《傷寒論》101條云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證,，但見一證便是,，不必悉具?！币话阏J(rèn)為,，“有柴胡證”，言脈癥病機(jī)屬小柴胡湯證,?！暗娨蛔C便是，不必悉具”,，意謂在有柴胡證的前提下,，只需主癥之一或一部分，則不必再等其他脈癥出現(xiàn),，即可按少陽病論治,，及時(shí)予小柴胡湯。至于“但見一證便是”中“證”的具體脈癥言何,，各家結(jié)合條文,，說法不一。如96條云：“傷寒五六日中風(fēng),，往來寒熱,，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食,，心煩喜嘔,，或胸中煩而不嘔，或渴,，或腹中痛,，或脅下痞硬，或心下悸,，小便不利,，或不渴，身有微熱,，或咳者,，小柴胡湯主之?！彼未t(yī)家成無己主張“一證”是“或胸中煩而不嘔,，或渴”等的“或?yàn)橹C”,，他在《注解傷寒論》中說：“邪初入里，未有定處,，則所傳不一,，故有或?yàn)橹C。`有柴胡證,，但見一證便是',，即是此或?yàn)橹C?！倍F(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為“一證”是指“往來寒熱”等四主癥中的一二種,，《經(jīng)方應(yīng)用》中評(píng)述：“小柴胡湯為和解少陽樞機(jī)之主方，以`往來寒熱,，胸脅苦滿,，默默不欲飲食，心煩喜嘔'為應(yīng)用的主要指征,，但以上四個(gè)主癥，只要見到其中一二癥,，便可以本方加減施治,，《傷寒論》所謂`但見一證便是，不必悉具'即是此意,。這是運(yùn)用小柴胡湯首先應(yīng)該注意的,。”

對(duì)于“有柴胡證,，但見一證便是”的理解,，上述說法，并非有誤,。從臨床實(shí)踐的角度看,，仲景本條文雖言小柴胡湯證的辨治要領(lǐng)，但不能僅局限于“柴胡證”中的一癥或數(shù)癥,，而應(yīng)該從更開闊的視野來解讀本條文對(duì)臨床各種病癥的指導(dǎo)意義,。《傷寒論》16條云：“太陽病三日,，已發(fā)汗,，若吐、若下,、若溫針,，仍不解者，此為壞病,，桂枝不中與之也,。觀其脈證,，知犯何逆，隨證治之,?！逼渲小坝^其脈證，知犯何逆,，隨證治之”,，意為脈證并舉，四診合參,，了解引發(fā)“壞病”的原因,，分析病情演變過程，在把握病變機(jī)制的基礎(chǔ)上,，提出有針對(duì)性的治療措施,。所言雖為太陽病壞病而立，但實(shí)質(zhì)是仲景辨證論治精神的高度概括,。筆者由此聯(lián)想到,，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證,，但見一證便是,，不必悉具?！憋@然是仲景舉例示人,，給人啟迪，強(qiáng)調(diào)辨證論治,、圓機(jī)活法指導(dǎo)臨床的思維內(nèi)核,。

細(xì)讀《傷寒論》，涉及小柴胡湯證的條文,，明確言邪入少陽者,，只有266條，其云：“本太陽病不解,，轉(zhuǎn)入少陽者,，脅下硬滿，干嘔不能食,，往來寒熱,，尚未吐下，脈沉緊者,，與小柴胡湯,。”其他則見于太陽病、陽明病,、厥陰病,、陰陽易差后勞復(fù)病等篇中，其中尤以涉及太陽病為多,?？梢娦〔窈鷾⒎菍楹徒馍訇柋砝镏胨O(shè)?？紤]到少陽所屬的經(jīng)絡(luò)和臟腑的重要性,，及其與人體各組織器官的廣泛聯(lián)系，由少陽病變引發(fā)的疾病更為復(fù)雜多樣,，如邪入少陽經(jīng)脈,，則局部氣血郁滯；少陽樞機(jī)不利,，則氣機(jī)升降紊亂,；肝膽疏泄不暢，則脾胃消化障礙,；三焦決瀆失調(diào),，則水液代謝失常；膽驚氣失條達(dá),，則決斷神識(shí)不安,。等等之類，癥狀千變?nèi)f化,。小柴胡湯證絕非只有“四個(gè)主癥”或“或?yàn)橹C”，實(shí)際涉及的脈癥則更多,。因此,，“有柴胡證，但見一證便是”中的“一證”,，即可以是仲景為我們羅列的癥狀,，也可以是后世新發(fā)現(xiàn)的疾病，只要反映小柴胡湯證的病機(jī)本質(zhì),，“但見一證便是,，不必悉具”。這就是張仲景辨證思維的精髓所在,，也是在現(xiàn)代中醫(yī)背景下解讀本條文的深刻含義所在,。筆者在多年臨證實(shí)踐中，運(yùn)用小柴胡湯,，每每從本條文得到啟發(fā),，努力去闡發(fā)仲景辨證思維的內(nèi)涵，從抓主癥、辨病位等不同的層次,，來把握小柴胡湯證的病機(jī)特點(diǎn),，有是證，投是方,，知常達(dá)變,，從而提高臨床療效。現(xiàn)結(jié)合驗(yàn)案,，簡述如下,。

抓主癥

抓主癥，即通過抓住主要癥狀,，認(rèn)識(shí)小柴胡湯證的病機(jī)特點(diǎn),。曾治趙某某，女,，65歲,，退休職工?；颊咂綍r(shí)覺得身體怕冷,、怕吹風(fēng)，自開春以來,，怕冷的癥狀加重已2月余,，尤其是晚上肚皮特別怕冷，局部需蓋三床薄被,?；颊咴缒昊歼^胃病，近經(jīng)系統(tǒng)檢查,，未發(fā)現(xiàn)陽性體征,，納食正常。診見：怕冷處為劍突下肚臍上的脘腹部位,，皮膚正常,，腹部平軟，無壓痛,。大便偏溏軟,，五更需泄瀉一次。舌質(zhì)偏紅,、苔薄黃,，脈弦細(xì)。追問癥狀細(xì)節(jié),，患者告訴：因?yàn)橥砩隙瞧づ吕?，就得多蓋被子,，蓋了三床，睡了一陣子,，心里又覺得煩熱,，接著頭頸出汗，再掀被,。掀了被子,，又怕冷，再蓋,，有躁熱,，再掀。一個(gè)晚上,，折騰不已,，無法安睡。此為小柴胡湯證,，兼有肝逆犯脾之象,。治取和解少陽，疏木扶土,。方擬小柴胡湯合白術(shù)芍藥散治之,。藥用：柴胡、黃芩,、制半夏,、炙甘草、陳皮,、防風(fēng),、煨木香、煨訶子各10g,，黨參,、焦白術(shù)、懷山藥,、紅棗各30g，干姜5g,，炒白芍20g,。每日1劑。加入清水煎煮2次,，上午晚上各服1次,，飯后1小時(shí)服用。7劑,。復(fù)診時(shí),，患者告知服藥3劑，腹部就暖和起來，同時(shí)躁熱,、出汗大為減輕,，并試著減少被子。服完7劑,，肚冷幾近消失,，且泄瀉未作，大便轉(zhuǎn)實(shí),，惟晨起臍周稍有隱痛,。續(xù)守原治法，去煨訶子等收澀止瀉,，加延胡索等理氣止痛,。藥用：柴胡、黃芩,、制半夏,、炙甘草、陳皮,、防風(fēng),、延胡索、制香附,、白芷各10g,，黨參、焦白術(shù)各30g,，炒白芍20g,，干姜、小茴香各5g,。每日1劑,。水煎溫服。服藥7劑后,，諸癥消失,，安睡如常。隨訪至今,，未見復(fù)發(fā),。

本案堪稱怪病，患者入夜脘腹奇冷,，且多方治之無效,。細(xì)問癥狀，發(fā)現(xiàn)患者不單是怕冷,，還有熱癥,，可謂“往來寒熱”,。考慮邪犯少陽,，少陽樞機(jī)不利,，邪正分爭于半表半里，而致往來寒熱,，與小柴胡湯證頗為吻合,。筆者認(rèn)為，抓住“往來寒熱”這一主癥,，已反映小柴胡湯證的病機(jī)特點(diǎn),，故徑用小柴胡湯(柴胡、半夏,、黃芩,、黨參、干姜,、甘草,、紅棗)和解少陽以祛冷，兼取白術(shù)芍藥散(白術(shù),、白芍,、陳皮、防風(fēng))疏肝健脾以止瀉,，竟獲意外之效,。

辨病位

辨病位，即通過辨別病變部位,，認(rèn)識(shí)小柴胡湯證的病機(jī)基礎(chǔ),。曾治周某某，女,，30歲,，農(nóng)民。因不思飲食1周余前來就診,。診見：神情呆滯,，不欲言語，茶飯不思,，稍食即止,。午后時(shí)發(fā)低熱(體溫37.5℃)。舌淡胖,、苔薄白,，脈弦略數(shù),。詢及發(fā)病緣起：1周前在鄉(xiāng)村公路邊行走時(shí),，突遇一小貨車駛來面前,，隨即跌仆倒地，神識(shí)不清,。路人以為發(fā)生車禍,，急送患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，隨接轉(zhuǎn)到某省級(jí)醫(yī)院,，并急診留院觀察1周,。經(jīng)血液生化、頭顱CT等系統(tǒng)檢查,，既無皮毛外傷,，也未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)臟器損傷，體檢結(jié)果提示身體正常,。此為小柴胡湯證,。治取疏利膽氣，醒脾和胃,。方擬小柴胡湯治之,。藥用：柴胡12g，黃芩,、制半夏,、生甘草各10g，生姜片6g,，太子參,、紅棗、神曲各30g,。每日1劑,。加入清水煎煮2次，上下午各服1次,，飯后1小時(shí)服用,。5劑。但患者未來復(fù)診,。1月后,，其老鄉(xiāng)前來就診，才知患者服完上藥,，胃納轉(zhuǎn)馨,，神情已活，心身恢復(fù)如前,。

本案西醫(yī)束手無策,。筆者詳析病史，了解到患者身體與汽車并無直接碰撞,，突然跌仆,，乃驚恐所致,。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膽怯易恐,，驚則氣亂,。患者神情呆滯,，系驚恐余緒未平,，膽氣受傷，病變部位應(yīng)該是膽腑,。聯(lián)想到《傷寒論》96條中的“嘿(嘿同默)嘿不欲飲食”“或不渴,，身有微熱”等癥狀描述，又《傷寒論》229條云：“陽明病,，發(fā)潮熱,，大便溏，小便自可,，胸脅滿不去者,，與小柴胡湯?！?79條云：“嘔而發(fā)熱者,，小柴胡湯主之?！北景富颊吣徊凰硷嬍?，伴有午后低熱，顯然是小柴胡湯證的主要臨床表現(xiàn),。突受驚嚇,，膽腑則應(yīng)之。筆者思考“有柴胡證,，但見一證便是”,，從病史中辨別病位，識(shí)得膽腑為患是本案的病變基礎(chǔ),，從而把握小柴胡湯證的病機(jī)本質(zhì),，治療以疏利膽氣為主，試投以小柴胡湯原方,，果取良效,。