重癥行者翻譯組

背景：降鈣素原（PCT）是反應(yīng)細(xì)菌感染的敏感的生物標(biāo)志物,，其用途是減少重癥監(jiān)護(hù)室中抗菌素的使用時(shí)間。在各種臨床環(huán)境中使用PCT都需要專業(yè)的指導(dǎo),，所以我們邀請了一組專家參與共識的制定,，目的是指導(dǎo)使用PCT并提高膿毒癥患者的規(guī)范管理。

方法：在綜合各類文獻(xiàn)綜述后,，由麻醉學(xué)和重癥醫(yī)學(xué),，傳染病，內(nèi)科學(xué),，呼吸病學(xué),，臨床微生物學(xué),，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，臨床藥理學(xué)和方法學(xué)等14位專家組成的專家組通過改良的德爾菲法提供專家意見,。

結(jié)果：根據(jù)急診,、普通病房、外科病房或重癥監(jiān)護(hù)病房感染管理的不同情況或環(huán)境,，評價(jià)PCT在診斷,、預(yù)后和抗菌管理方面的適用性。同樣,，對PCT使用的時(shí)機(jī)進(jìn)行了評價(jià),。

結(jié)論：PCT的使用適用于評估抗菌素的降級和停藥。在這種情況下,，應(yīng)使用可重復(fù)的,，高靈敏度的分析。然而,，在包括急性呼吸道感染在內(nèi)的特定情況下,，抗菌素治療的啟動或升級不應(yīng)僅依靠PCT的改變。應(yīng)結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果,，疾病嚴(yán)重程度和患者個(gè)體化的評估,，正確解釋PCT結(jié)果。

抗菌素耐藥性的日益普遍是全球化趨勢,。據(jù)估計(jì),，到2050年，由于抗菌素的耐藥性,，每年將有1000萬人死亡,。抗菌素危機(jī)主要是由于抗菌素濫用或過度使用,。事實(shí)上,，據(jù)報(bào)道，在多達(dá)30%-50%的抗菌素處方中,，使用的時(shí)機(jī),、劑量或持續(xù)時(shí)間是錯(cuò)誤的?？咕靥幏竭^量,，反過來，可能與增加成本,，不良事件和延長住院時(shí)間有關(guān),。另一方面,，膿毒癥或膿毒癥休克患者可能需要盡早啟動抗菌素使用,。在針對危重患者的一些研究中,，任何抗菌素治療時(shí)機(jī)的延遲都與死亡率的增加有關(guān)。

降鈣素原（PCT）是一種普遍存在于人體器官和組織中的降鈣素前體,。幾個(gè)特征賦予PCT作為細(xì)菌感染生物標(biāo)志物的關(guān)鍵作用,。首先，在膿毒癥的急性期,，PCT產(chǎn)生通常上調(diào),。第二，細(xì)菌感染后PCT通常迅速達(dá)到峰值水平,，其峰值與刺激強(qiáng)度相關(guān),。第三，PCT半衰期短,，因此在感染控制后通常迅速下降至正常,。根據(jù)這些特征，表明PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物,，具有良好的敏感性和特異性,。此外，PCT與減少抗菌素使用,、排除細(xì)菌感染,，早期抗菌素降級或停用相關(guān)。

盡管有如此積極的結(jié)果,，PCT的使用更應(yīng)該規(guī)范化,。更具體地說，在不同的臨床決策中使用PCT與改善抗菌素的使用和結(jié)果以及限制成本的關(guān)系仍然未知,。為了滿足在各種臨床環(huán)境中PCT的規(guī)范化使用,，我們邀請了一組專家參加共識的制定，目的是指導(dǎo)使用PCT并提高膿毒癥患者的規(guī)范化管理,。

該共識由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理,，包括麻醉學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)，傳染病,，內(nèi)科學(xué),，呼吸病學(xué)，臨床微生物學(xué),，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué),，臨床藥理學(xué)和方法學(xué)專家。

于2017年1月進(jìn)行,。專家評估了PCT在不同臨床環(huán)境中的使用時(shí)機(jī),。此外，還評估了PCT作為診斷，預(yù)后或抗菌藥物使用的敏感性,。它包括如下過程,。在第一輪中，專家根據(jù)他們的知識和經(jīng)驗(yàn)分享他們的意見,。發(fā)表不同觀點(diǎn)之后對文獻(xiàn)進(jìn)行自由討論,。在討論過程中，只有高靈敏度抗體測定（BRAHMS·PCT抗體測定）被接納,。這些分析顯示了結(jié)果的可重復(fù)性和高可靠性,。

在第一輪中，兩位傳染病專家和一位臨床藥理學(xué)專家提出了一系列問題及相應(yīng)的建議,，這些建議再提交給專家組,。這些問題旨在評估PCT在不同臨床環(huán)境中的適用性，包括急診科（ED）,，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和內(nèi)科病房,，呼吸內(nèi)科和傳染病科。預(yù)先給出的建議在第一步包括二分選擇（即是或否）,，其次要基于專家意見,，相關(guān)臨床試驗(yàn)或兩者共同來確定。在第二輪,，專家小組匿名回答問題,，不受其他建議的影響。經(jīng)過自由討論和分析建議后,，進(jìn)行了第三輪審核,，專家們回答了他們的問題，并有機(jī)會根據(jù)董事會的回應(yīng)對其進(jìn)行更改,。

協(xié)商定義的截止值≥80％,。根據(jù)指示和證據(jù)水平達(dá)成的協(xié)議，國家健康和臨床卓越研究所的指導(dǎo)方針,，在不同情景中使用或不使用PCT的建議按三個(gè)確定性分類：（i）“必須”和“ 不得“,，（ii）”應(yīng)“和”不應(yīng)該“和（iii）”可以。

專家評估了PCT在不同臨床環(huán)境中的使用時(shí)機(jī),。此外,，還評估了PCT作為診斷，預(yù)后或抗菌藥物使用的敏感性,。

一般考慮

為了正確解釋PCT結(jié)果,，應(yīng)適當(dāng)結(jié)合臨床和影像學(xué)，疾病嚴(yán)重程度和患者特征,。

在診斷為感染的患者中,，PCT應(yīng)用于鑒別預(yù)后不良的患者,。在這種情況下，隨著時(shí)間的推移,，血清濃度趨勢比單個(gè)測量更準(zhǔn)確,。通常用于診斷膿毒癥的截止值（>0.5ng/mL）是不準(zhǔn)確的，應(yīng)該根據(jù)具體的環(huán)境,、感染部位和潛在疾病的嚴(yán)重程度而定制。

急診科

根據(jù)專家的意見,，在急診室和/或急診室的設(shè)置中,，PCT應(yīng)該用于區(qū)分細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染或非感染過程。因此,，PCT應(yīng)該是包括在緊急情況/緊急情況下可能需要的生化室測試中,。

內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和傳染病科

在普通病房收治的非危重病人,，如內(nèi)科或傳染病科,，PCT應(yīng)該用于診斷可能需要及時(shí)抗菌素治療的細(xì)菌感染。

在未達(dá)到膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)獲得性肺炎患者中,，PCT可用于啟動抗菌素治療,。

在慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期,，PCT可用于診斷多重細(xì)菌感染,。

在未達(dá)到膿毒癥或膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)獲得性肺炎患者中，PCT可作為預(yù)后不良的指標(biāo),。

在非危重患者中,，抗菌素治療48小時(shí)后PCT增加不能提示抗菌素需要升級。

在這種情況下,，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測PCT水平,，指導(dǎo)治療終止。

ICU或重癥患者

在重癥監(jiān)護(hù)病房中,，應(yīng)使用PCT來識別需要及時(shí)接受抗菌素治療的患者,。

此外，PCT應(yīng)用于識別預(yù)后不良的患者,。在后一種情況下,，必須隨時(shí)間分析PCT血清水平趨勢。 但是,，兩個(gè)連續(xù)樣本之間的時(shí)間范圍應(yīng)根據(jù)不同的臨床情況進(jìn)行調(diào)整,。

在重癥患者中，抗菌素治療48小時(shí)后PCT增加不得用于支持治療升級,。

在ICU中,，PCT必須作為抗菌管理的工具。隨著時(shí)間的推移監(jiān)測PCT水平指導(dǎo)停藥及時(shí)機(jī)。

在ICU中,，PCT也必須用于接受腎臟替代治療的患者,。 但是，應(yīng)根據(jù)臨床,，影像學(xué),，微生物學(xué)和生物學(xué)謹(jǐn)慎解釋PCT意義。

外科手術(shù)患者和腹腔感染患者

腹腔手術(shù)后的患者感染,，即使懷疑術(shù)后腹膜炎,，PCT也應(yīng)用來指導(dǎo)抗菌素治療——相反，在術(shù)后腹內(nèi)感染的患者中,，PCT持續(xù)增長需要重新定義其與感染的相關(guān)性,。

–在急性壞死性胰腺炎患者中，應(yīng)長期監(jiān)測PCT水平以評估抗菌素升級或停用,。然而,，在這類病人中，PCT支持抗菌素升級的最精確的截止值仍有待確定,。

在這一專家共識中,，我們評估了PCT在不同臨床環(huán)境中的適用性。我們還評估了關(guān)于PCT作為診斷和/或預(yù)后以及作為抗菌藥物管理工具的專家意見,。

PCT被認(rèn)為是診斷細(xì)菌感染敏感的生物標(biāo)志物,，也是不同環(huán)境下確診膿毒癥的早期標(biāo)志物，包括急診病房,、普通病房,、外科病房和ICU。在以前的薈萃分析中,，包括30例報(bào)告及3244例患者,，PCT在膿毒癥診斷中的總體敏感性、特異性及可操作特性的（ROC）曲線下面積分別為0.79,、0.77和0.85,。盡管文獻(xiàn)中提出的證據(jù)水平很高，但專家小組尚未就PCT在支持診斷COPD急性加重期或細(xì)菌多重感染中的作用達(dá)成一致,。在這種情況下,，人們認(rèn)為臨床癥狀、患者的病史和影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)該優(yōu)于生物標(biāo)志物的結(jié)果,。如前所述,，這個(gè)結(jié)果可能有助于引起關(guān)于PCT在下呼吸道感染診斷中作用的爭論。在以前的多中心研究中,，下呼吸道感染患者隨機(jī)分組,，根據(jù)PCT或臨床經(jīng)驗(yàn)來啟動和停止抗菌素使用,。PCT組患者的總抗菌素暴露率顯著降低，而兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似,。我們的共識符合美國現(xiàn)行傳染病學(xué)會關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的指導(dǎo)方針,，這項(xiàng)研究并不認(rèn)為PCT與何時(shí)開始抗菌素治療相關(guān)。

PCT使用的一個(gè)重要原因是針對危重患者的抗菌管理,，以減少抗菌素治療的時(shí)間,。在一項(xiàng)包括621例病人在內(nèi)的非手術(shù)重癥患者，PCT指導(dǎo)有助于縮短病程,，并且無抗菌素治療不良事件,。此外，在最近的一次試驗(yàn)中,，1575名ICU患者隨機(jī)分配到接受PCT的指導(dǎo)抗菌素治療組,。在本組中,，所有患者均停止強(qiáng)制性抗菌素治療,，結(jié)果顯示PCT下降至基線的80%或血清PCT水平低于0.5μg/L，該組抗菌素使用顯著降低,，28天和1年死亡率顯著降低,。作者對后一結(jié)果的假設(shè)是PCT可排除細(xì)菌感染的存在，從而更準(zhǔn)確地診斷非感染過程,。這一觀察通過呼吸道感染患者隨機(jī)試驗(yàn)薈萃分析和瑞士隨機(jī)試驗(yàn)的二次分析進(jìn)一步得到了證實(shí),。在后者的研究中，充血性心力衰竭患者隨機(jī)化分配,，PCT組PCT低于0.25μg/L,，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低。除了降低抗菌素的使用,，一些成本效益分析顯示,，PCT指導(dǎo)治療與減少ICU和非ICU住院時(shí)間有關(guān)，并且總體醫(yī)院成本節(jié)省范圍從368英鎊到3268英鎊不等,。最后,，在一篇基于隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析數(shù)據(jù)評估成本影響模型的論文中，使用PCT治療急性呼吸道感染與100萬人群的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比產(chǎn)生的成本節(jié)約可達(dá)70萬美元,。

這項(xiàng)工作的另一個(gè)重要結(jié)果是,，在ICU和非ICU患者中，抗菌素治療48小時(shí)后PCT的增加并不代表抗菌素增加,。在一項(xiàng)丹麥多中心隨機(jī)試驗(yàn)中,，證實(shí)基于PCT的指導(dǎo)增加抗菌素治療與提高生存率無關(guān)。此外,，這種策略導(dǎo)致抗菌素消耗增加,，ICU住院時(shí)間延長,，因此是不明智的。然而,，最近的一項(xiàng)隨機(jī)多國試驗(yàn)表明,，觀察4天PCT值從基線下降≥80%與28天死亡率下降相關(guān)。此外,，本研究評估PCT的短期變化作為死亡率的預(yù)測因素,，并發(fā)現(xiàn)28天內(nèi)死亡的患者PCT值平均比基線增加30%。相比之下,，存活的患者沒有顯示任何PCT值增加,。值得注意的是，這項(xiàng)研究的結(jié)果并沒有達(dá)成共識,。

PCT作為診斷感染敏感性和準(zhǔn)確性最適的截止值一直是爭論的焦點(diǎn),。對于下呼吸道感染，0.15～0.25μg/L通常被認(rèn)為是適當(dāng)?shù)?。然而,，腹?nèi)感染患者和ICU血流感染患者的不同臨床經(jīng)驗(yàn)表明，在這些情況下應(yīng)考慮更高的截止值,。在后一種情況下,，較高的截止值可能有助于區(qū)分細(xì)菌和真菌感染。值得注意的是所有文獻(xiàn)均采用基于BRAHMS·PCT抗體的高靈敏檢測方法,，具有較強(qiáng)的重現(xiàn)性,。這些檢測結(jié)果的重復(fù)性非常重要，特別是PCT的指導(dǎo)用于抗菌藥物管理時(shí),。在這種情況下,，通常使用嚴(yán)格的截止值來決定抗菌素治療的開始或終止。

進(jìn)一步調(diào)查和限制的領(lǐng)域

需要進(jìn)一步研究各個(gè)領(lǐng)域和限制進(jìn)一步的研究來解決PCT使用的幾個(gè)方面,?？紤]到所用分析靈敏度高的重要性，尤其在腹腔內(nèi)感染,，包括急性壞死性胰腺炎的細(xì)菌多重感染中,，應(yīng)調(diào)查和確定特定的截止值。大多數(shù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)已在急性呼吸道感染患者中進(jìn)行,。因此,，具體的應(yīng)用在其他臨床方案中治療升級或降級仍有待評估。此外,，免疫缺陷患者被排除在大多數(shù)臨床試驗(yàn)之外,，因此包括這一共識工作的發(fā)現(xiàn)在內(nèi)的大多數(shù)現(xiàn)有證據(jù)不能應(yīng)用于免疫缺陷宿主患者。

總之,，在這一專家共識中,，PCT使用的幾個(gè)方面已經(jīng)被評估和解決,。專家認(rèn)為PCT是ICU和非ICU患者細(xì)菌感染的重要標(biāo)志物。它的使用可能適合于抗菌素降階梯和停藥,。然而,，在特定情況下，包括急性呼吸道感染,，抗菌素治療的開始或增加不應(yīng)該僅僅基于PCT水平,。總的來說,，在每一個(gè)臨床方案中,，應(yīng)仔細(xì)評估臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、評估疾病的嚴(yán)重性和患者的特征以正確解釋PCT結(jié)果,。