呼氣末正壓（PEEP）是在呼吸循環(huán)結(jié)束時(shí)（呼氣末）將保留在呼吸道中的正壓,，大于機(jī)械通氣患者的大氣壓,。用于無(wú)創(chuàng)通氣的類(lèi)似術(shù)語(yǔ)是指接受雙水平氣道正壓通氣（BPAP）的患者的最終氣道正壓通氣（EPAP）。

持續(xù)氣道正壓通氣療法（CPAP）盡管不是一個(gè)可互換的術(shù)語(yǔ)，但它通過(guò)提供恒定的壓力來(lái)工作,，在呼氣時(shí),，該壓力與PEEP相同。PEEP可以是在呼吸機(jī)中設(shè)置的治療參數(shù)（外部PEEP）,，也可以是機(jī)械通氣并伴有空氣流速受限（內(nèi)源性PEEP）的并發(fā)癥,。

功能

外源性PEEP可用于增加氧合。根據(jù)亨利定律,，氣體在液體中的溶解度與溶液表面上方的氣體壓力成正比,。這適用于機(jī)械或無(wú)創(chuàng)通氣，因?yàn)樵黾覲EEP會(huì)增加系統(tǒng)中的壓力,。反過(guò)來(lái),，這增加了氧氣的溶解度及其穿過(guò)肺毛細(xì)血管膜并增加血液中氧氣含量的能力。

外源性PEEP也可用于改善通氣灌注（VQ）失調(diào),。在氣道內(nèi)施加正壓可以使氣道張開(kāi),，否則可能會(huì)使氣道塌陷，減少肺不張,，改善肺泡通氣，進(jìn)而減少VQ失調(diào),。

因此,，外源性PEEP的應(yīng)用將直接影響氧合作用，并間接影響通氣,。通過(guò)開(kāi)放氣道,，肺泡表面會(huì)增加，從而形成更多的氣體交換區(qū)域并在一定程度上改善了通氣,。盡管如此,，外部PEEP絕不能僅用于增加通氣。如果患者需要通過(guò)改善通氣來(lái)清除二氧化碳,，則應(yīng)通過(guò)BPAP或有創(chuàng)通氣為通氣提供一定程度的壓力支持,。

外源性PEEP還可以顯著減少呼吸功。這對(duì)于低順應(yīng)性的僵硬肺尤為重要,。在依從性低的插管患者中,，呼吸功可能占他們總能量消耗的重要部分（高達(dá)30％）。這會(huì)增加CO2和乳酸的產(chǎn)生,，而這兩者可能都是問(wèn)題,。通過(guò)減少呼吸功，二氧化碳和乳酸的產(chǎn)生減少,，減少了對(duì)高分鐘通氣的需求（糾正高碳酸血癥和酸中毒）,，從而減少了呼吸驅(qū)動(dòng)力，并進(jìn)一步減少了患者在正效應(yīng)回路中所需的呼吸功。

關(guān)注的問(wèn)題

外在PEEP的使用也會(huì)引起一些并發(fā)癥,。正常的呼吸生理學(xué)起著負(fù)壓系統(tǒng)的作用,。當(dāng)吸氣過(guò)程中隔膜向下推時(shí)，會(huì)在胸膜腔中產(chǎn)生負(fù)壓,，從而在氣道中產(chǎn)生負(fù)壓,，從而將空氣吸入肺部。相同的胸腔內(nèi)負(fù)壓會(huì)降低右心房（RA）壓力,，并對(duì)IVC產(chǎn)生吮吸作用,，從而增加靜脈回流。外在PEEP的應(yīng)用改變了這種生理,。呼吸機(jī)或BPAP產(chǎn)生的正壓會(huì)傳輸?shù)缴虾粑?，最后傳輸?shù)椒闻荩缓笤賯鬏數(shù)椒闻萸缓托厍?，產(chǎn)生正壓（或至少降低負(fù)壓）,。這會(huì)增加RA壓力并降低靜脈回流，從而導(dǎo)致前負(fù)荷降低,。這對(duì)降低心輸出量具有雙重作用：RV中更少的血液意味著更少的血液到達(dá)LV,，更少的血液可以被抽出，從而降低心輸出量,，同時(shí),，前負(fù)荷的降低意味著心臟的工作效率較低。如果沒(méi)有通過(guò)增加全身血管阻力（SVR）引起的代償性反應(yīng),，則frank-startling曲線會(huì)產(chǎn)生較差的效果,，并進(jìn)一步降低心輸出量，并導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓（MAP）下降,。要牢記這一點(diǎn)非常重要,，尤其是對(duì)于那些可能無(wú)法提高SVR的患者，例如患有分布性休克的患者（例如膿毒癥,，神經(jīng)源性或過(guò)敏性患者）,。如果沒(méi)有通過(guò)增加全身血管阻力（SVR）引起的代償性反應(yīng)，則會(huì)產(chǎn)生無(wú)效的工作并進(jìn)一步降低心輸出量,，并導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓（MAP）下降,。

當(dāng)用于心源性肺水腫患者時(shí)，這種對(duì)RA壓力和靜脈回流（VR）的作用可能是有益的,。對(duì)于容量超負(fù)荷的患者,，VR降低將具有雙重有益效果：LV可能過(guò)度擴(kuò)張，也可能在frank-startling曲線的最佳點(diǎn)以下工作,。降低VR會(huì)再次降低前負(fù)荷,，但是在這種特殊情況下,，有人提出降低前負(fù)荷將使LV處于更有效的工作量，可能會(huì)增加心輸出量并改善肺水腫,，盡管從未有研究表明較高的PEEP直接改善LV功能,。同時(shí)，VR降低意味著RV泵送的血液減少,，產(chǎn)生的肺水腫減少,。

需要特別考慮的另一種特殊情況是，中風(fēng)或蛛網(wǎng)膜下腔出血后必須維持腦灌注壓（CCP）的患者必須接受外源性PEEP對(duì)CO和MAP的影響,。在這種情況下,，盡管PEEP不會(huì)直接影響CCP，而腦自動(dòng)調(diào)節(jié)通?？梢匝a(bǔ)償MAP的變化,，但在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)受到干擾的情況下，必須特別注意,，因?yàn)镸AP下降會(huì)直接影響CCP,，而引起不良影響。

外源性PEEP其他不利影響包括其產(chǎn)生氣壓傷的能力,，尤其是通過(guò)增加平臺(tái)壓力在非順應(yīng)性肺中產(chǎn)生氣壓傷的能力,，以及對(duì)右心導(dǎo)管患者血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量的干擾。

臨床意義

臨床上使用外部PEEP需要理解所有討論的原理,，并且將取決于許多因素,，包括患者接受的通氣類(lèi)型（鼻間歇性正壓通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣）和通氣模式（輔助控制，同步間歇性強(qiáng)制性通氣,，呼吸道壓力釋放通氣）。所有這些不同的設(shè)置都有一種方法可以設(shè)置外部PEEP或等效的正壓測(cè)量值,，每種情況下它們的特定設(shè)置都超出了本文的討論范圍,。盡管如此，仍有一些基本原則適用于PEEP的所有通氣方式：從低開(kāi)始,，并在可以忍受的情況下增加,，并調(diào)至患者舒適度和所需的氧合作用。不斷檢查平臺(tái)壓力以防止氣壓傷,。作為一般經(jīng)驗(yàn)法則,，應(yīng)將平臺(tái)壓保持在30 cm H2O以下。

在上調(diào)或下調(diào)PEEP時(shí)遵循合適的MAP,。

對(duì)接受外源性PEEP的心源性肺水腫患者拔管時(shí),，應(yīng)考慮其對(duì)VR的影響，因?yàn)槿コ齈EEP可能會(huì)引起新的肺水腫并重新插管,。

在管理患有急性呼吸窘迫綜合征的患者時(shí),，ARDSnet協(xié)議為如何滴定外部PEEP和FiO2％提供了明確的指導(dǎo)。

內(nèi)源性PEEP或固有PEEP

固有或內(nèi)源性PEEP是機(jī)械通氣患者的并發(fā)癥。通常,，被動(dòng)呼氣將使肺中的空氣完全排空,，直到肺壓力與大氣壓相等為止，但在某些情況下,，肺可能未完全放氣,，在呼氣結(jié)束時(shí)殘留在肺內(nèi)的空氣會(huì)產(chǎn)生正壓，留在肺里,。該壓力稱(chēng)為自動(dòng)或固有PEEP,。當(dāng)此過(guò)程在每個(gè)呼吸周期中反復(fù)發(fā)生時(shí)，每次呼吸的空氣滯留量都會(huì)增加,，因此,，胸腔內(nèi)壓力在病理上會(huì)增加，從而壓縮RA并降低VR從而引起低血壓,，并增加平臺(tái)壓力（肺泡內(nèi)壓力）并導(dǎo)致氣壓傷,。空氣滯留的增加也將使患者更難將新空氣引入,，增加呼吸作用,，

導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的因素

氣道發(fā)炎和粘液堵塞會(huì)產(chǎn)生動(dòng)態(tài)氣流阻塞，因?yàn)閺?qiáng)行呼氣會(huì)增加氣道周?chē)膲毫?，從而?dǎo)致堵塞或發(fā)炎區(qū)域周?chē)]合,，并在依賴(lài)于該氣道的肺泡中捕獲空氣。

慢性阻塞性肺疾?。?/span>COPD）中的高肺順應(yīng)性也具有類(lèi)似的作用,，因?yàn)闅獾廊狈δ_手架，無(wú)法在強(qiáng)制呼氣期間保持開(kāi)放狀態(tài),，從而導(dǎo)致動(dòng)態(tài)氣道塌陷和空氣滯留,。

高潮氣量通氣，潮氣量可能太高而無(wú)法在設(shè)定的時(shí)間內(nèi)呼出,，因此在下一次呼吸之前,，空氣會(huì)被阻滯。

呼吸頻率高,，呼氣時(shí)間短,。

緩慢的吸氣流量會(huì)產(chǎn)生更高的吸氣時(shí)間與呼氣時(shí)間之比（吸入過(guò)程中花費(fèi)的時(shí)間過(guò)多，無(wú)法為完全呼氣留出足夠的時(shí)間）,。

兩種內(nèi)源性PEEP

在患者呼氣過(guò)程中肺泡塌陷導(dǎo)致空氣滯留的COPD患者中,，具有固有呼氣流動(dòng)阻塞的動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣是內(nèi)源性PEEP的最常見(jiàn)原因。已經(jīng)規(guī)定,，低水平的外在性PEEP可以通過(guò)將氣道夾板打開(kāi)來(lái)幫助降低這些患者的內(nèi)源性PEEP,，從而使肺泡中的空氣更容易釋放,。氣道炎癥和粘液堵塞也以類(lèi)似的方式引起動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，盡管尚未證明在這些患者中使用外源性PEEP會(huì)像在COPD中那樣有益,。

當(dāng)沒(méi)有足夠的時(shí)間讓患者呼氣時(shí)（例如,，高呼吸頻率，低吸氣流量或高潮氣量）,，如果沒(méi)有足夠的時(shí)間讓空氣離開(kāi)肺部,，則發(fā)生動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣而沒(méi)有氣流阻塞。下一個(gè)呼吸周期導(dǎo)致空氣滯留,。在這種情況下,，外部PEEP的使用會(huì)有害，因?yàn)樗鼤?huì)產(chǎn)生反壓,，阻止空氣自由流出肺部,。

什么時(shí)候懷疑內(nèi)源性PEEP

下一個(gè)呼吸周期開(kāi)始時(shí)，呼氣仍在進(jìn)行,。通過(guò)查看呼吸機(jī)顯示屏中的容積曲線可以很容易地檢查到這一點(diǎn),。如果該曲線未能恢復(fù)為零，則表明空氣受限,。

呼吸機(jī)上的平臺(tái)壓力增加,。

如患者在呼氣過(guò)程中使用輔助呼吸所看到的那樣，由患者主動(dòng)呼氣,。

血壓下降,。

呼氣時(shí)間長(zhǎng)。

呼吸窘迫,。

盡管對(duì)于發(fā)生呼吸窘迫的插管患者而言,，差異很大，但是存在體積曲線,，該曲線在下一次呼吸之前并未恢復(fù)為零非常強(qiáng)烈地提示了內(nèi)源性PEEP,。

治療內(nèi)源性PEEP

重要的是最小化或防止機(jī)械通氣人群中內(nèi)源性PEEP的發(fā)展，因?yàn)槠浜蠊赡芎芸膳隆?/span>

在患者處于呼吸窘迫和休克的最極端情況下,，將患者與呼吸機(jī)斷開(kāi)連接并留出足夠的時(shí)間進(jìn)行呼氣，然后再手動(dòng)給患者呼吸是一種救生方法,。

可以采取幾種措施來(lái)減少數(shù)量并防止內(nèi)源性PEEP發(fā)展,。

確保有足夠的呼氣時(shí)間，使肺中的所有空氣都能排出,，這是預(yù)防內(nèi)源性PEEP的最重要原則,。這可以通過(guò)多種方法來(lái)實(shí)現(xiàn)：

降低呼吸頻率將增加兩次呼吸之間的時(shí)間，并使吸氣與呼氣（I：E）的比例降低至1：3至1：5,。

將吸氣速率提高到60至100 L/ min將確保吸氣過(guò)程中空氣的快速輸送,，從而有更多的呼氣時(shí)間,。

利用方波進(jìn)行通氣。這對(duì)患者來(lái)說(shuō)不舒服,，但是會(huì)加快吸氣過(guò)程,。

減少潮氣量。當(dāng)有更少的空氣被吸入肺部時(shí),，需要排出的空氣就更少了,，完成完全呼氣所需的時(shí)間也更少了。

通過(guò)減少二氧化碳和乳酸的產(chǎn)生來(lái)減少呼吸需求（減少呼吸,，控制發(fā)燒和疼痛,，確保足夠的鎮(zhèn)靜作用，控制焦慮癥,，治療膿毒癥）

如果也有血流阻塞,，請(qǐng)通過(guò)使用支氣管擴(kuò)張劑和抽吸粘液塞治療支氣管收縮來(lái)將其最小化。必要時(shí)用類(lèi)固醇治療氣道炎癥,。

外在性PEEP的使用非常棘手,，盡管可能有益，但必須以良好的臨床意義為指導(dǎo),。在動(dòng)態(tài)血流阻塞的情況下,，尤其是在肺泡塌陷的COPD中（注意：這不包括氣道發(fā)炎但不一定是氣道塌陷的哮喘）。應(yīng)用外在性PEEP會(huì)使氣道張開(kāi),，從而允許通過(guò)這種方式可以從肺泡囊中沖洗出空氣,，并減少內(nèi)源性PEEP。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下,，外部PEEP也會(huì)減少呼吸功,。但是，當(dāng)在錯(cuò)誤的環(huán)境中使用時(shí)（例如在沒(méi)有動(dòng)態(tài)氣流阻塞的患者中）,，外源性PEEP的應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生負(fù)性壓力,，從而阻止空氣從肺中流出，從而使空氣滯留更加嚴(yán)重,。同樣重要的是要了解外源性PEEP最初會(huì)增加內(nèi)源性PEEP,，從而增加胸腔內(nèi)壓力。使用時(shí),，建議將外部PEEP保持在內(nèi)源性PEEP的75％至85％以下,。再次，使用外源性PEEP來(lái)治療內(nèi)源性PEEP必須出于強(qiáng)烈的臨床意識(shí),，因?yàn)椴⒎撬谢颊叨紩?huì)從中受益,，而其他患者也會(huì)受到傷害。評(píng)估外部PEEP在內(nèi)源性PEEP中的效果的一種實(shí)用方法是應(yīng)用少量的外部PEEP并檢查肺部的靜壓,。如果靜態(tài)壓力沒(méi)有增加,，則應(yīng)用外源性PEEP可能會(huì)使患者受益,，但是如果壓力增加，則該放棄這種策略了,。建議將外部PEEP保持在內(nèi)源性PEEP的75％至85％以下,。

---StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.2020 Mar 27重癥沙龍.