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讀懂水痘和水痘疫苗,，看這一篇就夠啦,！ 什么是水痘？ 水痘是由水痘帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus, VZV）引起的感染性疾病,。 圖 電鏡下的水痘病毒/維基百科
VZV可以引起兩種疾病形式：水痘(chickenpox)和帶狀皰疹(shingles),。
水痘——是原發(fā)性VZV感染引發(fā)的彌漫性水皰疹。 帶狀皰疹——是潛伏性VZV的內(nèi)源性再活化（潛伏在神經(jīng)根里的病毒被再次激活）引起的局部皮膚感染,。  圖 典型的水痘/維基百科  圖 典型的帶狀皰疹/James Heilman, MD 水痘的流行病學(xué) 傳播 水痘具有高度傳染性,、 家庭二代的易感個(gè)體罹患率＞90% 傳播途徑 感染者鼻咽分泌物的飛沫、皮膚接觸皮損處的水皰液,， 有報(bào)道稱,，VZV還能通過空氣傳播給醫(yī)院內(nèi)的易感人員。 潛伏期 平均潛伏期為 14-16日（也有人說10-21日）,，因此詢問病史時(shí)應(yīng)注意擴(kuò)大到兩到三周前的情況,。 傳染期 出疹前48小時(shí)到皮損完全結(jié)痂。 暴露之后給予免疫球蛋白可將潛伏期延長,。 再感染 免疫功能正常的個(gè)體很少發(fā)生再次感染,。 但是最新研究發(fā)現(xiàn)：免疫功能正常的個(gè)體原發(fā)性水痘，可能出現(xiàn)二次發(fā)作,。 臨床表現(xiàn)有哪些？ 小貼士 對(duì)于免疫功能正常的兒童,，水痘最有可能是良性的自限性疾?。?/p> 對(duì)于青少年,、成人以及任何年齡的免疫抑制或受損的個(gè)體,，水痘可能會(huì)非常嚴(yán)重！ 1,、無并發(fā)癥時(shí),，臨床表現(xiàn)為： 前驅(qū)癥狀——發(fā)熱、不適，或咽炎,、食欲缺乏等,； 隨后——通常在24小時(shí)內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)全身性的水皰疹,； 數(shù)日內(nèi)——瘙癢性的水皰疹連續(xù)成批出現(xiàn),；初為斑疹，迅速變成丘疹,，接著是水皰,； 可發(fā)展為膿皰，隨后結(jié)痂,；不同階段,，皮損特點(diǎn)不同； 恢復(fù)——大多數(shù)到第6日已完全結(jié)痂,；約1-2周內(nèi)脫落,，留下暫時(shí)性的色素減退。 2,、疫苗對(duì)臨床表現(xiàn)的影響 1-14歲已接種疫苗的癥狀相較于未接種疫苗的更加輕微,。 接種疫苗的皮疹可能為非典型性（如斑丘疹），應(yīng)注意與過敏,、手足口病等相鑒別,。 接種疫苗后患的水痘并發(fā)癥更少。 3,、水痘的并發(fā)癥 最常見的是繼發(fā)性細(xì)菌感染,；不常見的有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，比如腦炎和瑞氏綜合征,；此外還有肝炎（通常是正在服用免疫抑制藥物的患者 ,；一旦發(fā)生，常為致命性）,、腹瀉,、咽炎、中耳炎等,。
1）繼發(fā)性皮膚/軟組織感染（常見） 多為侵襲性A組鏈球菌感染,，包括蜂窩織炎、肌炎,、壞死性筋膜炎和中毒性休克綜合征,。
小貼士 2-12歲免疫正常的小孩子得了水痘不需要治療，但如果合并了細(xì)菌感染,，就必須及時(shí),、盡早用抗生素進(jìn)行治療,！ 2）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（不常見） 其中，腦炎和瑞氏綜合征是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,！
腦炎 通常在皮疹出現(xiàn)的第1周臨近結(jié)束時(shí),，包括：急性小腦共濟(jì)失調(diào)和彌漫性腦炎。
急性小腦共濟(jì)失調(diào)最常發(fā)生于兒童,， 病后通常會(huì)完全恢復(fù),。
彌漫性腦炎成人多見，幼兒也可能有,。 癥狀往往比較嚴(yán)重,，臨床表現(xiàn)包括：譫妄、癲癇發(fā)作和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。 腦炎死亡率接近10%,， 15%的幸存者有長期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 。
免疫抑制的宿主,，如艾滋病患者和移植受者,，水痘性腦炎會(huì)更為嚴(yán)重。表現(xiàn)為暴發(fā)性病程：癲癇發(fā)作,、精神狀態(tài)改變和包括腦卒中綜合征在內(nèi)的局灶性神經(jīng)功能缺損,。腦炎一旦發(fā)生， 無確切的治療方法,。但阿昔洛韋的使用有成功的個(gè)案,。
瑞氏綜合征 與服用水楊酸類藥物（如阿司匹林）有關(guān)的一類嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為：惡心,、嘔吐,、頭痛、亢奮,、譫妄并常進(jìn)展為昏迷,。常伴有肝功能損害、低血糖,、器官的脂肪變性等,。
因此，對(duì)于水痘患者,，臨床上不提倡使用阿司匹林退熱,，可以使用美林、布洛芬,、對(duì)乙酰氨基酚等,，降低發(fā)生瑞氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn),。
3）肺炎 免疫功能正常的水痘患兒中罕見 ,； 但占成人水痘患者中并發(fā)癥和死亡的大部分 小貼士 即使在免疫功能正常的成人,， 水痘肺炎的死亡率為10%-30% ！成人水痘患者要警惕并發(fā)肺炎的可能,！ 與水痘肺炎發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：吸煙 ,、妊娠、免疫抑制和男性 ,。 通常是在皮疹出現(xiàn)后1-6日內(nèi)發(fā)生,， 表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸困難和干咳 ,；偶有咯血,、低氧血癥胸部影像學(xué)：雙肺彌漫性浸潤； 早期可能出現(xiàn)結(jié)節(jié) ,，隨后鈣化 ,。
4）免疫抑制宿主的水痘臨床表現(xiàn) 免疫抑制宿主，包括基礎(chǔ)惡性腫瘤,、使用類固醇或采用免疫抑制療法,、人類免疫缺陷病毒( HIV)感染，或接受實(shí)體器官移植等病史的患者,、使用腫瘤壞死因子( TNF)拮抗劑治療風(fēng)濕疾病的患者 ,。因其細(xì)胞免疫功能受損而易發(fā)生播散性水痘。
可以表現(xiàn)為： 數(shù)周內(nèi)水皰成批出現(xiàn)并進(jìn)行性發(fā)展,、大的出血性皮損,、肺炎，或伴DIC的全身性疾病,，后期出現(xiàn)帶狀皰疹感染率高,。
水痘怎么治？ 臨床上治療水痘,，主要包括對(duì)癥和抗病毒治療,。
1）一般措施 抗組胺藥：瘙癢的對(duì)癥治療。 剪短指甲：避免抓撓引起的繼發(fā)性細(xì)菌感染,。 使用對(duì)乙酰氨基酚：治療發(fā)熱,，尤其對(duì)兒童，（如上所述,，病毒感染時(shí),，阿司匹林的使用與瑞氏綜合征的發(fā)生有關(guān)）。
2）抗病毒治療 阿昔洛韋：抑制人類皰疹病毒復(fù)制的合成核苷類似物,， 是治療原發(fā)性水痘的有效措施,， 具有良好的耐受性 。 是否使用阿昔洛韋治療,，具體方案如下： 健康,、12歲以下,、無并發(fā)癥 不使用阿昔洛韋治療， 因?yàn)槠湟嫣幉淮蟆?/p> 有發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的 年齡為12歲或以上,、有慢性皮膚或肺部疾病,、接受類固醇或水楊酸鹽治療的人群，應(yīng)采用阿昔洛韋治療,。 發(fā)生繼發(fā)性感染 采用阿昔洛韋治療,，因?yàn)榭赡馨l(fā)生嚴(yán)重疾病。 有并發(fā)癥或無并發(fā)癥的免疫抑制患兒 靜脈用阿昔洛韋（一次10mg/kg,、每8小時(shí)1次）,。 無并發(fā)癥的成人患者 口服阿昔洛韋（口服，一次20mg/kg,、一日4次,、持續(xù)5日）。成人常用劑量為一次800mg,、一日4次,。 發(fā)生播散性疾病（如肺炎或腦炎）的兒童或成人患者 靜脈用阿昔洛韋（一次10mg/kg,、每8小時(shí)1次）,。 水痘疫苗怎么用？ 目前常規(guī)使用的水痘疫苗為減毒活疫苗,，針對(duì)不同人群,，接種方案和注意事項(xiàng)如下：
兒童  所有無免疫力證據(jù)的兒童在12-15月齡時(shí)接種水痘疫苗； 推薦在4-6歲時(shí)常規(guī)加種第二劑水痘疫苗,； 所有年齡在19個(gè)月至13歲的易感兒童應(yīng)在其年滿13歲前進(jìn)行完全接種（兩劑疫苗）,。 第一劑和“追加”第二劑疫苗的最小間隔時(shí)間：12歲以下兒童為3個(gè)月，13歲以上為4周,。 青少年和成人  13歲以上無免疫力證據(jù)的健康個(gè)體,，推薦進(jìn)行常規(guī)疫苗接種。 兩劑單抗原水痘疫苗接種時(shí)間應(yīng)間隔4-8周,。
強(qiáng)烈推薦以下VZV血清學(xué)陰性的成人接種水痘疫苗：有持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)者（如日間托兒所工作人員,、醫(yī)護(hù)人員）、與免疫抑制宿主有家庭內(nèi)接觸者,，以及育齡期女性,。
推薦既往僅接受一劑水痘疫苗的青少年及成年人接受第二劑疫苗。 妊娠婦女  對(duì)于妊娠或可能在接種疫苗的4周內(nèi)妊娠的女性,，不推薦免疫接種,。
ACIP推薦，無免疫證據(jù)的妊娠女性應(yīng)在完成妊娠后出院前接受第一劑水痘疫苗,。第二劑疫苗應(yīng)在接種第一劑后4-8周接種 ,。 免疫功能受損者  因?yàn)樗皇菧p毒活疫苗制劑,，免疫功能受損者一般禁止接種，包括接受免疫抑制藥物的患者和血液系統(tǒng)惡性腫瘤（如白血病,、淋巴瘤患者）。
對(duì)于具有遺傳性免疫缺陷家族史的個(gè)體,，在確定其免疫功能正常前,，也不應(yīng)接種水痘疫苗 。
免疫功能受損兒童發(fā)生水痘即使進(jìn)行抗病毒治療,，病情可能也會(huì)較為嚴(yán)重,。 白血病兒童  白血病緩解期的兒童可接種水痘。 白血病患者最常見的疫苗反應(yīng)是輕到中度的水痘樣皮疹,。 接種水痘疫苗只能在專家指導(dǎo)和咨詢下進(jìn)行,。 如果決定預(yù)防接種，應(yīng)使用單抗原制劑,。 HIV感染  兒童： 水痘對(duì)于HIV感染兒童可能是一種嚴(yán)重疾病,。 美國CDC和ACIP指南均推薦，CD4+ T淋巴細(xì)胞比例大于15%的HIV感染兒童應(yīng)接種單抗原水痘疫苗,。
成人： VZV血清學(xué)陰性且CD4計(jì)數(shù)大于200/μL的HIV感染青少年或成人可考慮接種單抗原水痘疫苗,，兩劑疫苗接種時(shí)間應(yīng)間隔3個(gè)月。 疫苗接種失敗 疫苗接種,，有正常免疫,，也會(huì)有接種失敗的時(shí)候。
接種一劑疫苗之后,，沒有出現(xiàn)保護(hù)性的免疫應(yīng)答,，就是原發(fā)性疫苗接種失敗。 原發(fā)疫苗接種失敗的潛在危險(xiǎn)因素包括：疫苗接種時(shí)年齡較小,、使用類固醇或是在接種水痘疫苗前接種了其他疫苗 ,。
接種之后出現(xiàn)初始免疫應(yīng)答，然后逐漸喪失免疫力,，就是繼發(fā)性疫苗接種失敗,。 突破性水痘便是繼發(fā)性疫苗接種失敗的主要原因。 小貼士 突破性水痘或“輕度水痘樣綜合征(mild varicella-like syndrome, MVLS)”,，是指接種個(gè)體暴露于野生型病毒后發(fā)生的感染,，發(fā)生率約 1%-3% （臨床上可以是20%左右）。
大多數(shù)接種兒童水痘輕微,，表現(xiàn)為斑丘疹而不是水皰疹,。皮損少，無發(fā)熱,，有傳播性,。 研究表明,，免疫接種后8年的疫苗保護(hù)效力從97%降至84% 。
總體上,，疫苗接種患者（突破性水痘患者）傳染性是未接種患者的一半,。疫苗預(yù)防所有疾病的總體效果是79%， 預(yù)防嚴(yán)重疾病為100% ,。
水痘疫苗仍然是降低疾病嚴(yán)重程度,、降低傳播風(fēng)險(xiǎn)的有效手段！ 看完有疑問,？戳這里進(jìn)入“聽聽專家說”學(xué)習(xí)平臺(tái),，戳右下角黃色按鈕，讓專家為你解答,！ 本文整理自深圳市兒童醫(yī)院的雷旻醫(yī)生的公開課《如何科學(xué)治療與預(yù)防水痘,？》，戳這里免費(fèi)回放學(xué)習(xí),！ |
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