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血管內(nèi)治療是急性缺血性卒中急性期治療的重要手段之一,，2013 年美國 AHA 和 ASA 在發(fā)布的急性缺血性卒中早期管理指南中對血管內(nèi)治療有過推薦。 自 2013 年以來,，有多項大型血管內(nèi)治療研究結(jié)果發(fā)布,，故近期 AHA/ASA 在 2013 年指南基礎(chǔ)上對血管內(nèi)治療進行了更新，納入了 8 項最新 RCT 研究結(jié)果,，明確推薦對于特定的患者采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療具有臨床獲益,。 指南具體推薦如下： 1. 符合靜脈 rtPA 溶栓的患者應(yīng)接受靜脈 rtPA 治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（I 類推薦,；A 級證據(jù),，同 2013 版指南）； 2. 滿足下列條件的患者應(yīng)接受支架取栓器血管內(nèi)治療（I 類推薦,；A 級證據(jù),，新推薦）：
3. 正如靜脈 rtPA 治療,，縮短從出現(xiàn)癥狀到血管內(nèi)治療的時間與改善預(yù)后明顯相關(guān)；為確保獲益,，應(yīng)盡早達到再灌注 TICI 2b/3 級并在發(fā)病 6 小時內(nèi)給予血管內(nèi)治療（I 類推薦,；B-R 級證據(jù)，對 2013 版指南進行了修訂）,； 4. 對于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞的急性缺血性卒中患者,，在發(fā)病 6 小時之后進行血管內(nèi)治療的獲益尚不明確（IIb 類推薦；C 級證據(jù),，新推薦）,； 5. 對于特定的前循環(huán)梗死且有 rtPA 溶栓禁忌證的患者，發(fā)病 6 小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療是合理的（IIa 類推薦,；C 級證據(jù)）,；對于因時間或不因時間（既往有卒中史,、嚴重頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療）而存在禁忌證的患者,，采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療的證據(jù)尚不充分（新推薦）,； 6. 盡管獲益尚不確定，對于特定的急性缺血性卒中患者在發(fā)病 6 小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的,，包括大腦中動脈 M2 或 M3 段,、大腦前動脈、椎動脈,、基底動脈或大腦后動脈閉塞患者（IIb 類推薦,；C 級證據(jù)，新推薦）,； 7. 對于部分年齡＜18 歲的大動脈閉塞急性缺血性卒中患者,，6 小時內(nèi)采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療（腹股溝穿刺）可能是合理的，但這個年齡段尚沒有明確獲益的證據(jù)（ IIb 類推薦,；C 級證據(jù),，新推薦）； 8. 雖然獲益尚不確定,，符合下述條件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器進行血管內(nèi)治療可能是合理的：可在發(fā)病 6 小時內(nèi)開始治療（腹股溝穿刺）,、卒中前 mRS 評分＞1 分、ASPECTS 評分＜6 分或 NIHSS 評分＜6 分,、頸內(nèi)動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞（IIb 類推薦,；B-R 級證據(jù),，新推薦）,； 9. 不推薦在 rtPA 治療后觀察評估患者臨床反應(yīng)以獲得血管內(nèi)治療的良好預(yù)后（III 類推薦；B-R 級證據(jù),，新推薦）,； 10. 支架取栓器優(yōu)于 MERCI 裝置（I 類推薦；A 級證據(jù)）,，在某些情況下使用支架取栓器以外的機械性取栓設(shè)備是合理的（IIb 類推薦,；B-NR 級證據(jù)，新推薦）,； 11. 使用近端球囊引導(dǎo)導(dǎo)管或大口徑遠端入路導(dǎo)管,，而不是單獨應(yīng)用頸部引導(dǎo)導(dǎo)管或結(jié)合支架取栓器可能是有益的（ IIa 類推薦；C 級證據(jù)）,；未來研究應(yīng)評估哪些系統(tǒng)的再通率最高而且非目標血栓栓塞風險最低（新推薦）,； 12. 血栓切除術(shù)的技術(shù)目標應(yīng)該是動脈造影 TICI 2b/3 級，以盡可能達到最好的功能預(yù)后（I 類推薦,；A 級證據(jù)）,；如果發(fā)病 6 小時內(nèi)使用搶救技術(shù)進行輔助（包括動脈溶栓）以實現(xiàn)上述造影結(jié)果可能是合理的（IIb 類推薦,；B-R 級證據(jù)，新推薦）,； 13. 近端頸動脈粥樣硬化性狹窄或完全閉塞的患者,，在血栓切除術(shù)同時可考慮血管成形術(shù)和支架治療，但其有效性未知（IIb 類推薦,；C 級證據(jù)）,； 14. 采用動脈溶栓進行初始治療對于特定患者是有益的：發(fā)病 6 小時以內(nèi)、大腦中動脈閉塞,、大面積缺血性卒中患者（I 類推薦,；B-R 級證據(jù)）；然而,，這些臨床試的數(shù)據(jù)不能反映當前實踐情況,。動脈 rtPA 的有效劑量尚不明確，而且 rtPA 尚未獲得 FDA 批準用于動脈溶栓,。因此,，支架取栓器進行血管內(nèi)治療為一線治療，而動脈溶栓不是一線治療（I 類推薦,；E 級證據(jù),，對 2013 版指南進行了修訂）； 15. 對于存在靜脈溶栓禁忌的特定患者可考慮在發(fā)病 6 小時內(nèi)給予動脈溶栓治療,，但后果未知（IIb 類推薦,；C 級證據(jù)，對 2013 版指南進行了修訂）,； 16. 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療時采用清醒鎮(zhèn)靜麻醉而不是全身麻醉可能是合理的,，但是麻醉技術(shù)的最終選擇應(yīng)該基于患者的危險因素、對手術(shù)的耐受情況和其他臨床特征進行個體化選擇（IIb 類推薦,；C 級證據(jù),，新推薦）。 1. 開始任何急性卒中特定治療之前應(yīng)行緊急腦影像學檢查（I 類推薦,；A 級證據(jù)）,；在大多數(shù)情況下，平掃 CT 可以為緊急治療決策提供必要信息（同 2013 版指南）,； 2. 如果考慮行血管內(nèi)治療,，初始評估急性卒中患者時強烈推薦無創(chuàng)性顱內(nèi)血管檢查，但如有靜脈 rtPA 適應(yīng)證,，不應(yīng)延誤靜脈 rtPA 治療,。對于符合專業(yè)指南推薦的靜脈 rtPA 適應(yīng)證，初始評估中未行無創(chuàng)性血管影像學檢查的患者,，推薦在無創(chuàng)性影像學檢查之前啟動靜脈 rtPA 治療,，然后盡快完善無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查（I 類推薦,；A 級證據(jù)，新推薦）,； 3. 除了 CT,、CTA、MR 和 MRA 之外,，其他影像學檢查如 CT 灌注或彌散及彌散加權(quán)成像,，對選擇適合進行血管內(nèi)治療的患者益處不明（IIb 類推薦；C 級證據(jù)）,； 發(fā)病 6 小時內(nèi),、ASPECTS 評分＜6 分的患者，進一步隨機對照試驗可有助于明確高級影像學檢查（CT 灌注成像,、CTA,、MRI 彌散和灌注成像）評估梗死核心、側(cè)支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者,； 發(fā)病超過 6 小時的患者,，需要進一步隨機對照試驗來明確高級影像學檢查（CT 灌注成像、CTA,、MRI 彌散和灌注成像）評估梗死核心,、側(cè)支循環(huán)血流及半暗帶是否有益于選擇急性再灌注治療患者（新推薦）。 1. 應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運到最近的認證初級卒中中心或綜合卒中中心,，如果沒有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運到 2013 版指南所述的能夠提供急診卒中治療最合適的機構(gòu)（I 類推薦,；A 級證據(jù)）。在某些情況下,，可能涉及到空中醫(yī)療運輸和醫(yī)院通道（同 2013 版指南）,； 2. 應(yīng)建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：
3. 對于能夠提供初始急診治療（包括靜脈 rtPA）的初級卒中中心和其他醫(yī)療機構(gòu),，具備無創(chuàng)性顱內(nèi)血管影像學檢查能力以便選擇最適合的患者轉(zhuǎn)診進行血管內(nèi)介入治療,，減少血管內(nèi)治療時間可能是有益的 （IIb 類推薦；C 級證據(jù),，對 2013 版指南進行了修訂）,； 4. 血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗的卒中中心進行,，并且能夠快速進行腦血管造影檢查，配有合格的神經(jīng)介入醫(yī)生,。應(yīng)該設(shè)計,、實施和監(jiān)測治療系統(tǒng)，強調(diào)快速評估和治療,，跟蹤隨訪所有患者預(yù)后,。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定標準來評估醫(yī)生的醫(yī)療工作，以確定哪些人員可安全,、及時地執(zhí)行動脈內(nèi)血流重建手術(shù) （I 類推薦,；E 級證據(jù)，對 2013 版指南進行了修訂）,。 本文來自丁香園,。  診斷脊髓空洞癥的最佳輔助檢查是什么？ 長按圖片,，可識別二維碼，一指加關(guān)注 聯(lián)系郵箱：[email protected] |
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