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正文
支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病,。20余年來我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%,，2000年為1.97%,，2010年為3.02%[1,2,3]。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康,，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想[4]，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足,、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)[5],。眾多研究證明，兒童哮喘的早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后,。2008年修訂的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》[6]充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則,，對(duì)提高我國(guó)兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來兒童哮喘的研究又取得了新的進(jìn)展,，本指南在2008年指南的基礎(chǔ)上,，參照近年來國(guó)外發(fā)表的哮喘防治指南[7,8,9,10,11]以及國(guó)內(nèi)的哮喘診治共識(shí)[12,13,14,15,16]，汲取新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂,，使其更具有實(shí)用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議,。
【定義】
支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病,，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽,、氣促,、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇,。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn),，并常伴有可變的呼氣氣流受限。
【診斷】
兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過程,，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖,、生理、免疫,、病理等特點(diǎn)不同,，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異,。
一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn)
1．喘息,、咳嗽,、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀,，可見于哮喘和非哮喘性疾病,。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露,、劇烈運(yùn)動(dòng),、大笑、哭鬧,、氣候變化等誘因,；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重,；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀,，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征,，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷,。
2．濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史,，或哮喘等過敏性疾病家族史,，增加哮喘診斷的可能性。
3．哮喘患兒最常見異常體征為呼氣相哮鳴音,，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征,。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重,，呼吸音可明顯減弱,，哮鳴音反而減弱甚至消失('沉默肺')，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征,，甚至危及生命,。
4．哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加,，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群,，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同,。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn),，結(jié)合病史,，可協(xié)助明確診斷,。
二,、<>
喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn),，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息,。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類方法,。
1．按癥狀表現(xiàn)形式分為：
(1)發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性,，常與上呼吸道感染相關(guān),，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解,，發(fā)作間歇期無癥狀,。(2)多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā),，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過程中,、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí)),。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化,。
2．按病程演變趨勢(shì)分為：
(1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者,，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟,，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失,。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)征表現(xiàn),，也無家族過敏性疾病史,。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀,。小于2歲的兒童,，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童,，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān),。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎,，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期,，氣道有典型的哮喘病理特征。
但是應(yīng)該注意,，在實(shí)際臨床工作中,，上述表型分類方法通常無法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中,，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討[17],。
三、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)
哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀,、體征及肺功能檢查,，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病,。
1．反復(fù)喘息,、咳嗽、氣促,、胸悶,，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣,、物理、化學(xué)性刺激,、呼吸道感染,、運(yùn)動(dòng)以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇,。
2．發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性,，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。
3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效,，或自行緩解,。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽,、氣促和胸悶,。
5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效β2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200～400 μg)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%,；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周,，F(xiàn)EV1增加≥12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%[7],。
符合第1～4條或第4、5條者,，可診斷為哮喘,。
四、哮喘診斷注意點(diǎn)
1．我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30%[2],。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久,，因此,，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特征較典型的病例,，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查,，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過度,。
2．<>[18],。但是目前尚無特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。因此對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者,，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度,、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性,，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療,，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。
臨床實(shí)踐中也可以通過哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(modified asthma predictive index)和哮喘預(yù)測(cè)工具(asthma prediction tool)等評(píng)估工具[19,20],，對(duì)幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估,。
喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息,；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽,；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后,；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā),。
如懷疑哮喘診斷,，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng),，如治療4～8周無明顯療效,，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外,，大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好,，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(3～6個(gè)月)重新評(píng)估,，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療,。
五、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷
CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一,，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn),。診斷依據(jù)：
1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng),、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重,，以干咳為主，不伴有喘息,；
2．臨床上無感染征象,，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無效；
3．抗哮喘藥物診斷性治療有效,；
4．排除其他原因引起的慢性咳嗽,；
5．支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)≥13%；
6．個(gè)人或一,、二級(jí)親屬過敏性疾病史,，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。
以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件,。
六,、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查
(一)肺通氣功能檢測(cè)
肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù),。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙,，且為可逆性。多數(shù)患兒,，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí),，常出現(xiàn)FEV1(正常≥80%預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC(正?！?0%)[7,15,21]等參數(shù)的降低,。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低,，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn),，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常,，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn),，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量,，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周,。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性,，或PEF日間變異率≥13%均有助于確診[7],。
(二)過敏狀態(tài)檢測(cè)
吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性,，吸入變應(yīng)原的早期致敏(≤3歲)是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素[19],。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童,，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定,，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷,。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素,，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù),。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)對(duì)過敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值,。
(三)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè)
嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。
1．誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：
學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作,。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度,、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。
2．FeNO檢測(cè)：
FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān),，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群(如過敏性哮喘,、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎),，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊,，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示,，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童,，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)[22],。另外,，也有研究顯示,，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eNO>50×10－9(>50 ppb)提示吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)短期治療反應(yīng)良好[23],。由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究,，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療,，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù),。
雖然尚無前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和FeNO等無創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定,。
(四)胸部影像學(xué)檢查
哮喘診斷評(píng)估時(shí),，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查,。反復(fù)喘息或咳嗽兒童,，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物,、結(jié)構(gòu)性異常(如血管環(huán),、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結(jié)核)以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí),，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查,。
(五)支氣管鏡檢查
反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效,，懷疑其他疾病,，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物,、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核,、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管－氣管瘺)等,，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷,。
(六)哮喘臨床評(píng)估工具
此類評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試(Asthma Control Test,，ACT)[24],、兒童哮喘控制測(cè)試(Childhood Asthma Control Test，C－ACT,，適用于4～11歲兒童)[25],、哮喘控制問卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)[26]和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids,，TRACK)[27]等,，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估,。
【哮喘分期與分級(jí)】
一,、分期
根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation),、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission),。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽,、氣促、胸悶等癥狀,，或原有癥狀急劇加重,；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽,、氣促,、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀,、體征消失,，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上,。
二,、哮喘的分級(jí)
哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí),。
(一)哮喘控制水平的分級(jí)
哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來危險(xiǎn)因素評(píng)估,。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制,、部分控制和未控制,。通過評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1,、表2),。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨床控制,。哮喘預(yù)后不良的未來危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來發(fā)生急性發(fā)作,、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段,，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí)),、治療后3～6個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是,，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足,、吸入方法不正確、用藥依從性差)是未來發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外,，頻繁使用短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素,，過度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)
哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí),，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估,。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘,；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘,。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的,，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化,。
(三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)
哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征,，常因接觸變應(yīng)原,、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一,，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情做出正確評(píng)估,，以便即刻給予有效的緊急治療,。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征,、肺功能及血氧飽和度等情況,，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，≥6歲見表3,，<>表4[6,7],。
【難治性哮喘】
難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少3～6個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。
難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度,；(2)判斷藥物治療是否充分,，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素,，如胃食管反流,、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變,、心理焦慮等,；(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷,；(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)[28],。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重,，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估,。
【治療】
一、治療目標(biāo)[7,29]
(1)達(dá)到并維持癥狀的控制,；(2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力,；(3)維持肺功能水平盡量接近正常,；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng),；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡,。
二、防治原則
哮喘控制治療應(yīng)盡早開始[30,31,32],。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù),、規(guī)范,、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀,，如平喘,、抗炎治療；(2)慢性持續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā),，如避免觸發(fā)因素,、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性,、防止氣道重塑,，并做好自我管理。
強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式,，避免治療不足和治療過度,，治療過程中遵循'評(píng)估－調(diào)整治療－監(jiān)測(cè)'的管理循環(huán)[7]，直至停藥觀察(圖1),。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合,，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避,、患兒心理問題的處理,、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用,。
ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,，LTRA：白三烯受體拮抗劑
三、長(zhǎng)期治療方案
根據(jù)年齡分為≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和<>表1，<>表2),，選擇第2級(jí),、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中,，每1～3個(gè)月審核1次治療方案,，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制,，并維持至少3個(gè)月,，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量,。如部分控制,，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)(越級(jí))治療，直至達(dá)到控制,。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù),、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況,。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤,，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎,、阻塞性睡眠呼吸障礙,、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不佳的共存疾病[7]。
在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中,，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外,，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物,，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物[12],。在中重度哮喘，或吸入型速效β2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí),，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物,，以增強(qiáng)療效[33]?！?歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí),，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用[34]。
(一)≥6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2)
ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,；LTRA：白三烯受體拮抗劑,；LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑,；a抗IgE治療適用于≥6歲兒童
兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分,，后者包括以β2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物,。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用,，并適時(shí)調(diào)整劑量,。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。
(二)<>圖3)
ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素,，LTRA：白三烯受體拮抗劑,，LABA：長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑
對(duì)于<>2受體激動(dòng)劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究,。對(duì)于<6歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療,，除了長(zhǎng)期使用ics和(或)ltra，結(jié)合依從性和安全性因素,，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ics>[35,36],。
ICS的使用對(duì)于兒童身高的影響仍然被關(guān)注[37]。對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度－中度持續(xù)哮喘兒童,，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依賴的生長(zhǎng)受限[38],。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會(huì)影響最終身高。每個(gè)兒童的生長(zhǎng)速度不同,，短期的評(píng)估不能預(yù)測(cè)成人時(shí)的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來的風(fēng)險(xiǎn)相比,，激素對(duì)身高影響的作用較小,。另外，哮喘控制不良對(duì)兒童身高也有不良影響,。臨床實(shí)踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制,，并定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況[38]。
我國(guó)地域廣,，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡,，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時(shí)考慮地區(qū),、經(jīng)濟(jì)和文化認(rèn)知的差異,。
四、臨床緩解期的處理
為了鞏固療效,，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定,，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理,。
1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF,、監(jiān)測(cè)病情變化,、記錄哮喘日記。
2．注意有無哮喘發(fā)作先兆,，如咳嗽,、氣促、胸悶等,，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀,。
3．堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平,，適時(shí)調(diào)整治療方案,，直至停藥觀察。
4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者,，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%～50%,。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥,。聯(lián)合使用ICS和LABA者,，先減少ICS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA,。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制,，并且6個(gè)月～1年內(nèi)無癥狀反復(fù)，可考慮停藥,。有相當(dāng)比例的<>[16,39],。應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化,、呼吸道感染,、旅行等情況下進(jìn)行[40]。
5．根據(jù)患兒具體情況,，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律,，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施,，包括避免接觸變應(yīng)原,、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定,。
6．并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎[2],，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙,、胃食管反流和肥胖等因素,。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療,。對(duì)于肥胖的哮喘兒童,，建議適當(dāng)增加體育鍛煉,，減輕體重[41,42]。
五,、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT)
AIT是通過逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸,，提高患兒對(duì)此類變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過敏癥狀的一種治療方法[43],。
AIT是目前可能改變過敏性疾病自然進(jìn)程的唯一治療方法,。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕,、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒,。應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑,，應(yīng)通過皮膚試驗(yàn),、特異性IgE測(cè)定并結(jié)合臨床病史來確定致敏變應(yīng)原。目前我國(guó)兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類型主要為塵螨,，治療途徑包括皮下注射和舌下含服,。對(duì)符合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療,，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制,。皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施，患兒在每次注射治療后留院30 min觀察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應(yīng),，及時(shí)處理各級(jí)速發(fā)局部或全身不良反應(yīng),，并對(duì)后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整。AIT治療療程3～5年,，可改善哮喘癥狀,、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS的每日需用劑量,、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過程的早期開始治療可能改變其長(zhǎng)期病程,，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原,，但對(duì)肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評(píng)價(jià)。
六,、急性發(fā)作期治療
兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡,、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng),，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療,。哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委煟匝杆倬徑鈿獾雷枞Y狀,。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效β2受體激動(dòng)劑,，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐(單劑給藥,，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4 h,，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診,。
哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者,，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài),；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭,，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作),。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見附件1。
1．氧療：有低氧血癥者,，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,，以維持血氧飽和度在>0.94[7,8]。
2．吸入速效β2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物,。如具備霧化給藥條件,，霧化吸入應(yīng)為首選?？墒褂醚躜?qū)動(dòng)(氧氣流量6～8 L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入[8,12],，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重≤20 kg,，每次2.5 mg,；體重>20 kg，每次5 mg[8,12],；第1小時(shí)可每20分鐘1次,，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每1～4小時(shí)重復(fù)吸入治療[8,12],。如不具備霧化吸入條件時(shí),，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥,，連用4～10噴(<>[7,8],，用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA(如福莫特羅)也可在≥6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用,，但需要和ICS聯(lián)合使用[7,12]。經(jīng)吸入速效β2受體激動(dòng)劑及其他治療無效的哮喘重度發(fā)作患兒,，可靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑,。藥物劑量：沙丁胺醇15 μg/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上,；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為1～2 μg/(kg·min)[≤5 μg/(kg·min)][8],。靜脈應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng),，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖,、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù),。
3．糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度,，給藥后3～4 h即可顯示明顯的療效[6,8],。可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥,。
藥物及劑量：(1)口服：潑尼松或潑尼松龍1～2 mg/(kg·d),，療程3～5 d[7,8]?？诜o藥效果良好,，副作用較小，但對(duì)于依從性差,、不能口服給藥或危重患兒,，可采用靜脈途徑給藥。(2)靜脈：注射甲潑尼龍1～2 mg/(kg·次)或琥珀酸氫化可的松5～10 mg/(kg·次),，根據(jù)病情可間隔4～8 h重復(fù)使用[6,8],。若療程不超過10 d，可無需減量直接停藥[7,8],。(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制[7],，可選用霧化吸入布地奈德懸液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8 mg/次,，每6～8小時(shí)1次[13],。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情[6,7,8],。
4．抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分,，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立,，尤其是對(duì)β2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用,。藥物劑量：體重≤20 kg，異丙托溴銨每次250 μg,；體重>20kg，異丙托溴銨每次500 μg,，加入β2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入,，間隔時(shí)間同吸入β2受體激動(dòng)劑[6]。如果無霧化條件,，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療[12],。
5．硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解,，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂25～40 mg/(kg·d)(≤2 g/d),，分1～2次,，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用1～3 d[6,7],。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅,、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生,。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗,。
6．茶堿：由于氨茶堿平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄,，從有效性和安全性角度考慮,，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿[7,12],。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí),，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察,，并監(jiān)測(cè)心電圖,、血藥濃度。藥物及劑量[6]：氨茶堿負(fù)荷量4～6 mg/kg(≤250 mg),，緩慢靜脈滴注20～30 min,，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.7～1 mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者,，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注,。亦可采用間歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6 mg/kg,。
7．經(jīng)合理聯(lián)合治療,，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí),，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療,。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前禁用鎮(zhèn)靜劑[6,7]。
【哮喘管理與防治教育】
哮喘對(duì)患兒及其家庭,、社會(huì)有很大的影響,。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理,，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系,，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘管理與防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。
一,、哮喘管理
目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀,，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),，減少肺損傷及藥物不良反應(yīng),。
(一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系
以醫(yī)院專科門診為基礎(chǔ),，建立哮喘之家,、哮喘俱樂部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織,，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系,，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性,，堅(jiān)持治療,，有問題及時(shí)溝通。
(二)確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸
許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重,，被稱為'觸發(fā)因素',，包括變應(yīng)原、病毒感染,、污染物,、煙草煙霧及藥物等。通過臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀察尋找變應(yīng)原,，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素,，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸,，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量,。
(三)建立哮喘專科病歷
建立哮喘患兒檔案,、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃,，定期(1～3個(gè)月)隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記,，檢查吸藥技術(shù)是否正確,，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況,，維持用藥情況,，指導(dǎo)治療。
(四)評(píng)估,、治療和監(jiān)測(cè)哮喘
哮喘管理中通過評(píng)估,、治療和監(jiān)測(cè)來達(dá)到并維持哮喘控制,。大多數(shù)患兒通過醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)到此目標(biāo),。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案,，治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù),，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制,，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制及藥物的副作用這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過程,，直至停藥觀察。
哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺通氣功能測(cè)定,，盡可能在哮喘診斷,、長(zhǎng)期控制治療前、治療后1～3個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定,。每天進(jìn)行簡(jiǎn)易PEF測(cè)定,，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評(píng)估,，但是PEF測(cè)定的臨床價(jià)值并不完全等同于肺通氣功能,。一些經(jīng)過臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如兒童哮喘C－ACT和ACQ等具有臨床實(shí)用價(jià)值,，可用于評(píng)估哮喘控制水平,。作為肺通氣功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生,，也適用于患兒自我評(píng)估哮喘控制,，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法,，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流,，提供連續(xù)評(píng)估的客觀指標(biāo)，有利于哮喘長(zhǎng)期監(jiān)測(cè),。
在哮喘長(zhǎng)期管理治療過程中,，盡可能采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè),，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo),，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度,，維持哮喘控制,，降低醫(yī)療成本。
二,、哮喘防治教育
(一)哮喘早期預(yù)防
1．母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境,。
2．提倡自然分娩。
3．鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。
4．出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素,。
(二)教育內(nèi)容
1．哮喘的本質(zhì),、發(fā)病機(jī)制。
2．避免觸發(fā),、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法,。
3．哮喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法,，制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃,。哮喘行動(dòng)計(jì)劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。哮喘行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用3個(gè)區(qū)帶描述哮喘的控制水平,，采用交通信號(hào)燈的顏色：綠色,、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng),。
4．自我監(jiān)測(cè),，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記,。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平,，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有ACT,、C－ACT和ACQ等,。
5．了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策,。
6．哮喘發(fā)作的征象,、應(yīng)急措施和急診指征。
7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用,。
(三)教育方式
1．門診教育：
是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育,，是建立醫(yī)患合作關(guān)系的起始點(diǎn)。通過門診的個(gè)體化教育,，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí),，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸入藥物。
2．集中教育：
通過座談,、交流會(huì),、哮喘學(xué)校(俱樂部)、夏(冬)令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育,。
3．媒體宣傳：
通過廣播,、電視、報(bào)紙,、科普雜志,、書籍等推廣哮喘知識(shí),。
4．網(wǎng)絡(luò)教育：
應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)(www.chinaasthma.net),、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)(www.ginasthma.org)等和相關(guān)互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息,。
5．定點(diǎn)教育：
與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作,，有計(jì)劃開展社區(qū),、患兒、公眾教育,。
6．醫(yī)生教育：
注意對(duì)各級(jí)兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識(shí),，更新和提高?？漆t(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班,。
【未來研究的方向】
一,、兒童哮喘群體和個(gè)體發(fā)病趨勢(shì)的流行病學(xué)研究。
二,、遺傳基因和環(huán)境交互作用對(duì)兒童哮喘發(fā)病的影響,。
三、室內(nèi)環(huán)境干預(yù)對(duì)兒童哮喘的防治作用,。
四,、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。
五,、兒童哮喘自然病程,、療程及停藥指征的探討。
六,、吸入激素對(duì)中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響的多中心大樣本研究,。
七、在互聯(lián)網(wǎng)＋時(shí)代,，探討中國(guó)兒童哮喘的管理行動(dòng)計(jì)劃,。
八、哮喘個(gè)體化診療,。
參考文獻(xiàn)
附件1：
兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程
哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見圖1,。
圖1
兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖
PEF：最大呼氣峰流量；FEV1：第一秒用力呼氣量,；pMDI：壓力型定量氣霧劑,；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素
圖1
兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖
附件2：
兒童哮喘常用藥物
哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類。哮喘控制藥物通過抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的,，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用,，主要包括,、ICS(表1、表2)和全身用糖皮質(zhì)激素,、白三烯調(diào)節(jié)劑,、長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑等。緩解藥物按需使用,，用于快速解除支氣管痙攣,、緩解癥狀，常用的有速效吸入β2受體激動(dòng)劑,、吸入抗膽堿能藥物,、短效口服β2受體激動(dòng)劑等。
表1
≥6歲兒童常用吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量換算(μg)a
| 藥物種類 |
低劑量 |
中劑量 |
高劑量 |
| <> |
≥12歲 |
<> |
≥12歲 |
<> |
≥12歲 |
| 二丙酸倍氯米松CFC |
100～200 |
200～500 |
～400 |
～1 000 |
>400 |
>1 000 |
| 二丙酸倍氯米松HFA |
50～100 |
100～200 |
～200 |
～400 |
>200 |
>400 |
| 布地奈德DPI |
100～200 |
200～400 |
～400 |
～800 |
>400 |
>800 |
| 布地奈德霧化懸液 |
250～500 |
無資料 |
～1 000 |
無資料 |
>1 000 |
無資料 |
| 丙酸氟替卡松HFA |
100～200 |
100～250 |
～500 |
～500 |
>500 |
>500 |
注：a：此劑量非各藥物間的等效劑量,，但具有一定的臨床可比性,。絕大多數(shù)患兒對(duì)低劑量ICS治療有效[7]; CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷,；DPI：干粉吸入劑
表2
<>a
| 藥物種類 |
低劑量 |
| 二丙酸倍氯米松HFA |
100 |
| 布地奈德pMDI＋儲(chǔ)霧罐 |
200 |
| 布地奈德霧化懸液 |
500 |
| 丙酸氟替卡松HFA |
100 |
注：a此劑量為相對(duì)安全劑量,；HFA：氫氟烷；pMDI：壓力定量氣霧劑
兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素,、β2受體激動(dòng)劑,、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒,。吸入治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān),，年齡越小，吸入的藥量越少,。
一,、用藥方法
哮喘的治療藥物可通過吸入、口服或其他腸道外(靜脈,、透皮等)給藥,，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜,，局部作用強(qiáng),，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過教育正確使用吸入治療,。兒童哮喘吸入裝置的選擇見附件3,。
二、長(zhǎng)期控制藥物
1．ICS：
ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物,，可有效控制哮喘癥狀,、改善生命質(zhì)量、改善肺功能,、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性,、減少哮喘發(fā)作,、降低哮喘死亡率[44,45,46]。但現(xiàn)有研究表明ICS并不能根治哮喘[47],。ICS通常需要長(zhǎng)期,、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥1～2周后癥狀和肺功能有所改善,，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療[46],。每日規(guī)律使用ICS治療學(xué)齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS。長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性,、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效,。有研究顯示，在哮喘患兒病毒性上呼吸道感染早期給予高劑量ICS可減少口服激素的需要,；哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(API)陽(yáng)性,、反復(fù)喘息的學(xué)齡前兒童在呼吸道疾病早期給予短期高劑量(預(yù)干預(yù))ICS可取得與長(zhǎng)期低劑量ICS吸入相似的效果[35,48]。但必須注意反復(fù)高劑量ICS吸入的潛在不良反應(yīng),。
主要藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松,，表1為不同ICS的兒童每日劑量的換算[7],。每日吸入100～200 μg布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制[49]。少數(shù)患兒可能需每日400 μg或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘[50], 大多數(shù)<6歲患兒每日吸入400>[7],。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育,、骨質(zhì)代謝、下丘腦－垂體－腎上腺軸有明顯的抑制作用,。表2中<>[7],。
2．白三烯調(diào)節(jié)劑：
白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5－脂氧化酶)抑制劑,。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類非激素類抗炎藥,，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加,、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣,。目前應(yīng)用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療,，尤其適用于無法應(yīng)用或不愿使用ICS,，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒[10]。LTRA可單獨(dú)或與ICS聯(lián)合應(yīng)用于不同嚴(yán)重度哮喘的治療,，但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS[51],。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘,，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量,，并提高ICS的療效,。LTRA對(duì)<>[52,53,54]。有證據(jù)表明,，在呼吸道感染早期服用LTRA,，可以減少學(xué)齡前間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作，并可能降低后續(xù)醫(yī)療需求[7],。該藥耐受性好,，副作用少，服用方便,。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：≥15歲,，10 mg，每日1次,；6～14歲,，5 mg，每日1次,；2～5歲,，4 mg，每日1次,。孟魯司特顆粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童,。
3．長(zhǎng)效吸入型β2受體激動(dòng)劑(LABA)：
主要包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無法完全控制的≥6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療[7],。由于福莫特羅起效迅速,，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療[55]。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用,，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效,，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng),，尤其適用于中重度哮喘患兒的長(zhǎng)期治療[56],。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA,。目前有限的資料顯示了<>[44],。
4．茶堿：
茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，可有助于哮喘控制,、減少激素劑量,。但茶堿的療效不如低劑量ICS[57]，而且副作用較多,，如厭食,、惡心、嘔吐,、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,、心血管反應(yīng)(心律失常,、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱,、肝病,、心力衰竭。過量時(shí)可引起抽搐,、昏迷甚至死亡,。茶堿清除率個(gè)體差異很大，如每日用藥劑量超過10 mg/(kg·d),，建議測(cè)定血藥濃度,，有效的控制治療血藥濃度為55～110 μmol/L(5～10 μg/ml)[7]。最好用緩釋(或控釋)茶堿,，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度,。合并用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng),，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率,，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量,?？紤]到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療,。
5．長(zhǎng)效口服β2受體激動(dòng)劑：
包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片,、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride),、班布特羅(Bambuterol)等?？擅黠@減輕哮喘的夜間癥狀,。但由于其潛在的心血管刺激、焦慮,、骨骼肌震顫等不良反應(yīng),，一般不主張長(zhǎng)期使用[58,59]?？诜?sub>2受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預(yù)防作用[7],。鹽酸丙卡特羅：口服15～30 min起效，維持8～10 h,，還具有一定抗過敏作用,。<6歲：1.25 μg/kg，每日1～2次,；≥6歲：25="" μg或5="" ml,，每12小時(shí)1次,。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解,、氧化,，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久,，半衰期約13="" h,，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童,。2～5歲：5="" mg或5="" ml,；6～12歲：10="" mg或10="">
6．全身用糖皮質(zhì)激素：
長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素(指超過2周)僅適用于重癥未控制的哮喘患兒，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘,。為減少其不良反應(yīng),，可采用隔日清晨頓服。但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大,，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童,，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用,。
7．抗IgE抗體(Omalizumab)：
對(duì)IgE介導(dǎo)的過敏性哮喘具有較好的效果,。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高,、高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和LABA無法控制的≥6歲重度持續(xù)性過敏性哮喘患兒[7],。
三、緩解藥物
(一)短效β2受體激動(dòng)劑(SABA)
SABA是目前最有效,、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑,，尤其是吸入型β2受體激動(dòng)劑廣泛用于哮喘急性癥狀的緩解治療，適用于任何年齡的兒童,。SABA主要通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞表面的β2受體,，舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒,，阻止炎癥介質(zhì)釋放,，降低微血管通透性，增加上皮細(xì)胞纖毛功能,，緩解喘息癥狀,。常用的短效β2受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇(Salbutamol)和特布他林(Terbutalin)?？晌?、口服、靜脈或透皮給藥。
1．吸入給藥：
最常使用,，包括氣霧劑,、干粉劑和霧化溶液，直接作用于支氣管平滑肌,，平喘作用快,，通常數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持4～6 h,，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物,，適用于所有兒童哮喘[7]。也可作為運(yùn)動(dòng)性哮喘的預(yù)防藥物,，后者作用持續(xù)0.5～2 h,。全身不良反應(yīng)(如心悸、骨骼肌震顫,、心律紊亂,、低血鉀)較輕，應(yīng)按需使用,。不宜長(zhǎng)期單一使用,，若1 d用量超過4次或每月用量≥1支氣霧劑時(shí)應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用或調(diào)整控制治療方案。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)可以在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入1次短效β2受體激動(dòng)劑溶液或第1小時(shí)連續(xù)霧化吸入,，然后根據(jù)病情每1～4小時(shí)吸入1次,。福莫特羅(Formoterol)作為L(zhǎng)ABA，由于其起效迅速,，也可作為哮喘急性發(fā)作的緩解用藥,，但僅限于福莫特羅與ICS聯(lián)合治療的患兒[34]。
2．口服或靜脈給藥：
常用的口服劑有沙丁胺醇,、特布他林片等,，常在口服15～30 min后起效，維持4～6 h,，一般用于輕,、中度持續(xù)發(fā)作的患兒,，尤其是無法吸入的年幼兒童,，每日3～4次，心悸和骨骼肌震顫現(xiàn)象較吸入給藥多見[7],。對(duì)持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴(yán)重哮喘發(fā)作者可考慮靜脈注射β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇15 μg/kg緩慢靜脈注射持續(xù)10 min以上,，危重者可靜脈維持滴注1～2 μg/(kg·min)[≤5 μg/(kg·min)]。應(yīng)特別注意心血管系統(tǒng)不良反應(yīng),，如心動(dòng)過速,、QT間隔延長(zhǎng)、心律紊亂、高血壓或低血壓及低血鉀等,。
長(zhǎng)期應(yīng)用SABA(包括吸入和口服)可造成β2受體功能下調(diào),，藥物療效下降，但停藥一段時(shí)間后可以恢復(fù),。
(二)全身型糖皮質(zhì)激素
哮喘急性發(fā)作時(shí)病情較重,，吸入高劑量激素療效不佳或近期有激素口服史或有危重哮喘發(fā)作史的患兒，早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素可以防止病情惡化,、減少住院,、降低病死率。短期口服潑尼松或甲潑尼龍1～7 d,，每日1～2 mg/kg(常用每日推薦劑量：2歲以下不超過20 mg,，～5歲不超過30 mg，～11歲不超過40 mg,，12歲及以上總量不超過50 mg),，分2～3次[7]。對(duì)嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早靜脈給藥,，常用藥物有甲潑尼龍1～2 mg/kg,，或琥珀酸氫化可的松5～10 mg/kg，可每4～8小時(shí)使用1次,，一般短期應(yīng)用,，2～5 d內(nèi)停藥。全身用糖皮質(zhì)激素如連續(xù)使用10 d以上者,，不宜驟然停藥,，應(yīng)逐漸減量停用。短期使用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較少,。兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)使用大劑量激素沖擊療法并不能提高臨床有效性,，卻可增加與激素治療相關(guān)的不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，故不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法,。
(三)吸入抗膽堿能藥物
吸入型抗膽堿能藥物,，如異丙溴托銨，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支,，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管,，其作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢,，但長(zhǎng)期使用不易產(chǎn)生耐藥,，不良反應(yīng)少，可引起口腔干燥與苦味,。常與β2受體激動(dòng)劑合用,，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久,，某些哮喘患兒應(yīng)用較大劑量β2受體激動(dòng)劑不良反應(yīng)明顯，可換用此藥,，尤其適用于夜間哮喘及痰多患兒,。劑量為每次250～500 μg，用藥間隔同β2受體激動(dòng)劑[33],。
(四)硫酸鎂
初始治療無反應(yīng)伴持續(xù)低氧血癥或治療1 h后肺功能FEV1仍低于60%者可考慮使用靜脈用硫酸鎂,。常用劑量為25～40 mg/(kg·d)，分1～2次,，最大量2 g/d,。加入10%葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注(20～60 min)，酌情使用1～3 d,。不良反應(yīng)包括一過性面色潮紅,、惡心等。如過量可用10%葡萄糖酸鈣拮抗[7,60],。
(五)茶堿
具有舒張氣道平滑肌,、強(qiáng)心、利尿,、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，可作為哮喘緩解藥物,。但由于'治療窗'較窄,，毒性反應(yīng)相對(duì)較大，一般不作為首選用藥,，適用于對(duì)支氣管舒張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的重度哮喘,。一般先給負(fù)荷量4～6 mg/kg(≤250 mg)，加30～50 ml液體,，于20～30 min緩慢靜脈滴入,，繼續(xù)用維持量0.7～1.0 mg/(kg·h)輸液泵維持，24 h內(nèi)≤20 mg/kg,；或每6～8小時(shí)4～6 mg/kg靜脈滴注,。若24 h內(nèi)用過氨茶堿，茶堿首劑劑量減半,。用氨茶堿負(fù)荷量后30～60 min測(cè)血藥濃度,，茶堿平喘的有效血藥濃度為12～15 μg/ml，若<10 μg/ml,，應(yīng)追加一次氨茶堿,，劑量根據(jù)1="" mg/kg提高血藥濃度2="" μmol/l計(jì)算,。若血藥濃度="">20 μg/ml應(yīng)暫時(shí)停用氨茶堿,，4～6 h后復(fù)查血藥濃度。應(yīng)特別注意不良反應(yīng)，盡量在心電監(jiān)測(cè)下使用,。
四,、其他藥物
1．抗菌藥物：
多數(shù)哮喘發(fā)作由病毒感染誘發(fā)，因而無抗生素常規(guī)使用指征,。但對(duì)有細(xì)菌或非典型病菌感染證據(jù)者給予針對(duì)性治療可取得比單用抗哮喘治療更好的療效,。
2．免疫調(diào)節(jié)劑：
因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作，或哮喘控制不良導(dǎo)致的呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增高的患兒,，除應(yīng)用合適的控制治療藥物以外,，可聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑以改善呼吸道免疫功能。
3．中藥：
中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,，現(xiàn)代大量實(shí)驗(yàn)研究已證明,，某些中草藥具有抗炎、抗過敏及免疫調(diào)節(jié)作用,，臨床實(shí)踐中也已積累了應(yīng)用中草藥治療兒童哮喘的豐富經(jīng)驗(yàn),。但目前仍缺乏各種中藥制劑治療兒童哮喘的多中心、大樣本,、隨機(jī),、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,。祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證施治,，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)必須根據(jù)患兒具體情況選擇合適的中藥治療。
附件3：
吸入裝置選擇
各種吸入裝置都有一定的吸入技術(shù)要求,，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟悉各種吸入裝置的特點(diǎn),，根據(jù)患兒的年齡選擇不同的吸入裝置[14]，訓(xùn)練指導(dǎo)患兒正確掌握吸入技術(shù),，以確保臨床療效,。吸入裝置的具體使用要點(diǎn)見表1。
表1
吸入裝置的選擇和使用要點(diǎn)
| 吸入裝置 |
適用年齡 |
吸入方法 |
注意點(diǎn) |
| 壓力定量氣霧劑(pMDI) |
>6歲 |
在按壓氣霧劑前或同時(shí)緩慢地深吸氣(30 L/min),，隨后屏氣5～10 s |
吸ICS后必須漱口 |
| pMDI加儲(chǔ)霧罐 |
各年齡 |
緩慢地深吸氣或緩慢潮氣量呼吸 |
同上,，盡量選用抗靜電的儲(chǔ)霧罐，<> |
| 干粉吸入劑(DPI) |
>5歲 |
快速深吸氣(理想流速為60 L/min) |
吸ICS后必須漱口 |
| 霧化器 |
各年齡 |
緩慢潮氣量呼吸伴間隙深吸氣 |
選用合適的口器(面罩),；如用氧氣驅(qū)動(dòng),，流量≥6 L/min；普通超聲霧化器不適用于哮喘治療 |
(鮑一笑 陳愛歡 符州 李昌崇 劉傳合 向莉 尚云曉 趙德育 陳志敏 洪建國(guó) 執(zhí)筆)
參與本指南審定的專家(以單位拼音為序)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(符州,、劉恩梅),；廣州婦女兒童醫(yī)療中心(鄧力)；廣州呼吸疾病研究所(陳愛歡),；江西省兒童醫(yī)院(陳強(qiáng)),；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(趙德育),；上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院(洪建國(guó))；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(鮑一笑,、包軍),；首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院(陳育智、劉傳合),；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(向莉,、申昆玲)；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院(李昌崇),；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(陳志敏),；《中華兒科雜志》編輯部(江瀾)；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛(尚云曉)
參考文獻(xiàn)
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