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醫(yī)案實錄 常某,，女,，54歲，2017年8月22日入院,?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干渴、多飲,、多尿,、消瘦等癥，于我院查血糖偏高（具體數(shù)值不詳）,，診斷為“2型糖尿病”,，開始口服“二甲雙胍片”等藥物控制血糖，飲食運動未規(guī)律,，血糖監(jiān)測不及時,，上述癥狀時輕時重。1年前患者因血糖升高導致昏迷,，于市某醫(yī)院住院治療,，診斷為“2型糖尿病性酮癥酸中毒,；2型糖尿病性腎病V期腎功能衰竭；2型糖尿病性心臟??；腦梗塞”，后因治療效果欠佳轉(zhuǎn)院至某醫(yī)院住院治療,，期間行透析治療,，患者病情穩(wěn)定后出院，出院后給予其“諾和銳30針早8u,、中8u,、晚8u皮下注射”控制血糖，平素患者空腹血糖未監(jiān)測,，餐后2小時血糖波動在6~10mmol/L之間,；2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀再發(fā)伴泡沫尿，自行增加胰島素劑量（諾和銳30針早12u,、中12u,、晚12u餐前皮下注射）控制血糖，血糖仍控制不佳,。入院癥見：神志清,，精神差，口干渴,、多飲,，消瘦，怕熱汗出,，盜汗,，偶有頭暈,、頭痛,，雙目視物模糊，右眼較甚,，時有胸悶,，氣短，雙下肢涼麻,，無惡心,、嘔吐，泡沫尿,，夜尿3~4次,，大便干，2日1行,。近期體重下降6kg,。雙下肢輕度浮腫,。入院查：尿常規(guī)：尿蛋白+1，腎功：肌酐256μmol/L,，尿素18.4mmol/L,，尿酸443μmol/L。 辨證：陰陽俱虛血瘀證,。 治則：滋陰助陽，補腎化瘀,。 方藥：腎氣丸加減：制附子6g先煎,，桂枝12g，干地黃30g,，生山藥15g,，制山萸肉15g，澤瀉10g,，云茯苓20g,，牡丹皮10g，肉蓯蓉30g,，火麻仁30g,，懷牛膝15g。水煎服,，日1劑,，早晚溫服。 8月25日：患者口干渴,、多飲,、胸悶氣短癥狀明顯減輕，尿中泡沫減少,，仍有頭暈頭痛,，舌質(zhì)淡暗，考慮患者有瘀血阻竅,，中藥湯劑加地龍,、全蝎活血通絡(luò)。 8月28日：神志清,，精神可,，口干渴、多飲癥狀緩解,，無明顯頭暈,、頭痛癥狀，雙目視物模糊減輕，怕熱汗出,、盜汗緩解,，胸悶、氣短緩解,，雙下肢涼麻緩解,，無惡心、嘔吐,，尿中泡沫明顯減少,，大便正常。雙下肢無浮腫,。復查尿常規(guī)：尿蛋白±,，腎功：肌酐220μmol/L，尿素14.2mmol/L,，尿酸420μmol/L,。 用藥3天臨床癥狀減輕，用藥6天臨床癥狀明顯緩解,，相關(guān)指標好轉(zhuǎn),。 醫(yī)案分析 患者中年女性，《內(nèi)經(jīng)》所云：“年四十而腎氣自半”,，腎藏精,，精化氣，內(nèi)寓元陰元陽,。消渴日久,，耗傷腎精，津液虧虛,，虛火內(nèi)生,，故見怕熱汗出，或有盜汗,，大便干等陰虛癥表現(xiàn),。久病陰損及陽，導致腎氣不足,，氣虛津不上承故見口干渴,、多飲,，腦竅失養(yǎng),，故見頭暈、頭痛,；腎陽虛則水氣不化而致水濕內(nèi)停,，小便不利，水濕泛溢于四肢，故見雙下肢腫,，水谷精微隨水濕外漏,，故見泡沫尿；《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“陽虛則外寒”,，溫煦失司,，陽氣虛運血無力，血行滯緩,，久則成瘀,，肢體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故見雙下肢涼麻,，瘀血痹阻心脈,，心脈不通，故見胸悶氣短,。據(jù)舌脈,，本病辨證為陰陽俱虛血瘀證。 用法要旨 微火助陽,，少火生氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應象大論》曰“壯火食氣,，少火生氣”。本方在腎氣丸基礎(chǔ)上加肉蓯蓉,、火麻仁溫腎益精,，暖腰潤腸，少量補陽藥與大隊滋陰藥為伍,，旨在微微生火,，少火生氣。諸藥合用,，助陽之弱以化水,，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮,，氣化復常,，則諸癥自除。 陽中求陰,，陰中求陽 患者久病陰損及陽,，終致陰陽兩虛腎為水火之臟，內(nèi)寄命門之火,，為元陽之根本,。治宜“益火之源，以培右腎之元陽（景岳全書）”,。方中附子,、桂枝,、肉蓯蓉溫腎助陽，熟地,、山藥,、山萸肉、牛膝滋陰益腎,，補陽之中配伍滋陰之品,，取“善補陽者，必于陰中求陽,，則陽得陰助而生化無窮,；善補陰者，必于陽中求陰,，則陰得陽升而泉源不竭”之義,，（《景岳全書·新方八陣·補略》），陽中求因,，陰中求陽,，陰陽互根互用。 補而不滯,，活中寓養(yǎng) 葉天士《臨證指南醫(yī)案》指出“百日久恙,，血絡(luò)必傷”。方中大量補益藥,，配伍少量活血藥,，使全方補益不留瘀，活血不傷正,，丹皮苦辛而寒,，擅入血分，牛膝苦酸而甘,，引藥下行,，合桂枝則可調(diào)血分之滯，三藥寓瀉于補,，俾邪去而補藥得力,，為制諸陰藥可能助濕礙邪之虞?；颊哳^暈,、頭痛，“不通則痛”,，結(jié)合舌質(zhì)暗,，考慮患者瘀血阻竅，予加用地龍,、全蝎活血通絡(luò)之品后患者癥狀緩解,，則體現(xiàn)了“通則不痛”之原理。（龐國明 姚沛雨 劉靜） |
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