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一,、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對(duì)象。 第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902）行顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板,、硅膠板,、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（ICD-9 02.02或ICD-9 02.05002、ICD-9 02.05004,、ICD-9 02.05005）,。 （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,，人民衛(wèi)生出版社,，2006年，第1版）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,，人民軍醫(yī)出版社,，2007年,，第1版）,、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社,，2005年,，第1版）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編,，人民衛(wèi)生出版社,，2007年，第1版）,。 1.臨床表現(xiàn)： （1）病史：多有頭部外傷病史,； （2）頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷； （3）局部下陷：急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷,； （4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時(shí),，可刺破硬腦膜，損傷以及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱,、失語和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀,。 2.輔助檢查： （1）頭顱X-線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片,，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度,； （2）頭顱CT掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發(fā)顱內(nèi)異常,； 3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng),，有無繼發(fā)感染以及是否合并嚴(yán)重出血。 （三）治療方案的選擇,。 根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,，人民衛(wèi)生出版社，2006年,，第1版）,、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社,，2007年,，第1版）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編,，湖北科學(xué)技術(shù)出版社,，2005年，第1版）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編,，人民衛(wèi)生出版社,，2007年，第1版）,。 1.顱骨凹陷性骨折診斷明確,，骨折凹陷深度>1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者,，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù),；較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔,、銑（或鋸）下骨瓣,，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定；粉碎性凹陷骨折,，手術(shù)摘除游離骨片,，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補(bǔ)的面積,，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,； 2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，即使下陷較深,，如無明顯臨床癥狀,，可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù),；重要功能區(qū)的凹陷骨折,，當(dāng)骨折片壓迫引起神經(jīng)功能障礙，如偏癱,、癲癇等,，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)； 3.合并腦損傷或凹陷面積大,，致顱內(nèi)壓增高,、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者,，行開顱去骨瓣減壓術(shù),； 4.開放性粉碎性凹陷性骨折者，行手術(shù)清創(chuàng),、骨片清除術(shù),； 5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期,、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向病人或家屬交待病情，如果不同意手術(shù),，應(yīng)履行簽字手續(xù),，并予嚴(yán)密觀察； 6.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的病人,，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù),。 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn),。 第一診斷符合ICD-10：S02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼,；當(dāng)病人同時(shí)具有其他疾病診斷,，但在住院期間不需特殊處理,、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑,。 當(dāng)病人雙側(cè)瞳孔散大,，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài),，不進(jìn)入路徑,。 （六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。 1.必需的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī),、血型,； （2）尿常規(guī)； （3）凝血功能檢查,； （4）肝腎功能,、血電解質(zhì)、血糖,； （5）感染性疾病篩查（乙型肝炎,、丙型肝炎、艾滋病,、梅毒等）,； （6）心電圖、胸部X-線平片,； （7）頭顱CT掃描,； 2.根據(jù)病人病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目： （1）頸部CT掃描,、X-線平片,； （2）腹部B超。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī),。 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》（汪復(fù)等主編,，人民衛(wèi)生出版社,，2008年）執(zhí)行。 （八）手術(shù)日為入院當(dāng)天或住院后第一天,。 1.麻醉方式：全身麻醉,； 2.手術(shù)方式：顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)；或顱骨鈦板,、硅膠板,、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù) 3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料,，顱骨固定材料等,； 4.術(shù)中用藥：激素、抗生素,、脫水藥,； 5.輸血：視手術(shù)失血情況決定。 （九）術(shù)后住院恢復(fù)8天,。 1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT（如病情發(fā)生急劇變化,，隨時(shí)復(fù)查），化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī),、尿常規(guī),、肝腎功能、血電解質(zhì),； 2.根據(jù)病人病情,，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頭頸部MRI，頸部CT（加骨窗像）,，胸腹部X-線平片,，腹部B超； 3.術(shù)后用藥：抗生素,、脫水藥,、激素； 4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次,； 5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線,，或根據(jù)傷情酌情延長(zhǎng)時(shí)間。 （十）出院標(biāo)準(zhǔn),。 1.病人病情穩(wěn)定,，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥,； 2.體溫正常,，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好,。 （十一）變異及原因分析,。 1.術(shù)后繼發(fā)其它部位硬腦膜外血腫,、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥,，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù),，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加,； 2.術(shù)后切口,、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng),，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加； 3.伴發(fā)其他內(nèi),、外科疾病需進(jìn)一步診治,，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
二,、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單 適用對(duì)象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（ICD-10： S02.902）行顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板,、硅膠板,、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（ICD-902.02或ICD-9：ICD-9 02.05002,、ICD-9 02.05004、ICD-9 02.05005） 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天 住院第1日（手術(shù)當(dāng)日） ? 病史采集,，體格檢查,，完成病歷書寫 ? 相關(guān)檢查 ? 上級(jí)醫(yī)師查看病人，制定治療方案,，完善術(shù)前準(zhǔn)備 ? 向病人和/或家屬交代病情,，簽署手術(shù)知情同意書 ? 安排急診手術(shù) ? 術(shù)后觀察切口敷料情況；觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄 ? 向病人及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)前）： ? 術(shù)前禁食水 臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)前）： ? 備皮（剃頭） ? 抗生素皮試 ? 急查血常規(guī),、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì),、血糖,，感染性疾病篩查 ? 頭顱X-線平片、CT掃描 ? 心電圖,、胸部X-線平片 長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)后）： ? 一級(jí)護(hù)理 ? 禁食水 ? 生命體征監(jiān)測(cè) ? 術(shù)中用抗生素 ? 補(bǔ)液治療 臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)后）： ? 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑
住院第2日（術(shù)后第1天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 傷口換藥,，觀察切口敷料情況 ? 復(fù)查術(shù)后頭顱CT ? 復(fù)查血常規(guī)及血生化 ? 完成病程記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 一級(jí)護(hù)理 ? 術(shù)后流食 ? 補(bǔ)液治療 ? 生命體征監(jiān)測(cè) ? 抗生素 ? 抗癲癇治療（酌情） 臨時(shí)醫(yī)囑： ? 頭顱CT ? 血常規(guī) ? 肝腎功能+電解質(zhì) ? 換藥
住院第3日（術(shù)后第2天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 完成病程記錄 ? 拔除引流（酌情） ? 傷口換藥（根據(jù)有無引流定） 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 普食 ? 一級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑： ? 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑
住院第4日（術(shù)后第3天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 完成病程記錄 ? 停抗生素 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 普食 ? 一級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑： ? 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑
住院第5日（術(shù)后第4天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 上級(jí)醫(yī)師查房 ? 完成病程記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 普食 ? 一級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑： ? 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑
住院第6日（術(shù)后第5天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 傷口換藥,，觀察切口敷料情況 ? 完成病程記錄 ? 查看化驗(yàn)結(jié)果 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 普食 ? 二級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑： ? 換藥 ? 血常規(guī),、肝腎功能+電解質(zhì)
住院第7日（術(shù)后第6天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 完成病程記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 普食 ? 二級(jí)護(hù)理
住院第8日（術(shù)后第7天） ? 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況 ? 復(fù)查頭顱CT ? 完成病程記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑： ? 普食 ? 二級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑： ? 頭顱CT
住院第9日（術(shù)后第8天） ? 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線 ? 確定病人能否出院 ? 向病人交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期 ? 通知出院處 ? 開出院診斷書 ? 完成出院記錄 ? 通知出院 ? 出院帶藥 |
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