1.BillrothⅠ式（B-Ⅰ）重建術后發(fā)生的殘胃癌：

消化性潰瘍接受手術治療,，通常采取B-Ⅰ或Billroth Ⅱ式（B-Ⅱ）消化道重建。一般認為,，B-Ⅱ式消化道重建較B-Ⅰ式更容易發(fā)生殘胃癌,，這與術后吻合口長期被小腸反流液浸泡所導致的黏膜炎性改變和增生有關。消化性潰瘍患者接受手術治療后發(fā)生殘胃癌的平均時間間隔為22.0~34.6年,。文獻報道,，直至20世紀80年代,，日本和意大利的外科醫(yī)生大多采取B-Ⅱ式消化道重建。一組565例消化性潰瘍術后發(fā)生殘胃癌的病例統(tǒng)計顯示,，B-Ⅰ式消化道重建85例,，占15%。

消化性潰瘍手術后發(fā)生的殘胃癌,，由于間隔時間平均在20年以上,，因此，腹腔粘連情況不是特別嚴重,。因為首次手術是良性疾病,，所以腹腔動脈干一般沒有受到首次手術操作的干擾，這為發(fā)生殘胃癌后的手術清掃腹腔干周圍No.7,、No.8a和No.9淋巴結創(chuàng)造了條件,。B-Ⅰ式重建術后發(fā)生的殘胃癌吻合口附近殘胃與胰腺被膜、肝十二指腸韌帶遠端粘連,，二次手術難度比較大,。因此，合理,、安全地游離,、橫斷十二指腸是整個手術成功的關鍵。

殘胃癌根據(jù)腫瘤發(fā)生的解剖部位,，一般分為發(fā)生于吻合口的殘胃癌和發(fā)生于非吻合口的殘胃癌,。Ohira等收集的567例消化潰瘍術后發(fā)生的殘胃癌中，發(fā)生于吻合口的324例（57.1%）,，非吻合口的243例,。國內陳路川等報道149例殘胃癌病例，發(fā)生于吻合口和非吻合口者分別為72例和77例,。

1．發(fā)生于吻合口的殘胃癌：

發(fā)生于B-Ⅰ式消化道重建吻合口的殘胃癌,，二次手術操作是最困難的。術前應該評估腫瘤的具體部位和R0切除的可能性,；術中仔細探查腫瘤與周圍組織結構的關系,。一旦決定手術，應該采取由遠及近,，先易后難的原則,。一般先從橫結腸系膜中心處完成切除橫結腸系膜前3層，先向左側直至脾門和脾上級,，逐一結扎和離斷胃短血管,、左膈下血管,，達食管裂孔左側,。向右沿解剖間隙逐漸游離到十二指腸降段,。充分游離殘胃后壁與胰腺被膜，逐漸向胃十二指腸吻合口靠近,。

同時,，應該清掃胰腺前方（No.17）淋巴結。如果吻合口部位后方與胰腺組織粘連緊密,，可以于十二指腸降段適當位置,，用電刀或超聲刀從漿膜面橫斷十二指腸，后壁由黏膜層至漿肌層,。再沿十二指腸與胰腺的間隙向殘胃方向小心解離,，直至完整切除腫瘤。Hu等報道,，因良性潰瘍術后發(fā)生的殘胃癌,，更容易發(fā)生No.7、No.8及No.9淋巴結轉移,。因此,，應該徹底清掃胰腺上緣的這幾組淋巴結。

根據(jù)日本胃癌治療指南,，胰頭后組（No.13）淋巴結不屬于常規(guī)清掃范圍,。但是我們前期的回顧性研究顯示，遠端進展期胃癌No.13淋巴結轉移率為9%,，清掃該組淋巴結可以提高患者的遠期生存率,。本中心一組清掃了No.13淋巴結的殘胃癌病例中，發(fā)現(xiàn)1例有淋巴結轉移,。

因此,，胃網(wǎng)膜右血管及胃右血管在第一次手術時若予以結扎，會再生出若干無名血管,，應小心游離,、結扎。于胰腺上緣近肝十二指腸韌帶側,，沿肝固有動脈向肝門處解剖清掃No.12a淋巴結,。隨后，沿胰腺上緣與肝總動脈的間隙清掃No.8a淋巴結,，清掃前最好先明確胃左（冠狀）靜脈走向,。

該血管一般沿肝總動脈后方入門靜脈，也可能沿肝總動脈前方入脾靜脈,。由于殘胃癌發(fā)生于近端（殘）胃,，因此，對于食管胃結合部殘胃癌SiewertⅡ型,，根治性手術應該包括No.19（膈下淋巴結）,、No.20（食管裂孔處淋巴結）,、No.110（下段食管旁淋巴結）和No.111（膈上淋巴結）淋巴結的清掃。本中心研究顯示,，上述淋巴結的轉移率為33.3%~62.5%,。

2．發(fā)生于非吻合口的殘胃癌：

對于因消化性潰瘍手術后發(fā)生于非吻合口的殘胃癌，再次手術的操作難度相對較小,，基本步驟同上,。由于有很多病例肝左外葉與殘胃小彎側粘連密切，故應注意正確判斷其分界線,，用低功率電刀小心而細致地松解粘連,。對肝創(chuàng)面和殘胃創(chuàng)面確切止血。完全游離吻合口周圍組織,，避免損傷胰腺組織,。在吻合口附近，按根治手術原則于適當位置橫斷十二指腸,。

如果十二指腸殘端距胰腺有足夠距離,，建議采取大荷包包埋十二指腸殘端。否則,，采取間斷縫合包埋,，以避免發(fā)生十二指腸殘端漏。據(jù)文獻報道,，非吻合口最常見發(fā)生殘胃癌的部位是胃小彎后壁,。根據(jù)日本多中心隨機前瞻臨床研究JCOG0110結果，對于胃上部非大彎側局部進展期胃癌,，無需常規(guī)清掃脾門（No.10）淋巴結,。

然而，文獻報道,，殘胃癌與原發(fā)近端胃癌淋巴引流通路有顯著不同：原發(fā)性近端胃癌淋巴引流是由胃小彎,、胃左動脈以及賁門右側匯集到腹腔動脈干；而殘胃癌由于首次手術破壞了上述淋巴通路,，因此淋巴結轉移常集中于脾動脈和脾門,、下縱膈和空腸系膜。本中心研究結果顯示,，83例殘胃癌中,，賁門右（No.1）淋巴結轉移率為30.8%，賁門左（No.2）為33.3%,，胃小彎（No.3）為44.4%,，胃左動脈（No.7）為33.3%，肝總動脈（No.8a）和腹腔動脈干（No.9）為23.5%，脾門（No.10）為21.4%,，脾動脈（No.11）為14.2%,。

文獻報道，脾門和脾動脈淋巴結轉移率可能高達60%~70%,。因此，除早期殘胃癌外,，建議常規(guī)清掃脾門和脾動脈周圍淋巴結,。如果術中探查明確脾門有腫大淋巴結，建議采取保胰切脾的措施以徹底清掃脾門淋巴結,。

2.B-Ⅱ式重建術后發(fā)生的殘胃癌：

相對于B-Ⅰ式重建而言,，B-Ⅱ式重建術后發(fā)生的殘胃癌再次手術時操作相對容易。B-Ⅱ式重建后發(fā)生的殘胃癌,，由于原有解剖結果的破壞,，空腸系膜淋巴結轉移率顯著增高，文獻報道其轉移率為10%~67%,。本中心研究顯示,，這組患者腸系膜上靜脈根部（No.14v）淋巴結轉移率為28.6%，空腸系膜淋巴結轉移率為54.5%,。文獻報道,，一旦發(fā)生空腸系膜淋巴結轉移，患者的中位生存時間只有13個月,。

因此,，有作者建議，應該逐一結扎相關起始空腸分支動脈,，以徹底清掃空腸系膜淋巴結,。至于腸系膜上靜脈淋巴結也應該常規(guī)進行清掃。本中心回顧性研究顯示,，遠端進展期胃癌No.14v淋巴結轉移率接近20%,，發(fā)生No.14v淋巴結轉移的患者預后等同于ⅢC期患者，常規(guī)清掃這組淋巴結可以提高患者的遠期生存,。此外,，首次術式無論采取結腸前、還是結腸后胃空腸吻合,，發(fā)生殘胃癌后均容易出現(xiàn)腫瘤直接侵犯橫結腸或橫結腸系膜（T4b）的情況,。這種情況下，應該采取聯(lián)合臟器切除以達到R0切除的目的,。

Thorban等報道,，50例殘胃癌患者中，聯(lián)合結腸切除19.1%,，聯(lián)合胰腺切除6.5%,，聯(lián)合肝切除8.5%,；而516例原發(fā)近端胃癌中，無聯(lián)合結腸切除的病例,，聯(lián)合胰腺切除2.8%,，聯(lián)合肝切除4.9%。本中心研究顯示,，聯(lián)合臟器切除占全部病例的33.7%,，其中以聯(lián)合橫結腸切除比例最高（12%）。

1.早期殘胃癌的內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,，ESD）：

ESD已經(jīng)被廣泛應用于早期胃癌的手術治療。2016年在廣島召開的第89屆日本胃癌年會上,，東京大學的藤城光弘教授就日本胃癌治療指南有關內鏡切除早期胃癌的更新做了說明：cT1a（M）期,、不伴有潰瘍、且直徑< 2="">

近年來,，來自日本的報道顯示,，殘胃癌ESD手術總體切除率和完整切除率分別可以達到74%~94%和91%~100%。Takenaka等報道,，殘胃癌位于原手術切緣或沒有位于切緣者,，ESD完整切除率分別為58%和84%。此外,，ESD手術造成穿孔的概率明顯高于原發(fā)性早期胃癌,。Tanaka等報道，發(fā)生于吻合口的殘胃癌,，采取ESD手術時發(fā)生穿孔的概率明顯增加（27.3%）,。總之,，對于早期殘胃癌,，采取ESD手術應該根據(jù)術者經(jīng)驗，嚴格選擇適應證,，其遠期療效有待進一步驗證,。

2.早期殘胃癌的腹腔鏡和達芬奇機器人手術：

3.殘胃癌手術消化道重建：

由于整個殘胃均有發(fā)生癌變的可能，多數(shù)學者主張不論早期或晚期,，均應該采取全殘胃切除,。與全胃切除消化道重建一樣，全殘胃切除術后重建也沒有公認的最佳術式,，一般選擇Roux-en-Y（R-Y）經(jīng)典術式,。這種術式尤其適用于第1次手術采取B-Ⅱ式重建的病例。需要注意的問題是,，在首次胃癌遠端胃切除采取B-Ⅱ式或R-Y重建時,，空腸起始部腸管應該保留足夠長度，20 cm以上適宜,，為以后發(fā)生殘胃癌再次手術重建創(chuàng)造條件,。

筆者在臨床實踐中經(jīng)常遇到此類病例，由于首次重建時空腸起始部腸管過短（< 10=""><><>

El等回顧了12篇文獻,，有10篇顯示出儲袋在術后癥狀,、生活質量、體質量和營養(yǎng)等方面的優(yōu)勢,。但是該類研究多為單中心,、小樣本研究,，循證級別低,。全胃切除術后的最佳重建術式尚待大樣本隨機對照研究證實。