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蛛網(wǎng)膜下腔位于蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間，顱內(nèi)血液流入蛛網(wǎng)膜下腔,，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH),。大多數(shù)自發(fā)性(非創(chuàng)傷性)SAH是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致。但有約20%的SAH不是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致,。非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage, NASAH)的潛在原因眾多,，部分病例出血源不明。本專題將總結(jié)NASAH的病因,、診斷性評(píng)估和治療,。
中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血中腦周圍NASAH是NASAH的一種亞型，識(shí)別依據(jù)是頭顱CT上具有特定的局部出血模式,，通常以良性病程為特征,，這一特點(diǎn)能將其與動(dòng)脈瘤性SAH和其他NASAH區(qū)分開來。界定中腦周圍NASAH的頭顱CT表現(xiàn)包括血液局限于腦干前方中腦周圍池,，可能蔓延至環(huán)池或大腦外側(cè)裂基底部,，但不會(huì)蔓延至外側(cè)裂外側(cè)、大腦縱裂前部或側(cè)腦室(影像 1和影像 2),。
圖1 中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3例不同患者的頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血,，其特征為中腦周圍伴有腳間池和周圍池的出血,。 
圖2 頭部非對(duì)比計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種放射學(xué)表現(xiàn) 中腦周圍NASAH可能由腦干表面的小穿通動(dòng)脈或靜脈自發(fā)破裂導(dǎo)致。不過,，大多數(shù)情況下,，診斷性檢查都不能明確中腦周圍NASAH的出血原因。部分病例系列研究顯示,，中腦周圍NASAH在所有NASAH病例中占比可高達(dá)2/3,。約10%的SAH是由血管畸形所致。腦血管畸形包括動(dòng)靜脈畸形,、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,、海綿狀血管畸形、發(fā)育性靜脈異常和毛細(xì)血管擴(kuò)張,。腦內(nèi)出血是最常見的出血表現(xiàn),，但腦表面附近的血管畸形可能主要或僅表現(xiàn)為SAH。最常表現(xiàn)為SAH的腦血管畸形是動(dòng)靜脈畸形和硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,。硬腦膜動(dòng)靜脈瘺合并皮質(zhì)靜脈引流時(shí)發(fā)生早期再出血的風(fēng)險(xiǎn)較高,。血管畸形大多可通過腦血管造影發(fā)現(xiàn)。腦MRI可觀察到血管造影無法顯示的血管畸形,，例如某些海綿狀血管畸形,、發(fā)育性靜脈異常和毛細(xì)血管擴(kuò)張，但這些不太可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血,，包括SAH,。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致SAH。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層通常始于動(dòng)脈壁中膜撕裂引起壁內(nèi)出血,。如果撕裂穿過(或始于)內(nèi)膜,，會(huì)形成假腔，可導(dǎo)致(真正的)血管腔狹窄,，隨后形成血栓并發(fā)生血栓栓塞性缺血性腦卒中,。然而，夾層撕裂穿過外膜時(shí)便可能發(fā)生SAH,。椎基底循環(huán)夾層比顱內(nèi)頸動(dòng)脈循環(huán)夾層更常引起SAH,。如果顱內(nèi)動(dòng)脈夾層引起SAH，出血量極大,，往往危及生命,。許多顱內(nèi)動(dòng)脈夾層被認(rèn)為發(fā)生在動(dòng)脈受到突然或異常牽拉的情況下，但患者通常缺乏此類臨床病史,。雖然Ⅳ型埃勒斯-當(dāng)洛斯綜合征和纖維肌性發(fā)育不良等結(jié)締組織病與顱內(nèi)動(dòng)脈夾層有關(guān),，但大多數(shù)夾層患者并無這些疾病,。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的其他危險(xiǎn)因素包括偏頭痛和高血壓,。發(fā)生SAH時(shí),，大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈夾層病例都是通過常規(guī)腦血管造影診斷的。T1加權(quán)脂肪飽和序列腦MRI可在橫斷面圖像上顯示急性壁內(nèi)出血,，表現(xiàn)為鄰近動(dòng)脈腔的新月形高信號(hào),。由于與再出血相關(guān)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層通常采取外科手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療,，但自然病程數(shù)據(jù)有限,。可逆性腦血管收縮綜合征(reversible cerebral vasoconstriction syndrome, RCVS)是一種以腦動(dòng)脈多灶性狹窄為特征的疾病，臨床表現(xiàn)通常為反復(fù)霹靂性頭痛伴或不伴神經(jīng)功能障礙,。嚴(yán)重腦血管痙攣患者可能表現(xiàn)為缺血性腦卒中,、腦水腫和出血性并發(fā)癥，包括SAH,，通常位于大腦半球凸面內(nèi),。病例系列研究顯示，33%的RCVS患者存在凸面SAH,。RCVS涉及血管痙攣,，誘發(fā)因素可能包括血管活性藥和其他藥物、疾病或環(huán)境刺激,，但通常無法識(shí)別出相關(guān)誘因,。反復(fù)霹靂性頭痛可作為區(qū)分RCVS與動(dòng)脈瘤性SAH的臨床線索。血管成像通常顯示腦動(dòng)脈廣泛,、多灶性狹窄,。癥狀不典型的患者需行腦血管造影，例如表現(xiàn)為單次霹靂性頭痛,，或者SAH位于基底池或大腦外側(cè)裂或大腦縱裂,。RCVS的腦部成像可能顯示局灶性SAH，通常位于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球的凸面內(nèi),。鄰近血管區(qū)的邊緣帶區(qū)域可能發(fā)現(xiàn)缺血性病變,。RCVS通常采取支持治療，不過鈣通道阻滯劑和硫酸鎂已用于治療血管痙攣和頭痛,。血管收縮通?？稍跀?shù)周內(nèi)消退。腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)導(dǎo)致靜脈壓增高,，可引起腦水腫,、靜脈梗死和/或出血。CVT也可能以SAH為主要表現(xiàn),。CVT的臨床表現(xiàn)通常包括頭痛伴或不伴局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。起病通常不如動(dòng)脈瘤破裂那樣突然，神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示出血常局限且淺表,，而不是在基底池,。 無創(chuàng)血管檢查(如CT或磁共振靜脈造影),、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的靜脈期和/或腦MRI能發(fā)現(xiàn)CVT。治療通常包括抗凝,，即使有出血性表現(xiàn)大多也如此,。 腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)通常表現(xiàn)為腦葉出血，但也可出現(xiàn)孤立性凸面SAH,。SAH可能為局灶性,，常局限于單一腦溝。相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)包括慢性皮質(zhì)微出血,、淺表性鐵沉著以及雙側(cè)皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(hào),。臨床癥狀因急性出血的位置和范圍而異。部分凸面SAH患者可能表現(xiàn)為短暫性局灶性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)作,。如果包括T2*-磁敏感加權(quán)或梯度回波序列的腦MRI可見特征性表現(xiàn),，則通常可診斷CAA,。病理學(xué)確診通常僅用于特征不典型的患者,。創(chuàng)傷是顱內(nèi)出血(包括SAH)的常見原因，但一般通過臨床情況來識(shí)別,。不過,，以下情況可能無法獲取恰當(dāng)?shù)呐R床病史：患者意識(shí)模糊、昏睡或基線時(shí)存在認(rèn)知功能障礙,；有輕微創(chuàng)傷但患者未報(bào)告或未回憶起,。這些情況下，提示創(chuàng)傷性來源的影像學(xué)線索包括淺表腦溝局部出血,、鄰近顱骨骨折,、腦挫傷，創(chuàng)傷性損害的外部證據(jù)也有提示作用,。應(yīng)詢問清醒的患者和目擊者是否有創(chuàng)傷可能為SAH的原因,。在中至重度創(chuàng)傷性腦損傷患者中，腦MRI可能還會(huì)顯示常與其他形式腦損傷相關(guān)的其他特征(如腦內(nèi)出血,、彌漫性軸突損傷),。創(chuàng)傷可能是SAH的原因，SAH也可能引起創(chuàng)傷(如跌倒),。對(duì)于某些存在創(chuàng)傷的SAH患者,，如果病史或SAH影像學(xué)模式提示SAH可能是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或其他病因?qū)е拢瑒t可能需進(jìn)行包括腦DSA的診斷性評(píng)估,。多達(dá)10%的脊髓血管畸形表現(xiàn)為SAH,。最常見的脊髓血管畸形是硬脊膜動(dòng)靜脈瘺。引起SAH的脊髓血管畸形通常位于頸髓或顱頸交界處,，但不一定,。就診時(shí)存在明顯的背/頸痛或脊髓病征象提示脊髓血管畸形,，但患者通常缺乏這些特征，且臨床表現(xiàn)可類似于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂,。脊髓動(dòng)脈瘤破裂是SAH罕見的出血來源,。這些患者通常表現(xiàn)為明顯的頸痛或背痛,，以及脊髓病或神經(jīng)根癥狀,，局限于一條或多條脊神經(jīng)根。腦神經(jīng)影像學(xué)檢查可能難以顯示脊髓血管畸形和動(dòng)脈瘤,。為排除更常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤而進(jìn)行的腦DSA可能無法識(shí)別脊髓病變,。可能直到患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性SAH時(shí)才得到診斷,。急性腦部成像可能顯示SAH主要位于腦干尾部區(qū)域,。不過，通常需要專門的脊髓DSA來識(shí)別這些病變,。脊髓血管畸形和動(dòng)脈瘤一般采取神經(jīng)外科和/或血管內(nèi)介入治療,。●已報(bào)道過首發(fā)表現(xiàn)為SAH的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腦腫瘤。●腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)與腦動(dòng)脈瘤有關(guān),，這些動(dòng)脈瘤可能破裂并引起SAH,；不過，NASAH也可能由脆弱的經(jīng)硬腦膜吻合血管破裂所致,。●垂體卒中通常表現(xiàn)為突發(fā)頭痛和嘔吐,，頭顱CT上可見明顯SAH，可能會(huì)掩蓋垂體腺瘤,。垂體卒中常以視力改變?yōu)榍膀?qū)表現(xiàn),，并伴有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。如果初始CT檢查未發(fā)現(xiàn),，應(yīng)進(jìn)行專門垂體序列的腦MR,。●自發(fā)性顱內(nèi)低壓可能表現(xiàn)為直立性頭痛和NASAH，通常見于癥狀急性加重時(shí),。自發(fā)性顱內(nèi)低壓的診斷手段通常是腦MRI或脊髓造影,。●腦血管炎通常表現(xiàn)為頭痛和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。也可能出現(xiàn)包括缺血性腦卒中伴或不伴凸面SAH的急性表現(xiàn),。(●頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管成形術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合支架植入后以及可逆性后部腦白質(zhì)病綜合征后,，可出現(xiàn)腦高灌注綜合征，通常表現(xiàn)為局灶性腦水腫和血腦屏障破壞導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，而血腦屏障破壞可能引起凸面SAH,。●一些感染因子可能引起腦膜炎或腦膜腦炎，也可能表現(xiàn)為SAH,。這些感染因子包括：一些細(xì)菌,，如肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae),、金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、腦膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis),、流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae),、單核細(xì)胞增多性李斯特菌(Listeria monocytogenes)；病毒,，如帶狀皰疹病毒,；真菌，如曲霉菌(Aspergillus)和球孢子菌屬(Coccidioides),。對(duì)于許多NASAH患者,，診斷性評(píng)估可能無法明確病因。然而,，在排除其他原因后,，一些與多種形式顱內(nèi)出血(包括NASAH)相關(guān)的疾病可能是出血來源。●鐮狀細(xì)胞病會(huì)并發(fā)SAH及腦內(nèi)出血,。大多數(shù)報(bào)道的病例為確診鐮狀細(xì)胞病的兒童,。這些患兒通常至少存在一個(gè)動(dòng)脈瘤；部分病例的SAH可能是由脆弱的側(cè)支血管引起,。近期輸血和糖皮質(zhì)激素治療可能是危險(xiǎn)因素,。●出血性疾病可并發(fā)NASAH，包括彌散性血管內(nèi)凝血或血友病等疾病,，以及抗凝或溶栓治療,。然而，在血液系統(tǒng)疾病中,，硬膜下或腦內(nèi)出血比孤立性NASAH更常見,。血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的NASAH患者也常伴有全身出血的證據(jù)。然而,，據(jù)一項(xiàng)病例系列研究報(bào)道,，血小板活性降低導(dǎo)致了廣泛的孤立性NASAH。一般情況下,，對(duì)存在孤立性NASAH和相關(guān)出血性疾病的患者,，應(yīng)評(píng)估有無動(dòng)脈瘤或其他血管病變。●研究顯示可卡因?yàn)E用與動(dòng)脈瘤性SAH和NASAH均有關(guān),。后者的出血機(jī)制尚不清楚,，但可能與血壓驟升和/或高血壓性或中毒性血管病變有關(guān)。濫用可卡因的SAH患者在經(jīng)證實(shí)存在其他出血原因前,，應(yīng)假定有動(dòng)脈瘤或其他血管病變,。NASAH的臨床表現(xiàn)因SAH的位置和范圍而異。彌漫性NASAH的臨床特征可能類似于動(dòng)脈瘤性SAH。這類患者常表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重(霹靂性)頭痛,，有時(shí)伴有短暫性意識(shí)喪失,、嘔吐或頸痛。凸面上的孤立性SAH可能表現(xiàn)為與下方腦組織對(duì)應(yīng)的短暫性運(yùn)動(dòng)或感覺癥狀,。癥狀可能會(huì)在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)展,，類似于局灶性癲癇現(xiàn)象和/或癲癇發(fā)作。訴有突發(fā)劇烈頭痛的患者均應(yīng)考慮SAH,。疑似SAH患者的初始評(píng)估包括緊急頭顱CT,。如果CT掃描未見SAH，必須行腰椎穿刺,。采用影像學(xué)檢查評(píng)估出血原因,，以識(shí)別或排除需要特定治療的病因,、預(yù)防并發(fā)癥,，以及盡量減少發(fā)病。 確定出血原因的初始影像學(xué)檢查通常取決于初始頭顱CT顯示的SAH分布情況,。●動(dòng)脈瘤性SAH模式–動(dòng)脈瘤性SAH模式位于基底池或大腦外側(cè)裂或大腦縱裂,，或者呈彌漫性時(shí)，最初需采用血管造影評(píng)估,，以排除腦動(dòng)脈瘤破裂是出血原因,。如果血管造影評(píng)估未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或其他血管性出血原因，應(yīng)進(jìn)一步檢查,。●凸面SAH–孤立性大腦半球凸面SAH可能有多種原因,，評(píng)估方法取決于臨床情況。動(dòng)脈瘤性出血模式患者的評(píng)估對(duì)于呈動(dòng)脈瘤性SAH模式的患者,，采用初始血管造影以確定破裂的腦動(dòng)脈瘤是SAH的病因,。動(dòng)脈瘤性SAH患者通常需要手術(shù)或血管內(nèi)治療和重癥監(jiān)護(hù)，以降低與再出血風(fēng)險(xiǎn)和其他并發(fā)癥(如腦血管痙攣,、腦積水)相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率,。初始血管造影還可能識(shí)別其他血管性病因，如血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層,。DSA評(píng)估腦動(dòng)脈瘤的敏感性最高,，是首選的影像學(xué)檢查。DSA應(yīng)顯示關(guān)鍵動(dòng)脈分支點(diǎn)(包括近端后循環(huán)),，以有效評(píng)估腦動(dòng)脈瘤,。此外，對(duì)頸外動(dòng)脈和椎動(dòng)脈循環(huán)以及深頸支注射對(duì)比劑,，可能有助于識(shí)別其他血管性病因,，如硬腦膜動(dòng)靜脈瘺或頸椎內(nèi)血管畸形。頭顱CT血管造影(computer tomography angiography, CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA)這些無創(chuàng)方法也可作為初始血管造影檢查，以識(shí)別疑似腦動(dòng)脈瘤或其他血管病變,。相比DSA,，CTA的主要優(yōu)點(diǎn)是快速和易于實(shí)施，通常在頭部CT診斷出SAH后而患者仍在掃描器內(nèi)時(shí),，就可立即行CTA檢查,。這種情況下，由于需要緊急治療,，CTA比MRA更適合用于盡快診斷,。某些患者行無創(chuàng)檢查后可能無需行常規(guī)血管造影。不過,，CTA或MRA檢測(cè)腦動(dòng)脈瘤的敏感性不高,，尤其是小動(dòng)脈瘤。即使通過無創(chuàng)技術(shù)發(fā)現(xiàn)了動(dòng)脈瘤,，也可以行DSA以排除多發(fā)性動(dòng)脈瘤和指導(dǎo)手術(shù)規(guī)劃,。腦血管造影無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)的后續(xù)檢查如果初始血管造影評(píng)估后仍不能明確病因，應(yīng)進(jìn)行其他檢查以確定出血的非動(dòng)脈瘤性病因,。中腦周圍蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 — 如果初始DSA排除了腦動(dòng)脈瘤且出血模式符合中腦周圍SAH,，則病情穩(wěn)定患者可能無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。呈中腦周圍SAH模式的患者初始DSA結(jié)果如為陰性,，則出血原因是動(dòng)脈瘤的可能性很低,。不過，如果認(rèn)為初始檢查在技術(shù)上存在不足或發(fā)生再出血,，部分中腦周圍SAH患者可能需要復(fù)查腦DSA或無創(chuàng)CTA,。如果初始血管造影結(jié)果不能診斷且出血原因不確定，呈動(dòng)脈瘤性SAH模式(對(duì)中腦周圍SAH而言不典型)的患者需要額外的影像學(xué)檢查,。MRI --血管造影評(píng)估后SAH原因仍不確定的患者應(yīng)進(jìn)行釓劑增強(qiáng)腦MRI,。我們還會(huì)對(duì)出血集中在延髓-頸髓區(qū)的此類患者進(jìn)行脊柱MRI。釓劑增強(qiáng)MRI能顯示可引起NASAH,、而血管造影無法顯示的病變,，包括一些腦或脊髓血管畸形、腫瘤(如垂體腺瘤)以及顱內(nèi)動(dòng)脈夾層,。不能進(jìn)行MRI的患者可選擇頭顱和脊柱CT平掃+對(duì)比增強(qiáng),，但敏感性更低。如果初始檢查受限于急性出血的存在和范圍,，則可在血液再吸收后(如SAH后6-8周)對(duì)特定患者進(jìn)行延遲腦MRI復(fù)查,。復(fù)查腦血管造影的作用 — 對(duì)于初始腦DSA和MRI檢查后癥狀原因不確定的動(dòng)脈瘤性SAH模式患者，我們通常會(huì)在初始陰性檢查后4-14日內(nèi)復(fù)查DSA,。不過,，最佳復(fù)查時(shí)機(jī)尚不清楚，應(yīng)根據(jù)患者的情況和有無其他并發(fā)癥來做出個(gè)體化安排。在報(bào)道的病例系列研究中,，于4日至4周間復(fù)查DSA,。部分初始血管造影檢查陰性的患者會(huì)在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，病例系列研究中該比例為3%-24%,。據(jù)報(bào)道,，排除中腦周圍NASAH患者和初始頭顱CT檢查結(jié)果正常的其他患者后，這一比例可高達(dá)49%,。初始血管造影得到假陰性結(jié)果的原因包括技術(shù)或閱片誤差,、動(dòng)脈瘤較小，以及因血管痙攣,、血腫或動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成掩蓋了動(dòng)脈瘤,。復(fù)查可能還會(huì)顯示初始檢查未發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈夾層或血管畸形。在兩次血管造影結(jié)果均為陰性后,，進(jìn)行第3次血管造影對(duì)識(shí)別腦動(dòng)脈瘤的價(jià)值尚不確定,。我們一般僅在初始檢查技術(shù)不足或發(fā)生再出血時(shí)才行進(jìn)一步血管造影檢查。部分早期病例系列研究顯示,，第3次血管造影或手術(shù)探查確定了SAH的動(dòng)脈瘤病因,，但其他研究報(bào)道稱第3次DSA沒有額外益處,。盡管部分患者因發(fā)生再出血或血管造影顯示可疑但非診斷性的表現(xiàn)而接受手術(shù)探查,，但在其他病例中，手術(shù)探查的指征不一定很明確,。對(duì)于既往行影像學(xué)檢查但病因仍不明的NASAH患者,，部分可進(jìn)行脊髓血管造影。包括以下患者：有明顯的背痛或頸痛,、檢查顯示神經(jīng)根或脊髓病特征,，或者其他神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常但不具有診斷意義。孤立性凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的評(píng)估 — 非創(chuàng)傷性凸面SAH有多種病因,，包括：CAA,、RCVS、CVT,、感染性心內(nèi)膜炎所致感染性動(dòng)脈瘤,、出血性腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層,、血管畸形,、腦血管炎。確定孤立性凸面SAH病因的初始診斷性影像學(xué)檢查取決于臨床特征,。例如,，對(duì)一例表現(xiàn)為短暫性運(yùn)動(dòng)障礙、頭顱CT顯示急性凸面SAH的80歲患者，初始診斷性檢查可采用T2*-加權(quán)磁敏感加權(quán)序列腦MRI來評(píng)估CAA,。對(duì)于在過去幾日多次發(fā)作霹靂性頭痛的患者,，可進(jìn)行頭部CTA來評(píng)估RCVS。凸面SAH的病因通常為非動(dòng)脈瘤性,。不過,，當(dāng)SAH位于大腦半球凸面并伴有基底池或大腦外側(cè)裂或大腦縱裂出血，或者呈彌漫性分布時(shí),，需要進(jìn)行血管造影評(píng)估以排除腦動(dòng)脈瘤破裂,。此外，當(dāng)初始診斷性影像學(xué)檢查不能確定凸面SAH的原因時(shí),，可能需要進(jìn)行血管造影評(píng)估,。NASAH患者的一般治療和初始監(jiān)測(cè)方法與動(dòng)脈瘤性SAH患者相同。廣泛性或彌漫性NASAH可能有與動(dòng)脈瘤性SAH相似的復(fù)雜病程,，包括有發(fā)生腦積水或血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn),。然而，其他表現(xiàn)為少量局灶性SAH且癥狀輕微的NASAH患者臨床病情可能保持穩(wěn)定,，病程更良性,。所有SAH患者都應(yīng)收入具備神經(jīng)和/或神經(jīng)外科專業(yè)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以評(píng)估出血原因并監(jiān)測(cè)SAH的并發(fā)癥,。有致殘性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如輕偏癱或昏睡)的患者或者彌漫性SAH患者,，應(yīng)收入具備神經(jīng)和神經(jīng)外科專業(yè)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重癥監(jiān)護(hù)病房，以管理血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能惡化,。NASAH患者的具體急性期支持治療措施包括控制血壓,、逆轉(zhuǎn)抗凝、預(yù)防深靜脈血栓形成,、控制疼痛,。并發(fā)癥 — NASAH患者可能出現(xiàn)與動(dòng)脈瘤性SAH相關(guān)的并發(fā)癥，包括：與動(dòng)脈瘤性SAH相比,，關(guān)于NASAH中上述并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度的具體信息很少,。再出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于SAH的病因。其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于出血的位置和范圍,。中腦周圍SAH患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能低于其他病因所致NASAH患者,。一項(xiàng)納入138例NASAH患者的回顧性單中心研究顯示，近20%的彌漫性SAH患者發(fā)生了血管痙攣,，該比例與匹配的歷史對(duì)照組相近,，但高于中腦周圍SAH模式患者。一項(xiàng)回顧性研究顯示,，14%的NASAH患者出現(xiàn)分流依賴性腦積水,。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括急性腦積水,、腦室內(nèi)出血、臨床血管痙攣以及發(fā)生SAH前使用抗凝藥,?；颊邞?yīng)接受其他監(jiān)測(cè)、預(yù)防和治療SAH并發(fā)癥的干預(yù)措施,。預(yù)防再出血及其他病因特異性并發(fā)癥的干預(yù)措施應(yīng)針對(duì)病因來個(gè)體化安排,。、 一般而言,，NASAH患者的預(yù)后比動(dòng)脈瘤性出血患者更好,，但NASAH是一組異質(zhì)性疾病，包含了不同患者和病因,，其結(jié)局主要取決于病因和合并癥,。●定義–大約20%的蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)病例是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂以外的原因?qū)е隆７莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(NASAH)有一些潛在原因,，部分病例未確定出血來源,。●病因–自發(fā)性NASAH的病因因臨床情況和出血位置而異。常見病因包括：- 脊髓病因,，如血管畸形,、動(dòng)脈瘤或腫瘤
●臨床特征–NASAH的臨床表現(xiàn)取決于SAH的位置和范圍。彌漫性NASAH的臨床特征可能類似于動(dòng)脈瘤性SAH,。凸面上的孤立性SAH可能表現(xiàn)為與下方腦組織對(duì)應(yīng)的短暫性運(yùn)動(dòng)或感覺癥狀,。●病因的評(píng)估–采用影像學(xué)檢查評(píng)估出血原因，以識(shí)別或排除需要特定治療的病因,、預(yù)防并發(fā)癥,，以及盡量減少發(fā)病。初始影像學(xué)檢查方法取決于初始頭顱CT顯示的SAH分布情況,。·呈動(dòng)脈瘤性SAH模式患者的評(píng)估–動(dòng)脈瘤性SAH模式位于基底池、大腦外側(cè)裂或大腦縱裂,，或者呈彌漫性時(shí),，最初需采用血管造影評(píng)估，以排除腦動(dòng)脈瘤破裂是出血原因,。-初始血管造影–我們首選數(shù)字減影血管造影(DSA)來評(píng)估腦動(dòng)脈瘤,，因?yàn)槠浔葻o創(chuàng)影像學(xué)方法更敏感。血管造影還可能識(shí)別其他血管性病因,，如血管畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層,。-后續(xù)檢查–如果初始血管造影結(jié)果不能診斷且出血原因不確定，呈動(dòng)脈瘤性SAH模式(對(duì)中腦周圍SAH而言不典型)的患者需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查,。進(jìn)一步的診斷性影像學(xué)檢查通常包括腦部增強(qiáng)MRI以及復(fù)查腦DSA,。如果認(rèn)為初始檢查在技術(shù)上存在不足或發(fā)生再出血,，部分中腦周圍SAH患者可能需要復(fù)查腦DSA或無創(chuàng)CT血管造影(CTA)。·孤立性凸面SAH患者的評(píng)估–孤立性大腦半球凸面SAH可能有多種原因,，評(píng)估方法因臨床情況而異,。●治療–NASAH患者的一般治療和初始監(jiān)測(cè)方法與動(dòng)脈瘤性SAH患者相同。·支持治療–所有SAH患者都應(yīng)收入具備神經(jīng)和/或神經(jīng)外科專業(yè)技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),。有致殘性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或者彌漫性SAH的患者,，應(yīng)收入具備專業(yè)技術(shù)的重癥監(jiān)護(hù)病房，以管理血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能惡化,。·并發(fā)癥–NASAH患者可能出現(xiàn)與動(dòng)脈瘤性SAH相關(guān)的并發(fā)癥,，包括腦積水、血管痙攣和腦缺血,、癲癇發(fā)作,、低鈉血癥以及心臟異常·干預(yù)–預(yù)防再出血及其他病因特異性并發(fā)癥的干預(yù)措施應(yīng)針對(duì)病因來個(gè)體化安排。
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