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新聞背景：在近日召開的歐洲心臟病學會年會上,，哈佛大學和牛津大學的研究團隊分別報告了兩項大型臨床試驗的結(jié)果：對于心血管疾病危險中等的中老年人以及糖尿病患者,，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，基本沒有益處,！論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學雜志》上,。 新聞一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措,，這個藥究竟還要不要吃呢,？北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師許俊堂為我們獨家撰文，分析科研結(jié)果對臨床醫(yī)生以及普通患者的影響,。  （以下為許俊堂主任文章） 爭議只局限于一級預(yù)防 阿司匹林用于動脈粥樣硬化性心血管疾病的二級預(yù)防毫無爭議,，有關(guān)阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防中的獲益或者獲益風險比近年一直存在爭議。 此次在歐洲心臟病學會年會上公布的有關(guān)阿司匹林一級預(yù)防的ARRIVE,、ASCEND兩項臨床試驗,，筆者認為正逢其時，解決了阿司匹林一級預(yù)防中的諸多困惑,。但試驗結(jié)果一經(jīng)公布,，不但在學術(shù)界引起不小的轟動，民間更是激起一層層巨浪，似乎阿司匹林沒有用了,，以后不用吃了,，也有人認為阿司匹林服用風險很大，不值得冒險,。 阿司匹林對于糖尿病患者心血管疾病預(yù)防到底還有效嗎,？ 首先，我們先明確幾個概念,。高血壓,、高血脂、糖尿病和吸煙等危險因素,，導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變,，也就是形成斑塊和導(dǎo)致動脈血管狹窄。如果血管狹窄程度大于等于50%或者出現(xiàn)臨床癥狀,，就是動脈粥樣硬化性心血管疾病,。如果斑塊破裂，在破裂基礎(chǔ)上形成血栓,，就會導(dǎo)致心血管事件,，如急性冠狀動脈綜合征（心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛）、腦梗死,、短暫腦缺血發(fā)作和急性下肢缺血,，甚至導(dǎo)致死亡。 一級預(yù)防包括防止危險因素（如肥胖,、高血壓,、高血脂、糖尿?。┏霈F(xiàn),，防止動脈粥樣硬化性心血管疾病（冠心病,、腦血管病和下肢動脈疾?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及其隨后發(fā)生的血管事件,。二級預(yù)防就是通過有效的干預(yù)手段,，防止疾病進展為心血管事件和防止再發(fā)生心血管事件。  阿司匹林和他汀是好搭檔 阿司匹林是預(yù)防血栓形成,，防治血管事件和血管性死亡的藥物,，只要存在斑塊破裂（包括斑塊侵蝕）和形成血栓的風險,，就應(yīng)口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑塊破裂的那一刻,。反過來講,，如果不存在斑塊破裂的風險或者風險很小，口服阿司匹林就沒有用,。問題是誰該口服阿司匹林,，誰不需要，這就要看心血管事件的風險了,，評價風險大小稱為危險分層。 現(xiàn)國際上多采用兩種危險分層方法,，一是歐洲的SCORE評分,，再就是美國的10年第一次發(fā)生動脈粥樣硬化性心血管事件的評分，北京阜外醫(yī)院,、安貞醫(yī)院結(jié)合中國國情也制定了類似的評分標準,。目的只有一個，就是把存在危險因素的病人根據(jù)10年心血管事件風險分為高危,、中危和低危病人,，確定哪些病人需要哪些相應(yīng)的干預(yù)策略，如是否口服阿司匹林,，是否使用他汀等,。 幾乎所有學會發(fā)布的指南或者共識一致性地推薦，10年風險超過10%高?；蛘邩O高?；颊撸瑧?yīng)該口服阿司匹林進行一級預(yù)防,，目的就是在發(fā)生斑塊破裂的時候,，阿司匹林能夠通過抑制血栓形成減少血管事件的發(fā)生。中低?；颊卟煌扑]使用阿司匹林進行一級預(yù)防,，因為事件發(fā)生率低，獲益不多,，嚴重出血（包括腦出血,、胃腸道出血）的風險還會有所增加。中危（10年風險5%~10%）,、高危和極高?；颊撸瑧?yīng)該口服他汀進行一級預(yù)防,，不管血脂水平是多少,。他汀的作用是不讓斑塊長,，穩(wěn)定斑塊和不讓斑塊發(fā)生破裂。阿司匹林和他汀真是一對兒好搭檔,，是雙保險,，兩者協(xié)同作用，共同防止心血管事件的發(fā)生,，防止心血管病人死亡,。  哪些人該服用阿司匹林 綜合各個專業(yè)學會的指南，具體來說,，哪些情況需要口服阿司匹林進行一級預(yù)防呢,？
一級預(yù)防除服用阿司匹林和他汀外，還應(yīng)在改變生活方式（如戒煙酒,、少吃,、多活動,、心理調(diào)整）的基礎(chǔ)之上，積極控制各種相關(guān)危險因素,，如高血壓,、糖尿病、血脂紊亂等,。同型半胱氨酸不是主要危險因素,，不一定常規(guī)篩查和常規(guī)干預(yù)。營養(yǎng)保健品,，如各種維生素,、魚油、抗氧化劑等,，科學研究未能證實具有明確的心血管保護作用,。 二級預(yù)防單獨使用阿司匹林能夠降低心肌梗死、腦梗死和心血管死亡22%,。阿司匹林是保心、護腦,、救命的必需藥物,，無特殊情況和經(jīng)醫(yī)生允許，患者一定不要停用阿司匹林,，停藥的結(jié)果不但可以導(dǎo)致心肌壞死（心肌梗死）,、腦梗死，人也可能因此沒命,。  關(guān)于兩個研究的分析 （一）首先看ARRIVE研究 入選的研究對象都是中危病人,，也就是預(yù)期10年ASCVD事件風險5-10%的患者，這類患者本來也沒有推薦使用阿司匹林,，所以研究結(jié)果只是進一步證實了既往的推薦是正確的,，也就是高危患者使用阿司匹林進行一級預(yù)防,，中危不患者不使用,。 值得注意的是，ARRIVE研究中所謂中?；颊邔嶋H事件發(fā)生率明顯低于預(yù)期,，實際上就是低危患者,，也就是說,，不吃阿司匹林也沒有幾個出事的,，阿司匹林當然也就顯不出啥作用來了。 臨床試驗是在良好組織,、管理和控制下進行的,，包括生活方式改善和使用他汀，現(xiàn)實中患者不太可能依從性這么好,，吸煙和胡吃亂喝更為常見,，心血管事件的風險實際上要高于本臨床研究，也就是說,，部分不太注意的中?；颊咭部赡軓陌⑺酒チ肢@益。 （二）再看ASCEND研究 ASCEND研究納入的都是糖尿病患者,，但多數(shù)為中?；颊撸呶,；颊咧徽?0%,，平均隨訪時間7.4年，結(jié)果顯示：阿司匹林組第一次發(fā)生的嚴重ASCVD事件顯著低于安慰劑組（8.5%對9.6%）,，但同時主要出血風險也明顯增加（4.1%對3.2%）,，表面看獲益和風險大致抵消，阿司匹林似乎白吃了,。 中?；颊甙⑺酒チ直緛慝@益就不明顯，出現(xiàn)陰性或者阿司匹林無效的結(jié)果是可以接受的,，但本研究阿司匹林確實是獲益的,，是減少嚴重事件發(fā)生的，實際上可以間接推測,，部分中?；颊呖赡苡行В绕涮悄虿』颊?。 再分析一下出血問題,，ASCEND研究中大部分為胃腸道出血，約占41%,，但胃腸道出血是可以預(yù)防的,，高出血風險可以使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防。本研究未強調(diào)出血評估和PPI的使用,，現(xiàn)實中醫(yī)生在使用阿司匹林之前都會評價出血風險,，都會提前采取預(yù)防出血的措施，實際出血發(fā)生率應(yīng)該低于ASCEND研究,。況且,，ASCEND研究中阿司匹林不增加致死性出血和出血性卒中風險,，這與既往研究結(jié)果是一致的，也就是說,，同為事件,，缺血性事件危害更大。 阿司匹林并沒有過時 ARRIVE和ASCEND兩項臨床試驗,，實際上進一步明確了阿司匹林在心血管事件高危人群中一級預(yù)防的作用,；中、低?；颊甙⑺酒チ值墨@益有限,，甚至被潛在的出血風險抵消。 臨床實際工作中,，除了進行10年心血管事件危險分層,，并基于危險分層進行一級預(yù)防以外，還應(yīng)強調(diào)各種危險因素的綜合管控,，如果控制不好,，即便中等危險也可以考慮使用阿司匹林進行一級預(yù)防。 對于出血風險也應(yīng)常規(guī)評估,，并采取相應(yīng)預(yù)防出血的措施,，以保證阿司匹林使用的安全性，確保阿司匹林在一級預(yù)防中的獲益大于風險,。 綜上，阿司匹林仍是動脈粥樣硬化性心血管疾病二級預(yù)防和高危病人一級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥,。阿司匹林沒有過時,，阿司匹林的“神話”將繼續(xù)延續(xù)下去。 文/北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 許俊堂 編輯/管仲瑤 原創(chuàng)聲明：以上為《健康報》原創(chuàng)作品,，如若轉(zhuǎn)載須獲得本報授權(quán),。 點擊下方愛心，您的贊是對我們最大的支持,！ ↓↓↓ |
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