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本期華法林之旅,，將為您講解抗凝藥華法林的用藥和劑量調整，希望能夠幫到各位患者朋友或者需要這方面知識的醫(yī)務人員們,。  首先,，與病人及其家屬充分溝通華法林抗凝的必要性，可能的風險以及注意事項,。 應了解病人的年齡,，身體狀況，患病史,，治療和用藥史,，生活習慣，尤其是否有血液病和出血病史,。應該進行常規(guī)的生化檢查,、凝血全項、血常規(guī),、尿常規(guī)和便潛血檢查,，根據(jù)患者情況進行心臟相關檢查（如心電圖、超聲心動圖等）和腹部B超等,。 用藥前還應仔細評估患者的認知能力,，尤其老年病人，身邊是否有配偶,、監(jiān)護人或者保姆,。用藥前還應盡可能了解患者用藥的依從性，依從性不好或者拒絕改善的患者不要使用華法林,。 華法林的應用應該仔細評估和嚴格掌握適應癥,，多數(shù)情況應停用阿司匹林，同時還應該評估出血的風險,，盡量采取措施去除出血相關危險因素,，如控制好血壓,、避免飲酒、改善肝腎功能,、糾正貧血,，有適應癥的患者使用質子泵（PPI）防治胃腸道出血等。 住院患者應評估出院后繼續(xù)服藥和監(jiān)測的可能性,，如果沒有可能定期隨診和監(jiān)測,，也不能在家里或者附近醫(yī)療機構監(jiān)測，最好不要使用華法林,，或者采用其他的替代方案,。 初始劑量選擇及其目標INR水平 維持同樣INR水平需要的平均華法林劑量在中國人和西方白種人有差別。白種人平均維持劑量約為5mg/日左右,，推薦的起始劑量為平均維持劑量,，即5mg/日；我們的研究發(fā)現(xiàn),，中國人群華法林抗栓維持INR 2.0~3.0的平均維持劑量為3.45mg/日,。 我們推薦華法林的起始劑量接近平均維持劑量，也就是3mg/日,，目標INR依病情而定,，一般為2.0~3.0；大于75歲的老年人和出血的高?；颊?，初始劑量可以從2-2.5mg開始，每天一次口服,，目標INR可以調低至1.6~2.5，我一般盡量維持1.8-2.5之間,。 不推薦使用初始大劑量（如5mg/日）,，可使抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S）活性迅速下降,，造成一過性高凝狀態(tài),，甚至導致血栓合并癥。 我們的觀察證明,，起始劑量2mg過小,，會增加達標需要的時間和增加測定INR的次數(shù)。 維持用藥,、監(jiān)測和劑量調整 對于住院患者,，第1和第2次服用后沒有必要查INR，第3次服藥后開始每日1~2日測定INR,，如果連續(xù)2日（或者連續(xù)兩次）INR在治療范圍（一般為2.0-3.0）,，改為每周1次,，4周后如果INR在目標范圍內，即可過渡到每4周1次,。 對于門診患者,，用藥前常規(guī)測定INR，服3次藥后也應測定INR,，如果此時INR在1.5以下,，應該增加0.5mg/天；如果INR在1.5以上,，可以暫時不增加劑量,，等待7天后INR測定的結果；如果INR與基礎水平比較變化不大,，可以增加1mg/d,。第1周查2-3次INR，1周后改為每周1次,，直到第4周,。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍內），可以過渡到每4周查1次INR,。 我們的觀察證明,，起始劑量2mg過小，會增加達標需要的時間和增加測定INR的次數(shù),。第1周查2-3次INR,，1周后改為每周1次，直到第4周,。INR達到目標值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標范圍內）,，可以過渡到每4周查1次INR。  服用華法林除了一整片以外,，還可以分成半片,、1/4片和3/4片（1/2 1/4片）?？梢圆捎酶羧詹煌瑒┝康慕o藥方法,，如1片和3/4片交替口服；也可以周1,、3,、5、7吃半片,，周2,、4、6吃1/4片,，反過來也可以,，或者周日不吃,，一切視INR大小而定。為減少用錯藥的風險,，如漏服和重復服藥,，建議使用分藥盒和切藥器，電商網(wǎng)站都可以買得到,。 圖片源于網(wǎng)絡,，侵權請聯(lián)系刪除 如遇INR過高或過低，或由于某種原因改變了華法林的劑量,，應根據(jù)INR值和劑量調整情況確定下次檢測INR的時間,。劑量調整應依據(jù)INR值，每次增減的劑量最大為0.5 ~ 1mg/d,。 我了解的一位病友,，住院服華法林，劑量一直增加至2片（6mg/日）,，INR一直不達標,，最高才1.5左右，醫(yī)生很著急,，接著加量至2片半（4.5mg/日）,，后面連著兩天INR分別為2.3和2.6，醫(yī)生很放心地讓病人出院了,，結果半個月后患者腦出血,，查INR的時候血液都不凝了，問題就出在加量太多（3mg到4.5mg/日）,，INR的變化存在延遲的情況,，前2天還算可以，如果第3天再測可能就高了,，關鍵是出院后沒有及時回來檢測INR,。 Attention: 每次調整劑量之前，應仔細尋找INR發(fā)生變化的原因,，并且應該參考先前一段時間（最好5次以上，至少前3次）測定的INR數(shù)值,。如果以往INR一直很穩(wěn)定,，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5~4.0,，可以暫時不調整劑量,，3~7天再查INR。如果懷疑采血或實驗室因素導致的INR異常,，可以與實驗室打招呼重新測定,，不行就換個機器,。 INR一直比較穩(wěn)定，突然降得很低或者升很高,，除了考慮采血和實驗室測試方面的問題,，還應考慮是否漏服或者重復吃藥或者藥吃多了。我的一位老病人相處很好,，在我離開原就職醫(yī)院半年后,，家屬給我打電話說老太太腦出血了，沒能挽救過來,，后來了解到老太太最近越來越糊涂,，本來一天一次一片華法林，老太太吃著吃著變成了一天三次一次一片,。 在此建議：對于年齡偏大或者神志不清楚的患者,，家屬一定要做好看護或者準備分藥盒，提前為老人放好每天應吃的藥量,，以免悲劇的發(fā)生,。 服藥中斷或者漏服怎么辦？ 因故中斷華法林后,，如何重新啟動抗凝呢,？說來簡單，原來用多大劑量維持合適INR水平,，重啟抗凝就用多大劑量起始,，監(jiān)測的原則基本同初始用藥。例如停藥前一直是每日半片,，INR大部分都在目標范圍內,，那么恢復用藥后還是每日半片，但應該在恢復用藥后的2-4周內至少每周監(jiān)測INR,，直到連續(xù)兩次INR都在目標范圍內,，改為每4周監(jiān)測一次INR。 如果忘記服藥或者因故漏服怎么辦,？原則上當日補上,，過了當日繼續(xù)原方案服藥。例如,，應該每天早上服藥,，早上沒服下午或者晚上可以補上；如果當天沒想起或者出門沒帶藥,，都到了第二天了,，那么前面的不管了，第二天該吃多少還吃多少,；如果二,、三天都忘了吃藥了,，或者記不清停幾天了，那么按照以前用藥方案恢復服用,；有漏服后應加強監(jiān)測INR,。 提高用藥依從性的措施 應該采取各種提高依從性的措施，除口頭講解,、交待,，還可以多做相關宣教，制作宣傳資料和手冊,，避免未經醫(yī)生許可或非經醫(yī)囑隨意停藥,、加量、減量,，避免用藥不規(guī)律,。 血栓防治門診或者抗凝門診是解決華法林抗凝依從性，保證抗凝效果和安全性最行之有效的方法,。 版權聲明 |
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