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目前,，肱骨遠(yuǎn)端骨折是對骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。治療的目的是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,，防止骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,，同時堅強(qiáng)的內(nèi)固定能允許病人早期功能鍛煉。問題的難點(diǎn)在于肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的解剖,、粉碎性骨折和可能伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,。肱骨遠(yuǎn)端小的骨折碎片因?yàn)樘≈荒苡寐葆敼潭ā１M管如此,，術(shù)后堅強(qiáng)的內(nèi)固定可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的早期活動,。在老年肱骨遠(yuǎn)端的治療中,，固定的效果也會因原有的骨質(zhì)疏松而進(jìn)一步的減弱。鎖定加壓鋼板比傳統(tǒng)的非鎖定鋼板在治療骨質(zhì)疏松方面的效果明顯,。有研究表明,，伴有骨質(zhì)疏松癥的骨折使用了鎖定加壓鋼板固定后，預(yù)后效果得到了提升,。鎖定加壓鋼板對肱骨遠(yuǎn)端的骨折尤其有用,。患者可俯臥位或支撐一側(cè)手臂的側(cè)臥位（圖1），對所有骨凸起處用墊做保護(hù),。手術(shù)開始之前要準(zhǔn)備好止血帶,，以便創(chuàng)造一個少血的環(huán)境。對于大面積的骨折或者胳膊較大的患者,，要應(yīng)用無菌的止血帶盡量減少占用手術(shù)區(qū)域的范圍,。 
后正中切口在鷹嘴尖端處彎曲繞行切開（圖2），可以避免瘢痕在其上產(chǎn)生,。切口兩側(cè)采用全厚皮瓣應(yīng)該到達(dá)三頭肌腱膜。在肱骨的內(nèi)側(cè)明確尺神經(jīng),，用棉花圈小心地暴露尺神經(jīng),，要非常小心地處理尺神經(jīng)。如果計劃行尺神經(jīng)前置,，肘管需要充分的打開,，這樣神經(jīng)不會在換位后扭結(jié)。
關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,，特別是C2和C3型的骨折,，完全暴露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面需要行尺骨鷹嘴截骨。沿著鷹嘴的兩側(cè)剝離附著的肌肉和軟組織,，以暴露肱骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面,。通過肘肌瓣到達(dá)鷹嘴，同時保留肘肌神經(jīng)分布和血液供應(yīng),。鷹嘴截骨術(shù)可以用細(xì)擺鋸,，在距離尺骨鷹嘴2cm處作V型或者橫行切口（圖3A～C）。
截骨在大切跡的中心,，含有少量關(guān)節(jié)軟骨的覆蓋,。在最后進(jìn)關(guān)節(jié)面的時候要使用鋒利、狹窄的骨鑿,，并且避免切到關(guān)節(jié)面,。此外，鷹嘴截骨準(zhǔn)確的還原是一個關(guān)鍵的過程,。手術(shù)中不能使用厚骨鑿,，因?yàn)闊o法完成解剖復(fù)位而且骨折碎片將會受到過度壓迫,。這樣，鷹嘴部分近端回縮,，遠(yuǎn)端得以暴露（圖4）,。
骨折一經(jīng)確診，目的是要使關(guān)節(jié)骨折塊解剖復(fù)位,，恢復(fù)骨折塊的軸向排列,。首先要復(fù)位關(guān)節(jié)面，骨折碎片可以使用復(fù)位鉗或者克氏針固定,。3.5mm的皮質(zhì)螺釘或者是4.0mm的拉力螺釘可以使得骨折碎片牢固固定（圖5）,。
圖5 用螺釘固定骨折塊重建關(guān)節(jié)
然而，在粉碎性骨折的病例中,，過度壓迫的骨折碎片可以導(dǎo)致滑車變窄的風(fēng)險,。在這些情況下，要使用非加壓螺釘或者是通過鋼板的帶頭鎖定螺釘,。在某些情況下,，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可延伸在冠狀或矢狀平面。此時,，無頭螺釘像赫伯特螺釘或螺紋克氏針可以埋入關(guān)節(jié)面的下面,。一旦遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)碎片組裝完成，它們將被重新復(fù)位到肱骨軸的端部,。復(fù)位時要使用1.6mm的克氏針臨時固定（圖6）,。復(fù)位完畢后，要在直視下或者圖像下檢查后完成最終的內(nèi)固定,。
（1）應(yīng)用3.5mm的鎖定加壓重建鋼板固定骨折：- 鎖定鋼板之間在90°方位可以增加彼此的整體扭轉(zhuǎn)剛性和彎曲力,；
- 將鋼板沿著內(nèi)側(cè)方向放到內(nèi)側(cè)脊；
- 在調(diào)整鎖定鋼板的輪廓時,，建議把間隔小孔臨時堵上,，防止螺紋孔變形；
- 雖然絕對的解剖輪廓對于底層皮質(zhì)不是必須的,，應(yīng)該注意距離骨骺區(qū)域2～3mm的距離,，以防與軟組織撞擊。
- 對于背側(cè)的施壓鋼板,，鋼板應(yīng)該盡可能長但是不要影響到肘關(guān)節(jié)的伸展,。鋼板橈骨側(cè)的前段應(yīng)該與肱骨小頭的后關(guān)節(jié)軟骨臨近。
- 內(nèi)上髁周圍的鋼板可以用帶頭鎖定螺絲插入到鋼板的鎖定孔里固定骨折碎片,，應(yīng)避免任何螺絲進(jìn)入到鷹嘴窩和冠狀窩內(nèi),。如果帶頭鎖定螺釘和常規(guī)螺釘放在同一個鎖定板里使用時，要始終選擇合適的螺桿使用，否則就忽視了加壓鎖定鋼板的使用原則,，結(jié)果會導(dǎo)致帶頭鎖定螺釘?shù)念~外應(yīng)力,。
（2）復(fù)位完成充分檢查后，用張力帶將鷹嘴截骨固定：骨折在直視下第一次復(fù)位,。用兩根1.6～1.8mm的克氏針插入到鷹嘴尖,，起到防止截骨旋轉(zhuǎn)的作用。要盡量減少前皮質(zhì)的破壞,，尤其是對于骨質(zhì)疏松的患者,，用1.25mm的鋼絲通過遠(yuǎn)端鉆孔來定位，小心地彎曲克氏針的近端到鷹嘴的近端,，防止鷹嘴遠(yuǎn)端的移位,，同樣可以避免導(dǎo)線突出。另外一塊3.5mm的鎖定加壓鋼板可以用于固定骨折段,。
修復(fù)在兩側(cè)的肱三頭肌腱膜,。再次檢查尺神經(jīng)，必要的時候要做尺神經(jīng)前置術(shù),。要在皮層內(nèi)放置引流管,。術(shù)后肘關(guān)節(jié)要用無菌敷料覆蓋并被抬高，患者可以立即做主動運(yùn)動,。如果軟組織損傷或者固定不充分,，可以短期制動。
術(shù)后第1天要協(xié)助肘關(guān)節(jié)做積極主動的鍛煉,。持續(xù)被動運(yùn)動裝置是不必要的。早期的運(yùn)動可以確保一個好的運(yùn)動范圍的恢復(fù),。通常在4～6周,，骨折開始愈合的時候要加強(qiáng)肌肉的強(qiáng)度訓(xùn)練。
Chan等人在2009年報道了24例肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者通過切開復(fù)位并且使用3.5mm鎖定加壓鋼板固定,，所有的患者均顯示出優(yōu)秀或者良好的結(jié)果,。這一結(jié)果和2005年Huang等人的結(jié)果相似。他們還發(fā)現(xiàn),，A型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折比C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,、全關(guān)節(jié)骨折預(yù)后要好。并發(fā)癥包括骨折部位或是截骨部位的骨不連,、內(nèi)置物松動和脫出,。也可以并發(fā)肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)僵硬，所以強(qiáng)制性的早期活動可以確保良好的功能恢復(fù),。也可能并發(fā)尺神經(jīng)癥狀,，但是可以通過謹(jǐn)慎的手術(shù)減少其發(fā)生。
一位46歲的男性在下樓的時候打滑摔倒,，在左肱骨遠(yuǎn)端發(fā)生一處Ⅰ級開放型C2骨折（圖7A和B）,。應(yīng)用兩個鎖定鋼板在肘關(guān)節(jié)屈曲90°方位下進(jìn)行雙鋼板內(nèi)固定（圖8A和B）,。術(shù)后第1天開始協(xié)助肘關(guān)節(jié)進(jìn)行主、被動活動,，3個月后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好（圖9A和B）,。
圖7 A和B術(shù)前X線片顯示肱骨遠(yuǎn)端的C2型骨折
圖8 A和B用3.5mm鎖定加壓板對C2型骨折進(jìn)行雙鋼板固定
圖9 隨訪3個月時間里，肘關(guān)節(jié)動能活動范圍良好
堅強(qiáng)內(nèi)固定和正常解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確復(fù)位是肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療的目標(biāo),，鎖定加壓鋼板的應(yīng)用滿足了這些需求,。可以進(jìn)行術(shù)后早期的鍛煉,，且并發(fā)癥不常見,。本文參考：書名：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療精要作者：[印]拉杰什·馬爾霍特拉譯者：禹寶慶，張殿英,，蘇佳燦出版社：同濟(jì)大學(xué)出版社出版時間：2016-07,，僅代表作者個人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場,。希望大家理性判斷,，有針對性地應(yīng)用。
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