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中華醫(yī)學會第二十一次全國神經(jīng)病學學術(shù)會議上，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的彭斌教授對急性缺血性腦卒中診治規(guī)范進行了解讀,，值得一看,！ 報道專家｜北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科 彭斌教授 記者｜一根軸 來源｜醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道
在過去的20年里，全球的年齡標化腦卒中病死率有所下降,，但每年發(fā)生腦卒中的患者,、腦卒中相關(guān)死亡和腦卒中的全球總負擔的絕對數(shù)量巨大，而且仍在增加,。腦卒中己成為我國城市和農(nóng)村人口第一位致殘和死亡原因,，其中缺血性腦卒中占70%。
而急性缺血性腦卒中的診治十分關(guān)鍵,，如何把握早期治療的時機,，加強早期治療效果至關(guān)重要。為此,，醫(yī)學界對腦卒中診治的規(guī)范指南一直在不斷更新,。
近期，我國專家結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域進展,，對2014年指南進行了更新,，制定了《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》。
今天,，中華醫(yī)學會第二十一次全國神經(jīng)病學學術(shù)會議上,，來自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科的彭斌教授對急性缺血性腦卒中診治規(guī)范進行了解讀,，列出了更新要點,，值得一看！ 更新點：
微出血 微出血對阿替普酶靜脈溶栓的影響有待進一步研究,。目前可以對MRI發(fā)現(xiàn)少量腦內(nèi)微出血病灶（1-10）的急性缺血性腦卒中患者進行阿替普酶靜脈溶栓（Ⅱ級推薦,，B級證據(jù)）；對既往MRI發(fā)現(xiàn)有較多腦內(nèi)微出血病灶（＞10）的患者進行阿替普酶靜脈溶栓可增加癥狀性腦出血的風險,，治療的獲益尚不明確,。在個體化評估存在治療獲益時可進行阿替普酶靜脈溶栓。（三級推薦,，B級證據(jù)）
類卒中（stroke mimic） Stroke Mimic的定義,，應是動態(tài)的概念。 在短時間內(nèi)對難以明確診斷或鑒別診斷的患者,，決定是否進行靜脈溶栓治療需個體化,。類卒中患者接受阿替普酶靜脈治療發(fā)生癥狀性腦出血的風險較低，在排除禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中的患者盡早啟動治療流程,，避免安排其他診斷性檢查延誤治療（Ⅱ級推薦,，B級證據(jù)），但應注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊,，如及時發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性腦卒中的診斷,，則停止溶栓治療。
發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥 （rtPA：重組組織型纖溶酶原激活劑）
發(fā)病3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓相對禁忌癥：
發(fā)病3~4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應癥與禁忌癥 適應癥：
禁忌癥：同3小時,。 相對禁忌癥：
（相對禁忌癥取消了“年齡＞80歲”,、“口服抗凝藥不考慮INR水平”及“有糖尿病和缺血性腦卒中史”） 彭教授表示,，在臨床實踐中注意： 靜脈溶栓 推薦意見： 對缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)）和3~4.5 h（Ⅰ級推薦,，B級證據(jù)）的患者，應按照適應癥,，禁忌癥和相對禁忌癥嚴格篩選患者,，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.8 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注,，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注,，其余持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)應嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)）,。 發(fā)病在6 h內(nèi)，可根據(jù)適應癥和禁忌癥標準嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓,。使用方法：尿激酶100~150萬IU,，溶于生理鹽水100~200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者（Ⅱ級推薦,，B級證據(jù)）,。 血管內(nèi)機械取栓 血管內(nèi)機械取栓是近年急性缺血性腦卒中治療的重要進展，推薦在有條件的醫(yī)療機構(gòu),、由經(jīng)規(guī)范培訓的臨床醫(yī)療團隊執(zhí)行,，嚴格掌握血管內(nèi)機械取栓治療的適應癥。（相關(guān)內(nèi)容詳見急性缺血性腦卒中介入治療指南2018） 推薦意見： 遵循靜脈阿替普酶溶栓優(yōu)先原則,。即使患者符合血管內(nèi)機械取栓的適應癥,、臨床評估后計劃行血管內(nèi)治療，如果該患者也符合靜脈溶栓指征,，則應該先接受阿替普酶靜脈溶栓治療（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)），同時做好術(shù)前準備,，不應等待觀察阿替普酶靜脈治療的療效而延誤機械取栓（Ⅰ級推薦,，B級證據(jù)）； 推薦結(jié)合發(fā)病時間,、病變血管部位,、病情嚴重程度綜合評估后決定患者是否接受血管內(nèi)機械取栓治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）,。 不同時間窗動脈取栓治療的適應癥 推薦意見：對發(fā)病后不同時間窗內(nèi)的患者 發(fā)病后6 h內(nèi)可以完成股動脈穿刺者（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)）； 距最后正常時間6~16 h（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)）,； 距最后正常時間16~24 h者（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,； 經(jīng)嚴格臨床及影像學評估后,，可進行血管內(nèi)機械取栓治療。 發(fā)病時間未明卒中 推薦意見： 對發(fā)病時間未明,、或超過靜脈溶栓時間窗的急性缺血性腦卒中患者,，如果符合血管內(nèi)取栓治療適應癥，應盡快啟動血管內(nèi)取栓治療,；如果不能實施血管內(nèi)取栓治療,，可結(jié)合多模影像學評估是否進行靜脈溶栓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）,。 雙重抗血小板治療 推薦意見： 對于輕型卒中的患者,，在發(fā)病24h內(nèi)應盡早啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并維持21天，有益于發(fā)病90天內(nèi)的早期卒中二級預防,，但應密切觀察出血風險,。（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)）
推薦意見： 靜脈溶栓治療是實現(xiàn)血管再通的重要方法（Ⅰ級推薦,，A級證據(jù)）,，靜脈溶栓應盡快進行，盡可能減少時間延誤,，在DNT60min的時間內(nèi),，盡可能縮短時間。 靜脈溶栓治療過程中,，醫(yī)師應充分準備應對緊急的不良反應,，包括出血并發(fā)癥和可能引起氣道梗阻的血管源性水腫（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）,。 建議衛(wèi)生主管部門組建區(qū)域腦卒中分級救治系統(tǒng),，醫(yī)療機構(gòu)具備分級開展腦卒中適宜診治技術(shù)的能力，并逐步建立認證,、考核和質(zhì)量改進體系（Ⅰ級推薦,，C級證據(jù)）。
推薦急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與醫(yī)院建立有效聯(lián)系及轉(zhuǎn)運機制,，醫(yī)院建立院內(nèi)腦卒中診治綠色通道,，有條件的醫(yī)院逐步建立規(guī)范的遠程卒中診治系統(tǒng)（Ⅰ級推薦,，B級證據(jù)）
彭教授表示,，指南是指導臨床工作的基本原則，臨床醫(yī)師應該遵循,，但在臨床運用時還需結(jié)合個體具體情況運用,。 指南是有局限的，只是對某一時期循證醫(yī)學證據(jù)和當時專家共識的總結(jié),，還有很多臨床問題不能在指南中找到答案,，對于急性缺血性腦卒中的診治，還有很多方面需要進一步研究,。對這些問題的探討將推動臨床研究的開展,，期待下一次指南的更新。
參考文獻： [1]盧曉喆, 黃延焱. 急性缺血性腦卒中溶栓治療[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2014, 16(11):1230-1232. [2]http://news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-142853_100.html
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