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大咖病例 | 尺骨鷹嘴骨折固定:克氏針還是Cable pin,?

 zskyteacher 2018-09-01

患者,女性,,60歲,。患者入院前2天摔倒,,右肘著地,,當(dāng)即感右肘部疼痛劇烈,,局部腫脹,,活動(dòng)明顯受限,于外院拍攝X 線片示右尺骨鷹嘴骨折,。遂入院治療,。既往有輕度哮喘病史,但發(fā)作癥狀輕微,。


查體:右肘部可見腫脹,,皮下瘀血,,有明顯壓痛,可及骨擦感,。肘部各向活動(dòng)受限,,右上肢感覺無明顯異常,右手活動(dòng)及感覺無異常,,末梢血運(yùn)可,。輔助檢查:X 線片示右尺骨鷹嘴骨折(圖1)。


圖1 術(shù)前肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片


【診斷要點(diǎn)】


患者外傷史明確,,結(jié)合查體及X 線檢查,,考慮右尺骨鷹嘴骨折診斷明確。通過分析考慮為Mayo分型ⅡA 型,,Colton 分型ⅡB 型,。同時(shí)該患者為老年人,X 線片提示肱骨近端骨小梁結(jié)構(gòu)變細(xì),、減少,、間隙增寬,骨皮質(zhì)變薄,,考慮該患者同時(shí)合并有骨質(zhì)疏松癥,。


【治療原則】


患者入院完善相關(guān)術(shù)前檢查,無明顯手術(shù)禁忌,,遂于入院2天后在臂叢麻醉下行右尺骨鷹嘴骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),。


麻醉成功后,取仰臥位,,右上肢常規(guī)消毒,,鋪無菌單。取右肘后正中切口長約8cm,,逐層切開皮膚,、皮下組織、深筋膜層,,分離顯露尺骨骨折斷端,。沖洗清除斷端血腫及嵌插的軟組織,肘關(guān)節(jié)伸直位行骨折復(fù)位,,用巾鉗把持后,,用Cable pin 40mm螺釘,與尺骨干呈20°夾角方向擰入2枚螺釘,,在尺骨干處,,橫行鉆孔,將Cable 引入骨孔,,并“8”字固定尺骨骨折處,。


沖洗傷口,,留置引流管,逐層關(guān)閉切口,,手術(shù)順利,,術(shù)中出血少,術(shù)后安返病房,。


術(shù)后第1日,,囑患者開始患側(cè)腕及手的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第1日拔除引流管,。術(shù)后復(fù)查X 線片見骨折部位復(fù)位,,內(nèi)置物位置良好,無松動(dòng),、移位(圖2),。


圖2 術(shù)后肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片


【隨訪結(jié)果】


患者術(shù)后2年隨訪,Mayo 肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)100分,,DASH 評(píng)分0分,,Brob erg and Morrey 肘關(guān)節(jié)評(píng)分100分,ASES評(píng)分100分,?;贾怅P(guān)節(jié)活動(dòng)度:屈曲135°,伸直0°,;屈伸弧度150°,,旋前65°,旋后70°,,旋前旋后弧度135°(圖3),。


圖3 術(shù)后2年肘關(guān)節(jié)功能像


【經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)】


克氏針張力帶的固定方法簡(jiǎn)便,無須特殊器械,,固定可靠,,可以克服骨折的分離趨勢(shì)。但也存在著克氏針針尾過長會(huì)壓迫皮膚影響活動(dòng)鍛煉,;克氏針?biāo)蓜?dòng),、退出,穿破皮膚影響活動(dòng),、導(dǎo)致皮膚感染,;鋼絲自針尾滑脫導(dǎo)致固定失敗等問題。應(yīng)用克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定,,克氏針,、鋼絲的選擇應(yīng)粗細(xì)合適,,過細(xì)則造成早期功能鍛煉易發(fā)生克氏針彎曲,、鋼絲斷裂,。


2 根克氏針要平行,定位準(zhǔn)確,,入針一次到位,,忌反復(fù)穿針、調(diào)整針尾造成針孔過大,,克氏針?biāo)蓜?dòng),,針尾要認(rèn)真處理,使針尾向后,、上方彎曲40°左右,,并用錘子錘入鷹嘴近端防止旋轉(zhuǎn)、鋼絲滑脫,。但是有時(shí)會(huì)發(fā)生鋼針脫出,,固定不牢靠,針道感染或針位于皮下引起疼痛,、形成假性滑囊,,骨折的畸形愈合或不愈合,術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,,固定不夠堅(jiān)強(qiáng)等,。


本例使用的Cable pin 由半螺紋的松質(zhì)骨加壓螺釘和鋼纜兩部分組成。鋼纜的一端與加壓螺釘?shù)哪┒诉B為一體,,另一端則是方便通過骨隧道的導(dǎo)針,。


Cable pin 系統(tǒng)要求螺釘前部的螺紋完全通過骨折線,這樣才能對(duì)骨折斷端起到加壓作用,,所以螺釘?shù)姆较驊?yīng)從骨折塊較小的一邊向較大的一邊擰入,。螺釘擰入的方向必須垂直骨折線才能使骨折端加壓,否則螺釘加壓時(shí),,由于剪切力的作用,,骨折端易出現(xiàn)橫向移位。擰入螺釘時(shí)注意讓釘尾略埋入骨皮質(zhì)內(nèi),,使鋼纜能更好地貼附骨面,,起到加壓和張力帶的作用。


同時(shí)防止鋼纜與釘尾之間形成銳角,,避免鋼纜和螺釘結(jié)合部的斷裂,,并能防止螺釘?shù)耐顺觥c@骨隧道時(shí)應(yīng)注意在2枚釘所在平面的尾端或偏螺釘后方的位置,,如果過于靠前,,骨隧道的長度會(huì)減少,有鋼纜拉豁骨道的危險(xiǎn)。兩根鋼纜應(yīng)同時(shí)收緊,,避免兩根鋼纜收緊力量不平衡而無法達(dá)到加壓固定的目的,。還要避免鋼纜過度收緊導(dǎo)致骨折端出現(xiàn)臺(tái)階,產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,。


【專家點(diǎn)評(píng)】


Cable pin 系統(tǒng)是基于加壓螺釘和鋼纜結(jié)合的固定原理設(shè)計(jì)的新型內(nèi)固定物,,集中了加壓螺釘和鋼纜在治療骨折中的優(yōu)點(diǎn),符合AO 操作的原則,,也具備了現(xiàn)代固定材料的優(yōu)點(diǎn),。


其特點(diǎn):


①Cable pin 系統(tǒng)的加壓螺絲釘擰入骨質(zhì)后在骨折端產(chǎn)生加壓作用,鋼纜包繞在骨面形成張力帶并從骨道穿出對(duì)各骨折塊之間起到一定的環(huán)扎作用,,同時(shí)有骨內(nèi)固定和骨外固定的作用,。


②鋼纜由133 根0.005mm 的纜絲組成,具有很好的柔韌性,,收緊器盡可能收緊的同時(shí),,在骨表面形成很好的貼附,產(chǎn)生足夠的張力,,達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,,也更好地體現(xiàn)了張力帶原理。早期關(guān)節(jié)鍛煉時(shí)能對(duì)抗骨折端的張力,,同時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力,,促進(jìn)骨折的愈合。


③釘和鋼纜的一體連接既防止了釘?shù)耐顺?,也防止了鋼纜的松脫和在骨表面的移位,,減少了因內(nèi)固定物本身和操作原因而產(chǎn)生的并發(fā)癥。


④螺釘完全置入骨內(nèi)及鋼纜在骨表面的良好貼附,,大大減少了內(nèi)固定物對(duì)軟組織的刺激,。


⑤手術(shù)野暴露相對(duì)較小,軟組織剝離少,,創(chuàng)傷小,。


⑥手術(shù)時(shí)間短,操作簡(jiǎn)單,,減少了出血及感染的機(jī)會(huì),。

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