、枳實攻下之,，而痛瀉反止，經(jīng)所謂通因通用也。傷由濕熱,，黃芩黃連佐之以清熱,；茯苓澤瀉佐之以利濕。積由酒食,，神曲蒸窨之物,，化食解酒，因其同類,，溫而消之,。芩連大黃，苦寒太甚,，恐其傷胃,，故又以白術(shù)之甘溫，補土而固中也”,。由是可見,，木香導(dǎo)滯丸用治泄瀉，法在通利去邪,，因勢利導(dǎo),，故其泄瀉不論久暫，一定具有濕熱,、積滯的證侯特點,，一定屬于實證。

要知濕熱挾滯膠著腸道,，并非一次性攻下就可以使邪氣盡去，故諸承氣湯皆非所宜,。當(dāng)以緩緩蕩滌之法,，持續(xù)服藥，以俟邪去而正安,，方可圖其根治,。《金匱翼》云,，“久瀉不止,，百藥不效，或暫止而復(fù)來,，此必有陳積在腸胃之間,。積一日不去，則瀉一日不愈,，必先逐去陳積而復(fù)補之,，庶幾獲益”。