學(xué)在泰職 ID tzpcyxykf

Subacromial Joint

Pfuhl于1934年首先注意到肩峰和肱骨頭的解剖關(guān)系,，認(rèn)為這種解剖關(guān)系屬于關(guān)節(jié)樣結(jié)構(gòu)。1947年三木對(duì)肩峰下的構(gòu)造命名為肩峰下副關(guān)節(jié)。同年,， Deseze、Ryckevaert和Robinson等對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰的解剖關(guān)系以及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中大結(jié)節(jié)在肩峰下的運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行了研究后提出:由肱骨頭與肩盂組成的盂肱關(guān)節(jié)為“第一肩關(guān)節(jié)”,，由肩峰下面與肱骨大結(jié)節(jié)構(gòu)成了“第二肩關(guān)節(jié)”,。其后Bateman(1955年)以肩喙韌帶和肩峰下滑囊為中心，對(duì)肩峰下結(jié)構(gòu)進(jìn)行了詳細(xì)的探討,。 Grant(1958年)認(rèn)為肩峰下面是由軟骨面覆蓋的關(guān)節(jié)臼窩樣結(jié)構(gòu),，屬于肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)性盂(second socket)。Moseley于1953年將肩峰下的構(gòu)造命名為肱骨頭上關(guān)節(jié),。 Mclaughlin,，Bosworth(1941年)則將其命名為肩峰下關(guān)節(jié)(subacromial joint)。此外,，還有三角肌下關(guān)節(jié)等命名,。迄今被學(xué)者普遍接受和采用的命名是肩峰下關(guān)節(jié)和第二肩關(guān)節(jié),。

定義與解剖基礎(chǔ)

肩峰下關(guān)節(jié)( subacromial joint)：是肱骨頭上方與肩胛骨喙突和肩峰之間前窄后寬的間隙，參與肩關(guān)節(jié)活動(dòng),，是構(gòu)成肩復(fù)合體的一部分,。在解剖上包含肱骨大結(jié)節(jié)、肩袖,、肩峰下滑囊,、肩峰、喙突和喙肩韌帶等,。一般認(rèn)為其為假關(guān)節(jié)或生理關(guān)節(jié),，但我們?nèi)钥烧业綄?duì)應(yīng)的關(guān)節(jié)構(gòu)件。肩峰,、喙肩韌帶和喙突（三者合稱(chēng)喙肩弓）相當(dāng)于關(guān)節(jié)臼窩的組成部分,肱骨大結(jié)節(jié)相當(dāng)于關(guān)節(jié)的杵狀突部分,如果將肩袖比做半月板,、肩峰下滑囊的滑液腔則相當(dāng)于肩峰下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔。在功能上,肩峰下關(guān)節(jié)在肩部外展和上舉以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)中起到重要的關(guān)節(jié)功能,，常發(fā)生損傷和炎癥,，同時(shí)也是肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的結(jié)構(gòu)。

圖1 肩關(guān)節(jié)前面觀

圖2 喙肩弓（紅點(diǎn)：喙突,，綠點(diǎn):喙肩韌帶,，藍(lán)點(diǎn)：肩峰/肩峰穹）

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)

在正常的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中,肩袖肌群(特別是岡上肌)和肱二頭肌長(zhǎng)頭是維持肩峰下關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)機(jī)能的主要?jiǎng)恿Y(jié)構(gòu)。肩峰下滑囊則是肩峰下關(guān)節(jié)主要的潤(rùn)滑,、散熱和應(yīng)力吸收裝置,。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能或結(jié)構(gòu)異常時(shí)就會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能。肩峰下關(guān)節(jié)中的肩峰,、喙突,、喙肩韌帶共同組成喙肩弓,有防止肱骨頭向上方、后上方脫位的功能,。特別是在肩關(guān)節(jié)外展和前屈上舉活動(dòng)的起始階段,肩部周?chē)募∪?三角肌,、胸大肌、背闊肌,、肱三頭肌收縮的力量產(chǎn)生使肱骨頭向后上方脫位的趨勢(shì),肩袖肌肉(主要是岡上肌)和肱二頭肌長(zhǎng)頭的收縮迫使肱骨頭下降,以維持肩峰和肱骨頭之間的正常間距;肩袖和肩峰下滑囊在其間滑動(dòng)共同完成肩峰下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能,。

肩關(guān)節(jié)外展時(shí)要不要外旋？

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)

肩峰下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)機(jī)制是一個(gè)重要而又復(fù)雜的問(wèn)題,曾存在不少爭(zhēng)議,。例如,肩部外展活動(dòng)中,肱骨大結(jié)節(jié)是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)活動(dòng),1950年Saha指出不少人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)外展超過(guò)90°,大結(jié)節(jié)必須外旋,以避免肩峰阻擋而不能繼續(xù)上舉,。而他本人的研究發(fā)現(xiàn)正常中青年人肩峰下關(guān)節(jié)有足夠的空間供大結(jié)節(jié)通過(guò)。外展上舉時(shí),岡上肌,、肱二頭肌腱長(zhǎng)頭收縮可以下壓肱骨頭,上舉中大結(jié)節(jié)是否旋轉(zhuǎn),不成為問(wèn)題,。但在臨床上,肩關(guān)節(jié)不能外旋的病人大多數(shù)不能完成上舉活動(dòng)，例如腦卒中患者由于肩周肌群癱瘓，肩手綜合征等問(wèn)題,，難以維系肩峰下空間的正常,，所以在給患者做肩關(guān)節(jié)外展的治療時(shí)應(yīng)使肱骨大結(jié)節(jié)外旋避免撞擊。

“三明治卡壓”肩峰下軟組織的卡壓

關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)

肱骨頭和喙肩弓這兩層堅(jiān)硬結(jié)構(gòu)之間的中間層軟組織有受壓和損傷的傾向,。

肩峰下空間的軟組織包括：腱袖(特別是岡上肌),，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，盂肱關(guān)節(jié)囊,，關(guān)節(jié)囊外韌帶,，三角肌下和肩峰下滑膜囊。

機(jī)制：使臂上舉的三角肌拉力線(xiàn)直接向上,，造成肱骨豎直向上移動(dòng)并撞擊肩峰,，產(chǎn)生了肩的損傷,。

圖3 肩峰下關(guān)節(jié)的三明治結(jié)構(gòu)

圖4 肩峰下關(guān)節(jié)三明治結(jié)構(gòu)的主要通過(guò)肌和肌腱（岡上肌后面觀）

疾病舉例：肩峰下滑囊炎

定義：

因肩部的急,、慢性損傷，炎癥剌激肩峰下滑囊,，從而引起肩部疼痛和活動(dòng)受限為主癥的一種病癥,，稱(chēng)為肩峰下滑囊炎；

運(yùn)動(dòng)學(xué)基礎(chǔ)：

滑囊在肩袖（主要是岡上?。?、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱與喙肩弓之間，起潤(rùn)滑合緩沖撞擊的作用,；

病理：

繼發(fā)于過(guò)多的肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)或長(zhǎng)期累積性損傷會(huì)是間隙內(nèi)組織遭受磨損,，局部組織炎性反應(yīng)，使間隙內(nèi)壓力增高（與岡上肌肌腱關(guān)系最為密切）,；

癥狀與體征：

p 肩外側(cè)深部疼痛

p 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（外展,、旋外）

p 壓痛：肩峰下、大結(jié)節(jié)處

p 腫脹：肩前方可觸及腫脹的滑囊組織

p 功能障礙：急性期,，疼痛,；慢性期，炎性粘連

p 肌肉萎縮：早期,，岡上肌,、岡下肌,；后期,，三角肌