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慢性腎功能衰竭（CRF）又稱慢性腎功能不全,，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上,，或全身性疾病累及腎臟，所造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,，致使腎臟明顯萎縮,，臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水,、電解質(zhì),、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,，也稱為尿毒癥,。從原發(fā)病起病到腎功能不全的開(kāi)始，間隔時(shí)間可為數(shù)年到十余年,。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴(yán)重階段,。其診斷要點(diǎn)包括：有慢性腎臟病病史；腎功能減退持續(xù)3個(gè)月以上,；B超檢查示雙腎縮小,。我國(guó)將慢性腎功能衰竭分為四期，各期的主要特點(diǎn)如下：①腎功能不全代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）50～80mL/min,，血肌酐（Scr）,、血尿素氮（BUN）正常，不出現(xiàn)癥狀,。②腎功能不全失代償期：GFR50～20mL/min,，Scr186～442μmol/L，BUN超過(guò)7.1mmol/L,，患者可有乏力,，食欲不振，夜尿多,，輕度貧血等癥狀,。③腎功能衰竭期：GFR20～10mL/min,，Scr451～707μmol/L，BUN17.9～28.6mmol/L,，患者出現(xiàn)貧血,，血磷水平上升，血鈣下降,，代謝性酸中毒,，水、電解質(zhì)紊亂等,。④尿毒癥期或腎功能衰竭終末期：GFR小于10ml/min,，Scr高于707μmol/L，BUN28.6mmol/L以上,，患者酸中毒明顯,，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀，以致昏迷,。腎活檢可能有助于早期慢性腎功能不全原發(fā)病的診斷,。當(dāng)無(wú)明顯腎臟病史、起病急驟者應(yīng)與急性腎功能衰竭相鑒別,。嚴(yán)重貧血者應(yīng)與消化道腫瘤,、血液系統(tǒng)疾病相鑒別。此外還應(yīng)重視對(duì)原發(fā)病及誘發(fā)因素的鑒別,，判定腎功能損害的程度,。 本病大抵屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“關(guān)格”“虛勞”“腎風(fēng)”“溺毒”等范疇。近年來(lái),，隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭研究的不斷深入,，在對(duì)其治療上不斷取得新進(jìn)展。尤其是運(yùn)用中藥保留灌腸,，通過(guò)大腸這一“非透析”排毒通道的排毒,，使得在緩解癥狀，保護(hù)殘余腎功能,，控制病情發(fā)展,，以及提高患者的生存質(zhì)量，延緩必須透析和腎移植時(shí)間等方面取得了可靠的療效,，具有重要的臨床價(jià)值,。 一、臨證思維 （一）思維溯源 關(guān)格之名,，最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，但其所論一為脈象,，如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云：“人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格,?！倍椴C(jī)，如《靈樞·脈度》云：“陰氣太盛陽(yáng)氣不能榮也,，故曰關(guān),；陽(yáng)氣太盛陰氣不能榮也，故曰格,，陰陽(yáng)俱盛,，不得相榮，故曰關(guān)格,?！眱烧呔侵戈P(guān)格病。張仲景《傷寒論》正式將關(guān)格作為病名提出,，認(rèn)為“關(guān)則不得小便,，格則吐逆”。金代李杲《蘭室秘藏·小便淋閉門(mén)》指出關(guān)格的病機(jī)為邪熱所致,，并以渴與不渴來(lái)辨識(shí)其在氣,、在血。清代醫(yī)家認(rèn)識(shí)較為深刻,，如李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》高度概括了關(guān)格的臨床特征,、病機(jī)要點(diǎn)、預(yù)后,，認(rèn)為“既關(guān)且格,，必小便不通，旦夕之間,，陡增嘔惡,，此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降……陰陽(yáng)閉絕,，一日即死,，最為危候”。何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗妨χ鳌澳缍救胙闭f(shuō),，并詳細(xì)描述了腎功能衰竭終末期的臨床特征,，如謂“溺毒入血，血毒上腦之候,，頭痛而暈,，視力朦朧，耳鳴耳聾,，惡心嘔吐,，呼吸帶有溺臭，間或猝發(fā)癲癇狀,，甚或神昏痙厥不省人事……”在治療上,，唐代孫思邈《備急千金要方》提出通便利竅開(kāi)關(guān)之法,，善用大黃、芒硝,、烏梅,、桑白皮、芍藥,、杏仁,、火麻仁等藥治療關(guān)格。宋代王懷隱《太平圣惠方》別有新見(jiàn),，記載將溫補(bǔ)與瀉下法同用治療關(guān)格,，并創(chuàng)立了吳茱萸丸。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》提出了“治主當(dāng)緩,，治客當(dāng)急”的治療原則,，具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。明代徐彥純《玉機(jī)微義》提出關(guān)格“但治下焦可愈”的觀點(diǎn),，并用滋腎通關(guān)丸治療,。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·關(guān)格證治》提出了關(guān)格的一些具體治法，如“中虛者,，補(bǔ)中益氣湯加檳榔以升降之,。中虛痰盛者，六君子湯去術(shù),，加柏子仁及麝少許,。虛甚吐利不得者，既濟(jì)丸”,。清代李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》提出關(guān)格病機(jī)為“濁邪壅塞三焦,，正氣不得升降……陰陽(yáng)閉絕”。清代喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律·卷五·關(guān)格門(mén)》認(rèn)為：“凡治關(guān)格病,，不知批郄導(dǎo)竅,，但冀止嘔利溲，亟治其標(biāo),，技窮力竭,，無(wú)益反損，醫(yī)之罪也,?！币庠谥鸲就獬觯瑯?biāo)本并治,，對(duì)臨床辨證論治具有重要指導(dǎo)意義,。 （二）理法精要 本病多在水腫、淋證、癃閉或消渴等病的基礎(chǔ)上,，反復(fù)感受外邪,，或飲食所傷、勞倦過(guò)度,，以致反復(fù)發(fā)作，遷延不愈,，傷及脾腎,。脾虛則健運(yùn)失司，腎虛則氣化不利,，水濕內(nèi)停,，日久蘊(yùn)積為濁毒，壅塞三焦,，而形成關(guān)格,，其中以氣不化水為關(guān)鍵。故《景岳全書(shū)·癃閉》強(qiáng)調(diào)：“夫膀胱為藏水之腑,，而水之入也,，由氣以化水，故有氣斯有水,，水之出也,，由水以達(dá)氣，故有水始有溺,?！蹦I為胃之關(guān)，司二便之開(kāi)闔,，腎氣從陽(yáng)則開(kāi),，從陰則闔。腎陽(yáng)衰微,，氣化無(wú)力,，則腎開(kāi)闔不利；脾主運(yùn)化水濕,，賴腎陽(yáng)之溫養(yǎng),，腎陽(yáng)虛命門(mén)火衰，則火不溫土而脾失運(yùn)化,，終致濁毒內(nèi)聚,，壅滯三焦，氣機(jī)升降失常,，出現(xiàn)水腫,，甚至癃閉、關(guān)格,。而濕熱,、濁毒之邪既可困阻中焦,、流注下焦，又可遏傷陽(yáng)氣,，或耗傷氣陰,，正愈傷而邪愈盛，互為因果,，每致病勢(shì)篤深,。隨著病程的延長(zhǎng)，病機(jī)變化多端,。若氣虛推動(dòng)無(wú)力,，或濕阻氣機(jī)，血行不暢,，而致瘀血阻滯,，或血不利則為水，血水互化,，水瘀交阻,；濁毒傷血，血不歸經(jīng),，還可出現(xiàn)衄血,、嘔血、便血等,；脾腎衰敗,，中焦不能“受氣取汁，變化而赤”,，又失于腎精的充養(yǎng)而致血虛,；若血虛生風(fēng)，肌膚失其濡養(yǎng),，可出現(xiàn)筋惕肉 綜上所述，本病的病位初在脾腎,，病至后期可損及多個(gè)臟器,。病機(jī)以脾腎衰敗為本，可表現(xiàn)為氣,、血,、陰、陽(yáng)的不足,，同時(shí)可以兼有濕濁,、濕熱、溺毒,、水氣,、瘀血、肝風(fēng),、風(fēng)燥等復(fù)雜的標(biāo)實(shí),。本虛與標(biāo)實(shí)之間相互影響，可使病情不斷惡化,，若正不勝邪,，易發(fā)生內(nèi)閉外脫、陰竭陽(yáng)亡之危候,。 關(guān)格的論治,，重在調(diào)補(bǔ)脾腎以扶正，降濁化瘀以祛邪,。意在攻補(bǔ)兼施,，標(biāo)本兼顧。即補(bǔ)中有瀉,，或長(zhǎng)期補(bǔ)瀉并用,，或先瀉后補(bǔ)，或先補(bǔ)后瀉。其中,，尤其注重內(nèi)治,、外治諸法并用，以發(fā)揮中醫(yī)療法優(yōu)勢(shì),，提高療效,。合理運(yùn)用中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭，具有改善腎臟微循環(huán),、調(diào)整機(jī)體的免疫功能,、改善氮代謝異常、糾正脂代謝紊亂等作用,，對(duì)延緩病情進(jìn)展顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),。 1.補(bǔ)腎重在扶元陰元陽(yáng) 腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng),。慢性腎功能衰竭病程較長(zhǎng),，每多傷及腎之元陰元陽(yáng)，使其當(dāng)藏不藏而出現(xiàn)與腎陰虛或腎陽(yáng)虛相關(guān)的證候,，如脾腎氣虛證,、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證,、氣陰兩虛證,、陰陽(yáng)兩虛證。甚至因腎之氣化,、開(kāi)闔失常,，濁毒當(dāng)泄不泄，而兼見(jiàn)邪實(shí),。因此,，治療本病要注重扶元陰元陽(yáng)，或陰中求陽(yáng),，或陽(yáng)中求陰,，溫陽(yáng)益腎、滋陰補(bǔ)腎,、補(bǔ)腎固攝,、補(bǔ)腎填精、健脾補(bǔ)腎,、滋養(yǎng)肝腎等法,，可酌情而施，并需與祛邪諸法合用,。 2.健脾務(wù)求助氣血生化 脾胃為后天之本,，氣血生化之源,。本病后期既可出現(xiàn)面色?白，心悸氣短,，全身乏力等嚴(yán)重血虛之象,，亦易出現(xiàn)惡心嘔吐，脘腹脹悶,，食欲減退,，泄瀉或便秘等脾胃納化失司，清濁升降失調(diào)之癥,。故在治療過(guò)程中應(yīng)時(shí)時(shí)重視補(bǔ)益脾胃,，以助氣血生化，升清降濁,。同時(shí),，脾胃健旺也有助于充分發(fā)揮藥效，若脾胃衰敗,，氣血生化乏源,，藥石不能入胃，則治療更難奏效,。運(yùn)用健脾益氣法要防其虛不受補(bǔ),，愈補(bǔ)愈滯,，而惡心,、嘔吐愈甚，并酌情配合運(yùn)用降濁諸法,。 3.祛邪以降濁,、化瘀為要 濁毒蘊(yùn)積為害，可上逆外泛,，傷陰損陽(yáng),，出現(xiàn)諸多險(xiǎn)候。因此“治客當(dāng)急”（《證治準(zhǔn)繩·關(guān)格》）,，必須盡快祛除,。可運(yùn)用辛開(kāi)苦降,、和胃降濁,、芳香化濁、淡滲泄?jié)?、通腑降濁等不同治法,，使?jié)岫九懦鲶w外。在藥物方面,，大黃為通腑降濁的主藥,，近年來(lái)其治療慢性腎功能衰竭得到廣泛應(yīng)用,，無(wú)論是單味藥或是復(fù)方，皆取得較好臨床療效,，對(duì)延緩腎功能衰竭,，減輕或消除癥狀具有積極的治療意義。由于濁毒是在氣,、血,、陰、陽(yáng)俱虛,，五臟功能虛衰,，六腑通降失常的情況下形成的，以正虛為主,，邪實(shí)為標(biāo),，故降濁當(dāng)以扶正為前提，俾祛邪而不傷正,。尤其要注重調(diào)補(bǔ)脾胃,，使其運(yùn)化復(fù)職，升降有序,，而有利于降濁,。只有正氣存內(nèi)，才能發(fā)揮降濁排毒之效,。同時(shí),，扶正還可以增強(qiáng)患者對(duì)濁毒的耐受力，提高生存質(zhì)量,。若一味攻下通腑,，往往正虛不支，甚或?qū)е抡S邪脫的險(xiǎn)境,。若屬氣虛兼濁毒蘊(yùn)積者,，宜大黃與大劑量黃芪合用，以益氣通腑降濁,，其具有一定的促進(jìn)毒素排泄,，延緩腎衰，減少蛋白尿,，改善低蛋白血癥等作用,；若屬陽(yáng)虛兼濁毒蘊(yùn)積者，宜與溫陽(yáng)藥相配,，以溫陽(yáng)通腑降濁,，方如溫脾湯、大黃附子湯等,；若屬陰虛兼濁毒蘊(yùn)積者,，宜與滋陰藥相配,，以增水行舟，通腑降濁,，方如增液承氣湯等,。 活血化瘀法在本病中的應(yīng)用亦頗為重要。由于關(guān)格多由水腫等病遷延發(fā)展而來(lái),，往往久病入絡(luò),，血行不暢，積而為瘀,，或因臟腑陽(yáng)氣虧虛,，血失溫運(yùn)而滯留?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論》“瘀血化水亦發(fā)水腫,，是血病而兼水也”之說(shuō)，對(duì)運(yùn)用活血化瘀法治療本病具有重要借鑒意義,。臨證具體運(yùn)用,，應(yīng)視證型、體質(zhì)之別,，與益氣,、溫陽(yáng)、滋陰,、養(yǎng)血,、理氣、利水,、降濁等法合用,，組成不同的活血化瘀法,。常用的活血化瘀藥,，如水蛭、當(dāng)歸,、川芎,、川牛膝、丹參,、澤蘭,、赤茯苓、赤芍等,。 4.配合外治,，提高療效 中藥外治不僅能避免因患者惡心、嘔吐,、納差而難于服藥的局限,，增加了治療方法,，彌補(bǔ)了口服給藥的不足，而且簡(jiǎn)便易行,，多能加速奏效時(shí)間,，減少藥物的毒性和副作用，提高療效,。尤其是中藥直腸給藥比口服藥物吸收更快,，有效成分不易在消化道破壞，治療作用維持時(shí)間長(zhǎng),，療效也更可靠,。對(duì)尚未達(dá)到透析指標(biāo)，以及不能接受透析,，或無(wú)條件接受透析的患者,，常可取得較滿意的非透析治療效果,。臨床常用的外治法如下,。 （1）灌腸療法（結(jié)腸透析）：中藥灌腸治療本病系以大黃為主藥，適用于早期或中期慢性腎功能衰竭屬正虛邪實(shí),，而以邪實(shí)為主者,。由于慢性腎功能衰竭患者脾腎虛衰，氣化無(wú)權(quán),，開(kāi)闔失司,，而尿閉與大便秘結(jié)常并見(jiàn)，即下竅“關(guān)”,，濁毒內(nèi)閉,。通過(guò)中藥直腸給藥，應(yīng)用大黃通腑泄?jié)?，可使邪有出路,，?duì)于改善腎功能，緩解病情十分重要,。此療法除偶有腹瀉外,，無(wú)明顯副作用，在本病治療中具有不可替代的作用,。由于直腸點(diǎn)滴灌腸療法便于藥液保留,，藥物易于充分吸收，而且患者易于接受,，故提倡運(yùn)用此法,。滴注藥量一般在150～200mL，藥液溫度在39℃左右為宜,，每日1次,，10次為一個(gè)療程,。操作時(shí)患者取右側(cè)臥位，滴注完藥液應(yīng)囑患者平臥10分鐘后,，再左側(cè)臥位10分鐘,，以利藥物在腸內(nèi)保留,。運(yùn)用大黃通腑泄?jié)?，以每?～3次溏便為宜,，不可令瀉下無(wú)度，以防重傷脾胃,，而加重病情,。大黃的用量可從小劑量開(kāi)始，每天大便不到2次者應(yīng)加量,，超過(guò)3次者大黃用量應(yīng)酌減,。灌腸方可取《備急千金要方》溫脾湯重用大黃、附子配伍之意,，靈活加減,。可加入生牡蠣,，以益陰潛陽(yáng),，并制約大黃瀉下太過(guò)之弊；對(duì)無(wú)陽(yáng)虛表現(xiàn)者,，仍用熟附子,，但用量宜小，意在防大黃之寒涼傷陽(yáng),；若腹脹明顯者,，加廣木香行氣導(dǎo)滯，以促進(jìn)腸道蠕動(dòng),，增強(qiáng)排毒作用,；若便血者，加槐花以涼血止血,；若熱象明顯者,，加蒲公英,，以清熱解毒,；兼血瘀之象者，加丹參,、川芎,，以化瘀降濁，并可增加腸壁和腎血流量,，提高腸壁毛細(xì)血管的通透性,。 （2）敷貼療法：方選《金匱要略》溫脾湯加減,，藥如制附子、生大黃,、細(xì)辛,、川芎等各適量，共研細(xì)末,，用醋調(diào)和,，外敷神闕、關(guān)元,、雙側(cè)涌泉,、雙側(cè)腎俞等穴。每天換藥1次,，7次為1療程,。尿少、便秘?zé)o改善者,，停用3天后再治療第2療程,。本方溫陽(yáng)通腑，降濁化瘀,。用于本病脾腎陽(yáng)虛,，尿少、便秘者,。 （3）藥浴療法（皮膚透析）：藥選麻黃,、桂枝、白芍,、羌活,、當(dāng)歸、赤芍,、川芎,、紅花、徐長(zhǎng)卿,、防風(fēng),、白鮮皮、地膚子,、蟬蛻等,，用紗布包煎。水煎約2500mL,，加入浴缸適量溫水中,，先熏后洗浴，水溫以患者能耐受為宜，令全身微汗出為度,。本方調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，養(yǎng)血祛風(fēng)，宣肺利水,。用于本病水腫尿少,，經(jīng)治療乏效，或皮膚瘙癢者,。伴有心功能衰竭,、低血壓、出血者,，不宜藥浴,。 （三）辨證擷菁 慢性腎功能衰竭從腎功能不全代償期至終末期，病情是一個(gè)不斷發(fā)展變化的過(guò)程,，發(fā)病一般較緩慢或隱匿,，多有水腫、淋證,、癃閉,、消渴等病史，或有服腎毒性藥物史,。因此,，了解病史對(duì)及時(shí)明確診斷甚為重要。早期患者癥狀多不典型,，部分病人病史不清,，而以肢體困倦、全身乏力,、厭食,、惡心、高血壓就診,。其中厭食往往是病人不得不就診的重要原因,，隨著病情的發(fā)展，將會(huì)出現(xiàn)脘腹痞滿,，惡心加重,，甚至嘔吐，大便次數(shù)增多,。早期水腫僅僅表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫,，或下肢有輕度浮腫，休息后消失,，若發(fā)展到持續(xù)性或全身性水腫,，則病情已較嚴(yán)重,。慢性腎功能衰竭失代償期至終末期,，往往以小便量少甚或不通,、便秘、惡心,、嘔吐為特征,，可伴有下肢或全身水腫，面色?白,，氣短乏力,，口氣穢臭，眩暈,，皮膚瘙癢,，抽搐等癥，病情甚為復(fù)雜,，涉及臟腑經(jīng)絡(luò)較多,，本虛標(biāo)實(shí)相兼，寒熱交錯(cuò),，徒增辨證之難,。 但從辨標(biāo)本、辨病位入手,，實(shí)可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,。 1.辨標(biāo)本 本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，但多以本虛為主,。本虛重在脾腎氣陰兩虛或脾腎陽(yáng)虛,，標(biāo)實(shí)主要為濁毒壅滯。其中以脾腎氣陰兩虛為主者,，可見(jiàn)面色?白,，肢體困倦，氣短乏力,，腰膝酸軟,，眩暈耳鳴，五心煩熱等虛象,，且濁毒易于熱化,，而見(jiàn)大便秘結(jié)，小便短黃或頻數(shù),，惡心嘔吐,，口干口苦，脘腹痞悶等癥,，舌質(zhì)淡紅少津,，舌苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)等。若屬脾腎陽(yáng)虛者,，以面色?白或晦滯,，神疲乏力，形寒肢冷,，腰膝酸軟,，脘痞納差為特征，濁毒易于寒化,，而見(jiàn)惡心,，嘔吐痰涎，小便清長(zhǎng)或少,，夜尿增多,，大便溏薄或秘結(jié)等癥，舌體胖有齒痕,，舌質(zhì)淡,，苔薄白或白膩，甚則厚如積粉,，脈細(xì)滑或沉細(xì),。 2.辨病位 本病早期，病位以脾腎為主,，晚期病位可廣涉五臟六腑,，病情重篤。故對(duì)本病的辨證要善于抓主癥,，即抓準(zhǔn)某一二個(gè)有定位意義的癥狀,，同時(shí)四診合參，及時(shí)確立臟腑病位,，對(duì)于指導(dǎo)臨證論治意義重大,。如少尿甚或無(wú)尿，腰酸肢腫者,，多為病在腎,，元?dú)馑v，氣化無(wú)權(quán),；惡心嘔吐,，納呆腹脹者，多為病在脾胃,，納運(yùn),、升降失常；便秘,，多為病在大腸,，濁毒壅滯,；煩躁不安，甚至昏迷,，多為病在心包,，邪毒內(nèi)陷；心悸喘促,，肢腫尿少,，多為病在心肺,，水飲凌心射肺,；皮膚瘙癢，多為病在脾肺,，血虛生風(fēng),，營(yíng)衛(wèi)不和；四肢抽搐,，多為病在肝,，血虛不能養(yǎng)筋；呼氣有尿味,，咳嗽氣喘,，多為病在肺，濁氣上逆,。 此外,，做相關(guān)檢查對(duì)本病的診斷、分期,、療效和預(yù)后判斷具有重要意義,，應(yīng)予重視。一般需做以下檢查：①尿液檢查：有不同程度的蛋白尿,，紅,、白細(xì)胞和顆粒管型等，粗大寬闊的蠟狀管型對(duì)慢性腎功能衰竭有診斷價(jià)值,，晚期腎功能損害明顯時(shí)尿蛋白反見(jiàn)減少,；②血常規(guī)檢查：本病有不同程度的貧血，故血常規(guī)檢查對(duì)本病診斷有重要提示作用,；③腎功能檢查：血肌酐（Scr）,、尿素氮（BUN）上升，尿液濃縮－稀釋功能測(cè)定提示內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）下降,；④營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)檢測(cè)：血清總蛋白,、血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白和低分子量蛋白下降,，為蛋白質(zhì)－熱量營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo),；⑤腎臟B超：腎皮質(zhì)厚度<1.5cm,，如雙腎萎縮，支持終末期診斷,。 二,、驗(yàn)案舉隅 （一）脾腎陽(yáng)虛，水瘀互結(jié)案 袁某,，男,，62歲。2012年11月16日初診,。 主訴：眼瞼及雙下肢水腫時(shí)輕時(shí)重2年余,，加重3個(gè)月。 病史：患者于2年前不明原因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫,，經(jīng)中西藥治療（藥名不詳）,，病情仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重,。近3個(gè)月來(lái),，雖堅(jiān)持用健脾利水之劑治療，病情呈逐漸加重之勢(shì),，遂前來(lái)就診,。刻診：面目水腫,，雙下肢尤甚,，按之凹陷難復(fù)，脘脹納差,，口淡不渴,，畏寒肢冷，倦怠乏力,，面色晦暗,，腰膝酸軟，小便短少,，大便溏而不爽,，每日2～3次，舌體肥胖,，邊有齒痕,，舌質(zhì)淡黯，舌下脈絡(luò)紫黯,，苔白滑,，脈沉細(xì)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐323μmol/L,，血尿素氮11.2mmol/L,，甘油三酯2.8mmol/L,，血清總膽固醇6.4mmol/L，血紅蛋白88g/L,。尿常規(guī)檢查：蛋白（+++）,。血壓148/95mmHg。西醫(yī)診斷：腎病綜合征,；慢性腎功能衰竭,。中醫(yī)診斷：水腫。證屬脾腎陽(yáng)虛,，水瘀互結(jié),。治以溫補(bǔ)脾腎，化瘀利水,。方用濟(jì)生腎氣丸合當(dāng)歸芍藥散加減,。 處方：制附子（先煎）12g,，肉桂3g,，黃芪90g，熟地黃18g,，山茱萸12g,，炒山藥20g，茯苓30g,，澤瀉15g,，牡丹皮12g，川牛膝20g,，干姜9g,，當(dāng)歸25g，白芍12g,，川芎15g,，大黃6g，枳殼12g,。每日1劑,，水煎500mL，分2次溫服,。 同時(shí)配合敷貼療法,，藥選制附子24g，生大黃30g,，細(xì)辛15g,，川芎20g，共研細(xì)末,，用醋調(diào)和,，外敷神闕,、關(guān)元、雙側(cè)涌泉,、雙側(cè)腎俞穴,。每天換藥1次。 二診：按上方內(nèi)外兼治7天,，尿量增加,，大便已暢，每日2～3次,，面目及雙下肢水腫稍減,，脘脹納差等癥亦有所好轉(zhuǎn)。脈,、舌象同前,。血壓134/90mmHg。停用敷貼療法,，內(nèi)服方繼續(xù)服用,。 三診：服上方21劑，面目水腫基本消失,，雙下肢水腫及畏寒肢冷皆好轉(zhuǎn),，仍感倦怠乏力，飲食增加,，小便基本正常,，大便溏，每日1～2次,，脈,、舌象同前。上方大黃改為制大黃,，守方再投,。 四診：繼服上方21劑，畏寒肢冷已除,，倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn),，面目水腫消失，雙下肢輕度水腫,，下午較明顯,，二便調(diào)，活動(dòng)稍多仍感腰酸,，而乏力益甚,。舌體略胖，舌質(zhì)淡略黯,，舌下脈絡(luò)青紫,，苔薄白膩,，脈沉細(xì)。血壓132/85mmHg,。血液生化檢查：血肌酐148μmol/L,，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.9mmol/L,，血清總膽固醇5.6mmol/L,，血紅蛋白120g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+）,。此乃脾腎之陽(yáng)漸復(fù),，水瘀互結(jié)之勢(shì)大減，而脾腎之氣未振,。治以健脾益腎,，佐以化瘀利水。方用春澤湯合當(dāng)歸芍藥散加減,。 處方：人參12g,，黃芪70g，炒白術(shù)15g,，桂枝12g,，炒山藥20g，澤瀉12g,，茯苓20g，豬苓12g,，川牛膝15g,，當(dāng)歸20g，白芍12g,，川芎15g,，制大黃5g，枳殼9g,。每日1劑,，水煎400mL，分2次溫服,。服藥3個(gè)月復(fù)診,，血壓125/80mmHg，體力明顯改善,，雙下肢水腫基本消失,，僅于勞累后有輕度水腫，能從事輕體力勞動(dòng),。 按：腎陽(yáng)為人體陽(yáng)氣的根本,，對(duì)機(jī)體各臟腑組織起著推動(dòng),、溫煦作用，正如《景岳全書(shū)·傳忠錄》所云：“命門(mén)為元?dú)庵?，為水火之宅,。……五臟之陽(yáng)氣,，非此不能發(fā),。”本案患者水腫反復(fù)發(fā)作,，畏寒肢冷,，遷延難愈，屬本虛標(biāo)實(shí)之證,。脾腎陽(yáng)虛為其發(fā)病的根本,，陽(yáng)氣虛衰，氣不化水,，以致水濕滯留,，加之“病久入深，榮衛(wèi)之行澀,，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,，故不通”（《素問(wèn)·痹論》），終致水瘀互結(jié),，發(fā)為本病,。韋師立法準(zhǔn)確，認(rèn)為治當(dāng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為先,，使陽(yáng)氣振奮,，則寒水自去，此即“益火之源,，以消陰翳”（《素問(wèn)·至真要大論》王冰注）之法,，而予濟(jì)生腎氣丸、當(dāng)歸芍藥散合方化裁,。方中以濟(jì)生腎氣丸“少火生氣”,，振奮腎陽(yáng)，以化氣利水,；當(dāng)歸芍藥散活血利水兼以健脾,；加川牛膝消水行血，祛瘀生新,；大黃活血泄?jié)?，其與枳殼、茯苓、澤瀉同用,，化膏脂,，降濕濁之力倍增，并可防地黃,、山茱萸之滋膩,，其中茯苓淡滲利水，輕藥重投,，方可奏效,。尤其是大劑黃芪，為治療腎病綜合征甚至合并慢性腎功能衰竭脾胃氣虛證之要藥,，其對(duì)消除蛋白尿,、水腫功專(zhuān)力宏。本方以補(bǔ)為主,，兼顧化瘀利水,，寓瀉于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯,，瀉不傷正,；且少量溫陽(yáng)藥與大隊(duì)滋陰藥為伍，旨在陰中求陽(yáng),。諸藥共奏溫腎化氣,，利水消腫之功。 （二）痰熱腑實(shí),，肝腎陰虛,，肝陽(yáng)上亢案 馮某，男,，57歲,。2013年4月27日初診。 主訴：眩暈時(shí)輕時(shí)重10余年,，伴納差，泛惡欲嘔4個(gè)月,。 病史：患者形體肥胖,，平素偏嗜醇酒及肥甘厚味，患高血壓病10余年,。平時(shí)眩暈時(shí)輕時(shí)重,，近4個(gè)月來(lái)，眩暈有所加重,，伴納差,，泛惡欲嘔，經(jīng)中西藥治療（用藥不詳）而效微，故遂來(lái)就診,?？淘\：眩暈頭脹，納差,，惡心欲嘔,，口黏口苦，脘腹脹滿,，大便秘結(jié),，6日未行，小便短黃,，腰膝酸軟,，手足心熱，心煩,，少寐,，盜汗，舌質(zhì)紅略黯,，有細(xì)小裂紋,，苔薄黃膩花剝，脈弦細(xì)數(shù),。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐369.5μmol/L,，血尿素氮16.8mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L,，血清總膽固醇4.5mmol/L,，血紅蛋白85g/L。尿常規(guī)檢查：蛋白（+）,，白細(xì)胞1～3個(gè)/HP,，紅細(xì)胞1～2個(gè)/HP。血壓170/110mmHg,。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭,；高血壓病。中醫(yī)診斷：關(guān)格,；眩暈,。證屬痰熱腑實(shí)，肝腎陰虛,，肝陽(yáng)上亢,。治宜化痰通腑，泄熱降濁,，育陰潛陽(yáng),，以標(biāo)本兼顧,。方用星蔞承氣湯合天麻鉤藤飲加減。 處方：膽南星12g,，全瓜蔞15g,，大黃12g，芒硝12g,，天麻12g,，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）30g,，桑寄生30g,，懷牛膝20g，川牛膝15g,，龜甲15g,，茯神15g。每日1劑,，水煎400mL,，去滓，納入芒硝,，再用微火煮沸,，分2次溫服。 二診：服上方3劑,，大便轉(zhuǎn)暢,，每日1行，眩暈,、泛惡欲嘔等癥減輕,。血壓140/95mmHg。痰熱腑實(shí)得通,，瀉下不可盡劑,，轉(zhuǎn)予滌痰清熱降濁，滋補(bǔ)肝腎潛陽(yáng)為法,。方用黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減,。 處方：黃連12g，清半夏12g,，陳皮12g,，茯神15g，膽南星12g,，制大黃6g，枳殼9g,，天麻12g,，鉤藤（后下）15g，生石決明（先煎）30g，桑寄生30g,，杜仲9g,，懷牛膝20g，川牛膝15g,，龜甲15g,。每日1劑，水煎500mL,，分2次溫服,。 三診：上方共服21劑，頭脹,、泛惡欲嘔等癥基本消失,，眩暈、盜汗好轉(zhuǎn),，飲食增加,，口黏口苦，脘腹脹滿悉除,，小便微黃,，尿量增加，而腰膝酸軟,、手足心熱,、少寐未見(jiàn)顯效，脈,、舌象同前,。血壓135/90mmHg。此乃痰熱標(biāo)實(shí)之象大減,，余熱未盡,，肝腎之真陰未復(fù)，故轉(zhuǎn)予滋補(bǔ)肝腎為主,，佐以平肝降濁,。方用杞菊地黃湯合天麻鉤藤飲加減。 處方：枸杞子20g,，菊花12g,，熟地黃18g，山茱萸15g,，山藥15g,，牡丹皮12g，澤瀉12g,，天麻12g,，鉤藤（后下）12g,，桑寄生30g，夜交藤30g,，川牛膝15g,，茯神15g，膽南星9g,，制大黃6g,，枳殼9g。每日1劑,，水煎500mL,，分2次溫服。 四診：守方治療3個(gè)月,，諸恙悉平,。血液生化檢查：血肌酐150μmol/L，血尿素氮8.0mmol/L,，甘油三酯1.9mmol/L,，血清總膽固醇3.5mmol/L，血紅蛋白110g/L,。尿常規(guī)檢查：蛋白（±）,。血壓130/82mmHg。囑其改服杞菊地黃丸,、牛黃降壓丸,，以鞏固療效，并定期門(mén)診復(fù)查,，隨訪半年未見(jiàn)復(fù)發(fā),。 按：本案患者形體肥胖，長(zhǎng)期偏嗜醇酒及肥甘厚味,，釀生痰熱,，肝陽(yáng)上亢，以致眩暈頭脹,，口黏口苦,，脘腹脹滿，大便秘結(jié),。此為“膏粱之疾”,，“腸胃之所生”（《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》），并逐漸形成痰熱腑實(shí)證,。痰熱濁邪壅滯陽(yáng)明,，脾胃升降失司，三焦氣機(jī)逆亂,，濁毒難以下泄,，胃氣上逆,，而見(jiàn)納差，惡心欲嘔,，溺短便秘。痰熱久羈,，肝腎之陰必傷,，而肝陽(yáng)上亢，遂成本虛標(biāo)實(shí)之疾,。故首予星蔞承氣湯合天麻鉤藤飲加減,，上病下治，化痰通腑,，泄熱降濁,，育陰潛陽(yáng)，以標(biāo)本兼顧,。并可防痰熱化風(fēng),，風(fēng)痰上擾，兼寓急下存陰之意,，以截?cái)嚓幗儆趦?nèi),，陽(yáng)脫于外，引發(fā)竅閉,、神昏之險(xiǎn),。俟腑氣得通，濁毒得瀉,，則轉(zhuǎn)予黃連溫膽湯合天麻鉤藤飲加減,，以滌痰清熱降濁，滋補(bǔ)肝腎潛陽(yáng),。終以杞菊地黃湯滋補(bǔ)肝腎為主,，而緩緩收功，鞏固療效,。 （三）脾腎氣陰兩虛,，濁毒壅滯，瘀阻脈絡(luò)案 原某,，男,，67歲。2014年10月27日初診,。 主訴：患“糖尿病”12年,，雙下肢水腫1年余，加重1個(gè)月,。 病史：自述患“糖尿病”12年,，平時(shí)口服二甲雙胍等藥物治療,，血糖未曾控制到正常水平，近1年來(lái)出現(xiàn)雙下肢水腫,。于2013年10月在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,，實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐329.4μmol/L，血尿素氮19.6mmol/L,，甘油三酯1.8mmol/L,，血清總膽固醇4.5mmol/L，空腹血糖10.5mmol/L,，血紅蛋白105g/L,；尿蛋白（++++），偶見(jiàn)顆粒管型,。經(jīng)中,、西藥治療（用藥不詳），病情時(shí)輕時(shí)重,，近1個(gè)月來(lái)水腫加重,，遂來(lái)就診?？淘\：雙下肢水腫,，按之凹陷，面色萎黃,，形體偏胖,，倦怠乏力，胸悶氣短,，活動(dòng)后尤甚,，口干咽燥，五心煩熱,，腰膝酸軟,，惡心納差，小便偏多,，有泡沫,，大便不暢，2～3日1行,，舌質(zhì)黯淡,，邊尖略紅，舌根部苔白膩,，脈沉細(xì)稍弦,。血壓135/80mmHg。心電圖示：心肌缺血改變。西醫(yī)診斷：糖尿??；糖尿病腎病（慢性腎功能衰竭）,；冠心病,。中醫(yī)診斷：消渴；關(guān)格,；胸痹,。證屬脾腎氣陰兩虛，濁毒壅滯,，瘀阻脈絡(luò)。治宜益氣養(yǎng)陰,，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)。方用參芪地黃湯合水陸二仙丹,、冠心II號(hào)方加減,。 處方：西洋參15g，黃芪60g,，熟地黃20g,，山藥30g，山茱萸12g,，牡丹皮12g,，茯苓30g，澤瀉15g,，金櫻子12g,，芡實(shí)15g，水蛭6g,，丹參30g,，紅花12g，川芎15g,，降香12g,，大黃9g，枳殼12g,。每日1劑,，水煎500mL，分2次溫服,。 同時(shí)配合灌腸療法：藥取大黃25g,，制附子15g，生牡蠣30g,，丹參40g,。水煎150mL,，用滴注灌腸法灌腸，隔日1次,。 二診：內(nèi)外兼治7天,，未獲顯效，大便仍排解不暢,。治療此證宜守方守法,，不可急于求成，守內(nèi)服方繼服,，灌腸方改為每天1次,。 三診：繼續(xù)內(nèi)外兼治4天，大便轉(zhuǎn)為軟溏,，每天1～3次,，下肢水腫減輕，惡心消失,，食欲稍增,，胸悶氣短未作，小便仍偏多,，泡沫減少,，脈、舌象同前,。停用灌腸療法,，內(nèi)服方大黃減至6g，再投,。 四診：服上方45劑,，下肢水腫按之稍有凹陷，大便軟溏,，每天1～2次,，自覺(jué)小便無(wú)明顯異常，胸悶氣短未作,，口干咽燥,、五心煩熱、腰膝酸軟明顯好轉(zhuǎn),，但仍感乏力,，飲食欠佳。舌質(zhì)淡略黯紅,，舌苔薄白膩,，脈沉細(xì)。濁毒瘀血互結(jié)之勢(shì)大減，泄?jié)峄雠c滋膩陰柔諸藥不可盡劑,，仍宗參芪地黃湯合水陸二仙丹出入而減其量,。 處方：西洋參15g，黃芪40g,，熟地黃15g,，山藥25g，山茱萸12g,，牡丹皮12g,，茯苓20g，澤瀉12g,，金櫻子12g,，芡實(shí)15g，川牛膝15g,，川芎12g,，砂仁（后下）12g，豬苓12g,。每日1劑，水煎500mL,，分2次溫服,。西洋參另煎代茶，少量頻服,。 五診：服上方30劑,，雙下肢水腫基本消失，余癥均明顯改善,。舌質(zhì)淡,，苔薄白微膩，脈沉緩,。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐125μmol/L,，血尿素氮8.7mmol/L，甘油三酯1.98mmol/L,，血清總膽固醇4.3mmol/L,，血糖7.1mmol/L，血紅蛋白120g/L,；尿蛋白（±）,，顆粒管型（-）。血壓125/80mmHg,。心電圖示：大致正常,。囑其守方繼續(xù)治療，門(mén)診定期復(fù)查，隨訪3個(gè)月,，病情穩(wěn)定,。 按：《不居集》曰：“一身氣血，不能相離,，氣中有血,，血中有氣，氣血相依,，循環(huán)不已,。”即所謂氣為血之帥,，血為氣之母,。本案患者年高體弱，患“糖尿病”12年未愈,，終致脾腎氣陰兩虛,，氣化失常，濁毒壅滯,，血行不暢,，瘀阻脈絡(luò)，而發(fā)展為關(guān)格,、胸痹,。其脾腎氣陰兩虛為本，濁毒瘀血互結(jié)為標(biāo),。故治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰,，利濕泄?jié)幔鐾ńj(luò)為法,。方中以參芪地黃湯健脾益氣,，益腎滋陰為主；水陸二仙丹方中芡實(shí)甘澀,，能固腎澀精,，金櫻子酸澀，能固精縮尿,，兩藥相配,，使腎氣得補(bǔ)，精關(guān)自固,，從而有利于消除蛋白尿,；大黃與枳殼相伍，通腑泄?jié)?，并配合灌腸療法,，內(nèi)外兼治,，以提高療效；水蛭與冠心II號(hào)方合用,，以化瘀利水,，寬胸通脈，其中水蛭功擅破血逐瘀,，現(xiàn)代藥理研究表明,，水蛭能降低肌酐、尿素氮,，保護(hù)腎功能,，此正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”“堅(jiān)者削之”之意。（劉愛(ài)軍等） |
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