【定義】

  支氣管哮喘(bronchial asthma)是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病,，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽,、氣促,、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇,。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點,，并常伴有可變的呼氣氣流受限。

  【臨床特征】

1．癥狀

(1) 喘息,、氣促,、胸悶或咳嗽。

(2) 癥狀呈反復(fù)發(fā)作性,，常在夜間和（或）清晨發(fā)作,、加劇,；或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)，時有突發(fā)突止現(xiàn)象,；有多種誘發(fā)因素包括室內(nèi)外變應(yīng)原,，冷空氣，物理或化學(xué)性刺激，病毒性上,、下呼吸道感染，運動,，藥物或食物添加劑、吸煙或過度情緒激動,、胃食管反流。

(3) 急性發(fā)作期支氣管舒張劑有明顯療效；非發(fā)作期長期規(guī)律抗變應(yīng)性炎癥治療可控制癥狀反復(fù),。

(4) 常合并其他過敏性疾病病史，如濕疹,、過敏性鼻炎、食物或藥物過敏等,。一級或二級親屬可存在哮喘或其他過敏性疾病史,。

   2．體征

(1)急性發(fā)作期呼吸頻率增快,，重度發(fā)作表現(xiàn)三凹征,、發(fā)紺等缺氧體征,。發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音,，呼氣相延長。

(2)非發(fā)作期無明顯體征，慢性重度持續(xù)患者可出現(xiàn)桶狀胸,。

    3．輔助檢查

    (1)肺功能檢查：目的是了解是否存在氣流受限,，以及氣流受限的程度及其可逆性等,。

支氣管舒張試驗：反映可逆性氣流受限程度。受試者基礎(chǔ)FEV₁<70%預(yù)計值，然后吸入200—400ug>β2受體激動劑,，吸入后15分鐘重復(fù)測定FEV₁，計算FEV₁改善率≥12%則認(rèn)為試驗陽性,。

    支氣管舒張試驗陽性有助于哮喘診斷,，陰性不足以否認(rèn)哮喘診斷。

    支氣管激發(fā)試驗：哮喘患者氣道對某些藥物和刺激物的反應(yīng)程度,，可比正常人或患有其他肺與支氣管疾病的人高出數(shù)倍甚至數(shù)十倍,，氣道反應(yīng)性的高低與氣道炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān),。

    (2)特異性過敏原診斷

    1)體內(nèi)試驗：常用皮膚點刺試驗,，變應(yīng)原包括吸人性變應(yīng)原（如室塵,、螨,、花粉,、霉菌、動物皮毛等）和食物性變應(yīng)原。將常見過敏原浸出液點于前臂皮膚,，用點刺針刺破皮膚,，并用組胺及抗原溶媒或生理鹽水作陽,、陰性對照,。點刺實驗前3天停用抗組胺類藥物,。

    2)體外試驗：血清特異性IgE測定,。常采用CAP-system檢測方法對變應(yīng)原特異性IgE定量檢測，結(jié)果判斷見表1-6,。

  (3)影像學(xué)檢查：無合并癥的哮喘患兒肺部x線大多無特殊發(fā)現(xiàn),。但在重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發(fā)作時，較多見兩肺透亮度增加或肺氣腫表現(xiàn),。

  (4)外周血：嗜酸細(xì)胞計數(shù)通常在6%以上,，有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒可高達20%~30%直接計數(shù)在(0.40—0.60)×l0⁹/L，有時可高達(1.0～2.0)×l0⁹/L,。

  (5)痰細(xì)胞學(xué)檢查：有較多的嗜酸細(xì)胞（通常>2.5%）,，并可見到嗜酸細(xì)胞脫顆粒的現(xiàn)象。合并感染時,，嗜酸細(xì)胞的比例降低,，而中性粒細(xì)胞比例增高。在急性發(fā)作時多呈白色泡沫樣,，有時可見到半透明且有彈性的膠凍樣顆粒的“哮喘珠”,。痰涂片顯微鏡檢查可見庫什曼螺旋體及夏科-雷登結(jié)晶。

    (6)無創(chuàng)氣道炎癥標(biāo)志物檢查：呼出氣一氧化氮(exhaled nitric oxide,，eNO),、痰嗜酸細(xì)胞等可作為非侵人性的哮喘氣道炎癥標(biāo)志物，哮喘患者比非哮喘人群eNO水平增高,。

    【鑒別診斷】

    1．呼吸道感染性疾病如毛細(xì)支氣管炎,、支氣管肺炎、彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB),，需注意鑒別,。此外,，還應(yīng)與咽后壁膿腫、白喉,、支氣管淋巴結(jié)核,、支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別。

    2．先天性喉,、氣管,、支氣管異常先天性喉、氣管缺乏軟骨支架,，造成吸氣性喉喘鳴,，即先天性喉喘鳴。先天性肺葉氣腫( congenital lobar emphysema)為支氣管缺乏支架所致,，主要癥狀為氣短,，可有哮鳴和間歇性發(fā)紺。先天性喉蹼,、氣管食管瘺使大氣道受壓也可出現(xiàn)哮鳴,。

    3．先天性心、血管異常嚴(yán)重的左向右分流,，引起肺動脈擴張或心臟擴大,，可壓迫大氣道引起哮鳴，易發(fā)生在2~9個月的嬰幼兒,。主動脈弓處的環(huán)狀血管畸形或雙主動脈弓，可出現(xiàn)吸氣時胸骨上窩凹陷伴哮鳴和哮吼樣咳嗽,，喂奶和俯臥時明顯,。

    4．異物吸入多發(fā)生在學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下嬰幼兒,。常被誤診為肺炎和哮喘,。

    5．心源性哮喘由左心衰引起，多見于老年人,。小兒可見于急,、慢性腎炎和二尖瓣狹窄患兒。初次發(fā)作與哮喘急性發(fā)作極相似,，需注意鑒別,。

    6．胃食管反流當(dāng)反流引起反射性氣管痙攣，而致咳嗽和喘息,。用食管24小時pH測定方法鑒別,。

    7．肺部變態(tài)反應(yīng)性疾病過敏性肺炎、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病,，肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥,，過敏性肉芽腫（Churg-Strauss綜合征）,。

    8．喉返神經(jīng)麻痹雙側(cè)聲帶外展性麻痹，可出現(xiàn)喘鳴,，但同時伴有聲音嘶啞,。

    9．縱隔氣道周圍腫物壓迫由于氣道阻塞，可出現(xiàn)呼氣性或雙相哮鳴,，見于甲狀腺瘤,、畸胎瘤、結(jié)核性淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤,。

    【診斷標(biāo)準(zhǔn)】

    兒童處于生長發(fā)育過程,，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理,、免疫,、病理特點不同，哮喘的臨床表型不同,，診斷也有所不同,。

    1．支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

    (1)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽,、氣促,、胸悶，多與接觸變應(yīng)原,、冷空氣,、物理、化學(xué)性刺激,、呼吸道感染以及運動等有關(guān),，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。

    (2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性,，以呼氣相為主的哮鳴音,，呼氣相延長。

    (3)上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解,。

    (4)除外其他疾病所引起的喘息,、咳嗽、氣促和胸悶,。

(5)臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）,，應(yīng)至少具備以下1項：

1)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸人速效β2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400ug)后15min第一秒用力呼氣量( FEV1)增加≥12%；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和（或）抗白三烯藥物治療4—8周,，F(xiàn)EV增加≥12%;

    2)支氣管激發(fā)試驗陽性：

    3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率（連續(xù)監(jiān)測2周）≥13%,。

    符合第(1）-(4)條或第(4)、(5)條者,，可以診斷為哮喘,。

    2．咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)  咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,，CVA)是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),，不伴有明顯喘息,。診斷依據(jù)如下：

    (1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加重,，以干咳為主,。

    (2)臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效,。

    (3)抗哮喘藥物診斷性治療有效,。

    (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。

    (5)支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEF每天變異率（連續(xù)監(jiān)測l—2周）≥20%,。

    (6)個人或一,、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性,。

    以上(1）-(4)項為診斷基本條件,。

    【哮喘的分期及病情評價】

    1．哮喘的分期  根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期(acute exacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission),。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息,、咳嗽、氣促,、胸悶等癥狀,，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息,、咳嗽,、氣促、胸悶等癥狀,；臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作期前水平,，并維持3個月以上。

    2．哮喘的分級  哮喘的分級包括哮喘控制水平分級,、病情嚴(yán)重度分級和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級,。

(1)哮喘控制水平的評估：包括對目前哮喘癥狀控制水平的評估和未來危險因素評估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平,，分為良好控制,、部分控制和未控制。通過評估近4周的哮喘癥狀,，確定目前的控制狀況(表1-7,、表1-8),。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達到哮喘臨床控制,。哮喘預(yù)后不良的未來危險因素評估包括未來發(fā)生急性發(fā)作,、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險的評估。肺通氣功能監(jiān)測是哮喘未來風(fēng)險評估的重要手段,，啟動控制藥物治療前（首次診斷時）,、治療后3—6個月（獲得個人最佳值）以及后續(xù)定期風(fēng)險評估時均應(yīng)進行肺通氣功能檢查。值得注意的是,，未啟動ICS治療或ICS使用不當(dāng)（包括ICS劑量不足,、吸入方法不正確、用藥依從性差）是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險因素,。另外,，頻繁使用短效β2受體激動劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險因素，過度使用SABA（使用定量壓力氣霧劑>200吸／月）,。

(2)病情嚴(yán)重程度分級：哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別進行回顧性評估分級,，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行評估：一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘,；中度持續(xù)哮喘：使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘,。重度持續(xù)哮喘：需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的,，會隨著治療時間而變化,。

(3)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征,，常因接觸變應(yīng)原,、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

其起病緩急和病情輕重不一,，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時對病情做出正確評估,，以便即刻給予有效的緊急治療,。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時的癥狀、體征,、肺功能及血氧飽和度等情況,，進行嚴(yán)重度分型，≥6歲見表1-9,，<>

【治療】

  1．治療原則

  (1)長期,、持久、個體化、規(guī)范化,。

  (2)發(fā)作期：快速緩解癥狀,、抗感染、平喘,。

  (3)緩解期：長期控制癥狀,、抗感染、避免觸發(fā)因子,、降低氣道高反應(yīng)性,、加強自我保健。

  (4)適宜的變應(yīng)原特異性免疫治療,。

  2．哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)：無（或最少的）日間癥狀,、無活動受限、無夜間癥狀,、無（或最少的）使用緩解藥物,、正常的肺功能、無哮喘急性加重,。

  3．避免暴露于危險因素,。

    【選擇治療藥物】

    1．控制哮喘的藥物類型

(1)糖皮質(zhì)激素：吸入型糖皮質(zhì)激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物。

1)吸入給藥：①氣霧劑：目前臨床上常用的糖皮質(zhì)激素有3種,，包括二丙酸倍氯米松氣霧劑,、布地奈德氣霧劑和丙酸氟替卡松氣霧劑；②干粉吸入劑：包括二丙酸倍氯米松碟劑,、布地奈德都保,、氟替卡松碟劑；③霧化溶液：布地奈德霧化懸液經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動力的射流裝置霧化吸人,，對患兒吸氣配合的要求不高,、起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時的治療,，每次1mg,，每6—8小時用1次。但病情嚴(yán)重時不能以吸人治療代替全身糖皮質(zhì)激素治療,，以免延誤病情,。

  2)口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘，或重度持續(xù)哮喘吸入大劑量激素治療無效的患兒應(yīng)早期口服糖皮質(zhì)激素,，以防止病情惡化,。一般可選用潑尼松,，劑量1—2mg/(kg-d),，療程為3—7天。

  3)靜脈用藥：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，應(yīng)靜脈及時給予大劑量氫化可的松(每次5～10mg/kg)或甲潑尼龍每次1—2mg/kg,。

(2)色甘酸鈉(sodium cromoglycate,，SCG)和奈多羅米鈉(nedocromil sodium)：均為非皮質(zhì)激素類抗炎藥。在輕中度哮喘患兒可用SCG氣霧劑每撳2mg,、5mg,，每次2～4撳，每天3—4次吸入,。

(3)長效吸入型p：受體激動劑：①沙美特羅( salmeterol)：經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥,，給藥后30分鐘起效，平喘作用維持12小時以上,，推薦劑量50ug,，每天2次吸入；②福莫特羅( formoterol)：經(jīng)都保裝置給藥,，給藥后3—5分鐘起效,，平喘作用維持8—12小時以上。推薦劑量4.5—9ug,，每天吸入2次,。

(4)緩釋茶堿：緩釋茶堿具有半衰期長、血藥濃度平穩(wěn),、對胃腸道的刺激比普通茶堿制劑小的優(yōu)點,，但其作用速度不快，主要適用于慢性持續(xù)哮喘的治療,，不適合于哮喘急性發(fā)作期的治療,。

(5)抗白三烯類藥物：或稱為白三烯調(diào)節(jié)劑，包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑,。目前用于臨床的白三烯受體拮抗劑主要為孟魯司特,，劑型和用量分別有每次4mg，每天1次(2～5歲),；每次5mg,，每天1次(6～14歲)。有肝臟疾病者慎用,。

(6)長效口服p：受體激動劑：包括沙丁胺醇控釋片,、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅( procaterol hydrochloride),、班布特羅(bambuterol)等,。可明顯減輕哮喘的夜間癥狀,。一般不主張長期使用,。鹽酸丙卡特羅：口服15—30分鐘起效，維持8～10小時，還具有一定抗過敏作用,。班布特羅是特布他林的前體藥物,，口服作用持久，半衰期約13小時,，有片劑及糖漿,，適用于2歲以上兒童。2～5歲：5mg或5ml;>5歲：10mg或10ml,，每天1次,，睡前服用。

(7)抗IgE抗體(omalizumab):對IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果,。但由于價格昂貴,，僅適用于血清IgE明顯升高、吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法控制的12歲以上重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒,。

(8)抗過敏藥物：口服抗組胺藥物,，如西替利嗪、氯雷他定,、酮替芬等對哮喘的治療作用有限,，但對具有明顯特應(yīng)癥體質(zhì)者，如伴變應(yīng)性鼻炎和濕疹等患兒的過敏癥狀的控制,，可以有助于哮喘的控制,。

(9)變應(yīng)原特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT):通過對過敏患兒反復(fù)皮下注射或舌下含服過敏原提取液,，最終達到降低對過敏原敏感反應(yīng)的治療手段,。免疫治療僅對IgE介導(dǎo)的吸入性過敏性疾病有效。目前我國兒童哮喘的特異性免疫治療主要針對的過敏原為塵螨,，治療途徑包括皮下注射和舌下含服,，臨床驗證的療效和安全性良好，通常治療療程3～5年,，適應(yīng)對象為過敏性鼻炎和輕,、中度塵螨過敏性哮喘。在免疫治療過程中,，主張同時進行基本的控制藥物治療,，如果應(yīng)用的是皮下注射特異性免疫治療，應(yīng)在每次注射后嚴(yán)密觀察至少30分鐘,，及時處理速發(fā)的局部或全身不良反應(yīng),，并酌情調(diào)整注射劑量的方案。

    2．緩解癥狀的藥物類型

(1)短效β2受體激動劑：常用的藥物如沙丁胺醇(salbutamol)和特布他林(terbutaline)等,。

 1)吸入給藥：包括氣霧劑,、干粉劑,、溶液。這類藥物經(jīng)吸人途徑后直接作用于氣道平滑肌,，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時,，是緩解輕~中度急性哮喘癥狀的首選藥物,，也可用于運動性哮喘的預(yù)防。沙丁胺醇每次吸入100—200ug或特布他林250—500ug,，每2～4小時／次,，或在急性發(fā)作時每20分鐘lx3次，l小時后療效不滿意者,，應(yīng)向醫(yī)師咨詢或看急診進行其他治療,。這類藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長期,、單一,、過量使用，否則可引起骨骼肌震顫,、低血鉀,、心律不齊等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2)口服給藥：服藥后15—30分鐘起效,，療效維持4—6小時,。劑量：沙丁胺醇片2—4mg，每天3次,；特布他林片每次0.065mg/kg,，每天3次?？诜霈F(xiàn)的不良反應(yīng)較吸入型有所增加,。長期、單一應(yīng)用β2受體激動劑可造成細(xì)胞膜β2受體的向下調(diào)節(jié),，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象,，故應(yīng)予避免。

    (2)抗膽堿能藥物：目前用于臨床的主要為溴化異丙托品的氣霧劑和霧化溶液,。6歲以上兒童氣霧劑常用劑量為每次20—40ug,，每天3～4次；霧化溶液兒童劑量為每次250ug,，哮喘急性發(fā)作時霧化吸入每20分鐘lx3次,，然后隔2～4小時／次。副作用較少,，少數(shù)出現(xiàn)口干,、口苦感,。

    (3)短效茶堿

    1)口服給藥：可用于輕~中度哮喘發(fā)作和維持治療，一般劑量為4~

6mg/kg,。

    2)靜脈給藥：重癥病例且24小時內(nèi)未用過氨茶堿者負(fù)荷劑量為4~

5mg/kg,，繼之以維持量0.6~0.8mg/( kg.h)的速度靜脈點滴以維持其平喘作用，亦可用4~5mg/kg,，每6小時1次,。用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度(保持在5~15 ug/ml)。

    (4)注射用腎上腺素：1：1000溶液(lmg/ml)O.Olmg/kg,，用量上至0.3—0.5mg,，可20分鐘應(yīng)用1次共3次，副作用與選擇性β2受體激動劑相似且更明顯,。如果能選擇β2受體激動劑時,，此類通常不被推薦治療哮喘發(fā)作。

    【吸入型藥物裝置的選擇】

    各種吸入裝置都有一定的吸入技術(shù)要求,，醫(yī)護人員應(yīng)熟悉各種吸入裝置的特點,，根據(jù)患者的年齡選擇不同的吸人裝置，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù),，以確保臨床療效,。吸入裝置的具體使用要點見表1-11。

 【哮喘長期控制的分級治療方案】

根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長期治療方案和<><>

    在兒童哮喘的長期治療方案中,，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外,，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物,，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物,。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動劑單藥治療效果不佳時,，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物,，以增強療效?！?歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時,，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用。

    表1-14列出了不同吸人激素的兒童估計臨床等效每日量,。每日吸入100—200ug布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制,。少數(shù)患兒可能需每日400ug或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多數(shù)<><>

  附：難治性哮喘

  【定義】

  難治性哮喘( severe refractory asthma)應(yīng)定義為使用高強度治療木仍不能達到哮喘控制或每年仍頻繁出現(xiàn)急性發(fā)作（≥2次）的哮喘患者,，和（或）必須全身使用皮質(zhì)激素方可達到哮喘控制的患者（也因此有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險）,；同時已除外其他疾病、已妥善處理合并癥,、已去除可能的誘發(fā)因素,、依從性良好（已核查）,。

  【*：高強度治療指：學(xué)齡兒童：≥500ug/d吸入氟替卡松或其他等效劑量吸入皮質(zhì)激素(ICS)，或每天口服皮質(zhì)激素,；同時聯(lián)用長效β2受體激動劑(LABA)或任何其他控制用藥,。學(xué)齡前兒童：①病毒誘發(fā)喘息時需用高劑量ICS并口服白三烯受體拮抗劑(LTRA);和（或）②規(guī)律使用≥400ug/d布地奈德或其他等效劑量ICS并口服LTRA】

  【診斷流程】

  首先應(yīng)符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（參見支氣管哮喘診療常規(guī)），同時按以下流程進行逐項排查：見“流程圖”(圖1-6),。

圖1-6難治性哮喘診斷流程圖

【鑒別診斷】

  需注意排除可引起反復(fù)咳喘,，或癥狀類似哮喘特點的其他疾病。

【關(guān)于難治性哮喘的亞型】

【臨床分類】

  1．發(fā)作傾向型頻繁嚴(yán)重發(fā)作,，發(fā)作期間穩(wěn)定。

  2．持續(xù)氣流受阻型持續(xù)存在不可逆的氣流阻塞,。

  3．激素依賴型需要每天全身用皮質(zhì)激素控制病情,。

  前兩者肺功能受損較重，后者面臨全身用激素相關(guān)藥物副作用,。激素依賴可能與激素不敏感或炎癥過程累及鼻竇和遠(yuǎn)端氣道有關(guān),。

  【病理學(xué)分類】

  1．持續(xù)嗜酸細(xì)胞炎癥型使用高強度治療或口服皮質(zhì)激素治療下，支氣管活檢或誘導(dǎo)痰中仍可見嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞混合浸潤,。本型與重癥發(fā)作,、鼻竇疾病、遠(yuǎn)端氣道受累,、氣道重構(gòu),、持續(xù)性不可逆氣流受阻，抗白細(xì)胞介素一5 (IL-5)單克隆抗體治療有效,。

    2．非嗜酸細(xì)胞炎癥型本型雖哮喘癥狀顯著且持續(xù),，嗜酸細(xì)胞浸潤治療后消失或受抑制，此類患者氣道炎癥以中性粒細(xì)胞浸潤為主,，原因較復(fù)雜,。中性粒細(xì)胞浸潤是否與氣道損傷的持續(xù)發(fā)生有關(guān)尚不明確。

  【治療】

  對難治性哮喘的治療仍十分棘手,，糖皮質(zhì)激素仍為首選藥物,，目前研究和證據(jù)尚未發(fā)現(xiàn)有藥物可取代它，一般采用大劑量吸入激素加長效β2受體激動劑,?！凹に匾蕾囆韵边€需要同時規(guī)律口服皮質(zhì)激素。

    1．口服潑尼松2mg/kg應(yīng)定期監(jiān)測患兒的生長情況,、血壓,、血糖、皮質(zhì)醇水平等相關(guān)副作用和生長發(fā)育指標(biāo),。

    2．霧化皮質(zhì)激素每天2mg布地奈德,。新近研究指出,，使用超細(xì)微粒劑吸入激素可有效將藥物送達遠(yuǎn)端氣道，能較經(jīng)典吸入劑更好地控制遠(yuǎn)端氣道炎癥,，可作為一種新方法嘗試應(yīng)用,。

    3．Β2受體激動劑  使用輸液泵連續(xù)皮下注射特布他林和沙丁胺醇在一些成人慢性嚴(yán)重哮喘或脆性哮喘中使用，也已用于嚴(yán)重的急性兒童哮喘發(fā)作,。

    4．白三烯受體拮抗劑  出于發(fā)病機制（白三烯代謝增加）和給藥途徑優(yōu)勢（口服入血可有效送達遠(yuǎn)端氣道）考慮,，在吸入或口服激素基礎(chǔ)上加用白三烯受體拮抗劑對疾病控制有利，但該藥物臨床應(yīng)用的有效性仍有較大爭議,。即便如此,，對于難治性哮喘兒童不失為一種個體化治療選擇。

    5．免疫抑制劑如環(huán)孢素A,、甲氨蝶呤,、秋水仙堿、醋竹桃霉素,、金鹽,，其副作用使應(yīng)用受到一定限制，僅用于嚴(yán)重的激素依賴型哮喘,，用藥方案尚待進一步論證,。

6．靜脈用丙種球蛋白  一些臨床對照實驗對其療效存在爭議。

    7．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素長期口服小劑量紅霉素(每天3—5mg/kg)在抑制哮喘患者氣道表面微生物質(zhì)膜同時,，可起到抑制炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的作用,，尤其對于中性粒細(xì)胞性炎癥和THl/TH2免疫失衡具有可靠的正面作用，可抑制氧自由基釋放,，并可降低氣道高反應(yīng)性,。

    8．其他治療一些新療法，如抗IgE的單克隆抗體已證實治療有效,，但其用藥劑量,、長期反復(fù)皮下注射的相關(guān)副作用等具體應(yīng)用細(xì)則尚需標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，且費用昂貴,；IL-25,、IL-24受體拮抗劑、血管細(xì)胞黏附因子拮抗劑,、抗IL-5單克隆抗體等尚需進一步研究,。