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急性冠狀動脈綜合征（ACS）主要是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕,，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成,，所引起的急性心肌缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）,。ACS的癥狀復(fù)雜多樣,，主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等,，有些患者病情發(fā)作急驟,，病情迅速惡化，短時間內(nèi)危及患者的生命,。因此,，早期發(fā)現(xiàn)ACS患者、找出病因,、全程規(guī)范管理,，對挽救患者生命，改善生存質(zhì)量有著重要的意義,。那么,，臨床上遇見ACS的患者，診斷思路是什么,？處理原則是什么,？本文整理了ACS的相關(guān)內(nèi)容，供大家學(xué)習(xí)參考,。ACS的發(fā)病率在我國依然呈逐年增加的態(tài)勢,，且絕大多數(shù)ACS患者首診于急診科,。胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)快速詢問病史,、體格檢查,、評估生命體征，并盡可能短的時間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖,、心肌損傷標(biāo)記物檢查,，作出初始診斷。值得注意的是,，胸痛或胸悶不適是ACS患者最常見的臨床表現(xiàn)，但部分患者尤其老年,、女性和糖尿病等患者的癥狀可不典型,，應(yīng)提高警惕。1）現(xiàn)病史：發(fā)病時間,、癥狀及治療情況。重點詢問有無胸痛,、胸悶,、劍突下不適,、呼吸困難等癥狀，以及癥狀持續(xù)或緩解的時間,，是否有其他伴隨癥狀,。是否有冠心病相關(guān)不良個人生活習(xí)慣，如吸煙,、酗酒,、生活節(jié)律混亂、缺乏運動,、精神壓力過大等,。2）既往史：有無心血管危險因素，比如高血壓,、糖尿病,、高膽固醇血癥、肥胖/超重等,、心臟基礎(chǔ)疾病等,。同時，要詢問并記錄各類出血性疾病史,。3）家族史：是否有早發(fā)冠心病,、卒中等家族史。同時,，要詢問是否存在工作或家庭人際關(guān)系不和諧等,。對患者進行全面查體,，重點檢查生命體征,，包括血壓、心率,、呼吸頻率,，血氧飽和度、心律等,。此外,，還需要必要的輔助檢查包括12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查、血常規(guī),、超敏肌鈣蛋白,、冠狀動脈造影、超聲心動圖,、運動心電圖,、放射性核素檢查、冠狀動脈CT血管造影（CTA）,、腎功能等,。心電圖對ACS的診斷有一定的價值。當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時,，心電圖診斷困難,，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。單次心電圖對NSTEMI診斷價值有限,，宜連續(xù),、動態(tài)記錄。肌鈣蛋白是一種蛋白質(zhì)絡(luò)合物,，是橫紋肌收縮的一種調(diào)節(jié)蛋白，是骨骼肌和心肌的結(jié)構(gòu)蛋白,。心肌肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I具有心肌特異性,，用于ACS的實驗室診斷。如不能檢測心肌肌鈣蛋白T,，可用肌酸激酶同工酶－ＭＢ （ＣＫ－ＭＢ）檢測作為替代,。超聲心動圖評估心臟結(jié)構(gòu),、運動與功能,，同時具有確診或鑒別診斷意義。如果患者無反復(fù)胸痛,、心電圖結(jié)果正常,、心肌肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I水平正常，但仍疑似ACS,，建議行無創(chuàng)負(fù)荷試驗以誘發(fā)缺血發(fā)作,，視結(jié)果再進一步考慮是否行有創(chuàng)檢查。另外,，如果心肌肌鈣蛋白T/肌鈣蛋白I和 （或）心電圖結(jié)果正常,，但仍疑似ACS，建議行多排螺旋計算機斷層掃描（MDCT）冠脈造影檢查,。ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ACS患者的風(fēng)險評估是一個連續(xù)的過程,，需要根據(jù)患者的臨床情況進行動態(tài)考量,。高齡,、女性、Killip II～IV級,、既往心肌梗死史,、心房顫動,、肺部啰音、收縮壓< 100ｍｍHg,、心率>100次/min,、糖尿病、肌酐增高,、BNP或 NT-proBNP明顯升高等均是STEMI患者死亡風(fēng)險增加的獨立危險因素,。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學(xué) 異常的下 壁STEMI患者病死率增高,。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險增大,。冠狀動脈造影可為STEMI危險分層提供重要信息。ACS的風(fēng)險評估 NSTE-ACS 患者可使用確定的風(fēng)險評分體系進行病情和預(yù)后評估,。①缺血風(fēng)險：GRACE評分對NSTE-ACS患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險 評估。在GRACE評分基礎(chǔ)上,，GRACE2.0風(fēng)險計算可直接評估住院,、６個月、１年 和３年的病死率,，同時還能提供１年死亡或心肌梗 死的聯(lián)合風(fēng)險,。②出血風(fēng)險：對于接受冠狀動脈造影的ACS患者，CRUSADE評分對嚴(yán)重出血具有合理的預(yù)測價值,。首先要快速排除最危險,、最緊急的疾病。對危及生命的ACS一旦確診,，即應(yīng)納入快速通道,。同時，在最短的時間內(nèi)解除或緩解心肌缺血,，嚴(yán)防惡性事件的發(fā)生,，降低醫(yī)療費用。所有醫(yī)院和醫(yī)療救急系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤,，努力達到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：★首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間小于10分鐘,。★首次醫(yī)療接觸到實施再灌注的時間，溶栓小于30分鐘,，直接PCI小于90分鐘,，如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則小于60分鐘,。對于STEMI患者應(yīng)盡早,、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈，同時進行規(guī)范的藥物治療,。就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的患者,，首選直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）策略。同時,，在藥物治療中,，雙聯(lián)抗血小板，優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛,，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷,、抗凝、調(diào)脂,、抗心肌缺血,、抗心衰、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案,。對于就診于無急診介入治療能力醫(yī)院的患者,，綜合評估轉(zhuǎn)運時間、癥狀發(fā)生時間,、并發(fā)癥風(fēng)險,、藥物溶栓出血風(fēng)險，選擇轉(zhuǎn)運PPCI策略或溶栓后轉(zhuǎn)運策略,。ACS患者診療流程 NSTE-ACS患者的一般治療包括鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定生命體征,，輔助氧療,。對沒有禁忌癥且給予最大耐受劑量抗心肌缺血藥之后仍然有持續(xù)缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可靜脈注射嗎啡,。經(jīng)過規(guī)范藥物治療生命體征難以穩(wěn)定的患者應(yīng)及時給予循環(huán)或/和呼吸支持,。雙聯(lián)抗血小板、抗凝,、調(diào)脂,、抗心肌缺血、抗心衰,、抗休克的規(guī)范化藥物治療方案,。其中，雙聯(lián)抗血小板優(yōu)先選擇阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛,，或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷,。對于就診于有急診介入治療能力醫(yī)院的極高危或高危患者,，應(yīng)分別在2小時內(nèi)或24小時內(nèi)實施緊急或早期介入治療,；對于中危患者,，可以在進行充分藥物治療基礎(chǔ)上，在72小時內(nèi)實施延遲介入治療,；對于低?；颊撸谒幬镏委熁A(chǔ)上根據(jù)無創(chuàng)檢查結(jié)果決定是否需要接受介入治療,；根據(jù)ACS患者病情制定出院計劃和隨訪方案，在出院前進行風(fēng)險評估,，分為低?；颊吆椭小⒏呶,；颊?。對于中、高?；颊叱鲈汉?年內(nèi)進行隨訪,，至少1-3個月1次，其中出院后1,、3,、6、12個月必須隨訪,。另外,，根據(jù)患者癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果,，評估并監(jiān)控ACS患者病情,，及時調(diào)整治療策略。輔助檢查：ACS患者需要進行超聲心動圖,、24小時動態(tài)心電圖（特別是心肌梗死伴嚴(yán)重心衰或/和心律失?；颊撸X鈉肽,、血脂水平,、空腹血糖、糖化血紅蛋白,、血電解質(zhì),、血常規(guī)和凝血常規(guī)、肝功能和腎功能等檢查。STEMI患者每3-6個月應(yīng)檢查超聲心動圖,，NSTE-ACS患者可每年檢查一次超聲心動圖,。行PPCI患者術(shù)后9-12個月穩(wěn)定期患者可考慮行運動負(fù)荷試驗評估心肌缺血情況和/或行冠狀動脈影像學(xué)檢查評估冠狀動脈通暢情況。用藥方案：優(yōu)化用藥方案,，提高藥物治療達標(biāo)率,。1）雙聯(lián)抗血小板治療：無禁忌證的ACS患者，雙聯(lián)抗血小板治療至少1年,，優(yōu)選阿司匹林聯(lián)合新型P2Y12受體拮抗劑,。2）調(diào)脂治療：所有ACS患者無論初始低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平都應(yīng)使用最大可耐受劑量他汀類藥物。以LDL-C水平作為干預(yù)目標(biāo),，達標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減少劑量,，對于不達標(biāo)的患者，加用PCSK9抑制劑或膽固醇吸收抑制劑,。3）β受體阻滯劑治療：無禁忌證的ACS患者（所有STEMI和存在持續(xù)缺血癥狀或左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者）,，建議使用β受體阻滯劑，以靜息心率為參照,，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量,。4）ACEI/ARB類藥物治療：ACEI/ARB類藥物用于無禁忌癥的STEMI患者和左室射血分?jǐn)?shù)降低的NSTE-ACS患者，逐步調(diào)整至目標(biāo)劑量和最大可耐受劑量,。建議左室射血分?jǐn)?shù)降低的ACS患者使用ACEI/ARB/ARNI,。5）SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）治療：合并糖尿病患者若無禁忌，建議使用SGLT2抑制劑（或GLP-1受體激動劑）,，評估患者治療依從性,。總之，ACS的治療需要爭分奪秒,，根據(jù)患者的癥狀特點,，制定合理的診療流程，及時明確ACS的診斷,，是有效治療的開端,。1.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.急性冠狀動脈綜合征分級診療服務(wù)技術(shù)方案.2021.2.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，等.急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）.臨床急診雜志,，2019,20（4）：253-262.  授權(quán)轉(zhuǎn)載及爆料請聯(lián)絡(luò)梅斯醫(yī)學(xué)管理員 |
