來源：《臨床外科雜志》

切口的選擇關(guān)系到手術(shù)野的顯露,后者是手術(shù)的先決條件,。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都會對選擇切口深思熟慮。理想的切口應(yīng)具備：接近和容易暴露手術(shù)部位,；有完美的幾何形態(tài),；長短適宜；切開和關(guān)閉便捷,；創(chuàng)傷小,，失血少。俗話說“會暴露的醫(yī)生才會開刀”,。許多情況下手術(shù)出現(xiàn)困境是由于暴露不充分所致,為了獲得良好的暴露,，切口應(yīng)該有足夠長度。不適時(shí)宜地選擇過小切口,，往往是外科醫(yī)生作繭自縛的開始。因此有人說“一個(gè)大切口總比一個(gè)小墓碑好”,。當(dāng)然, ,，術(shù)野的無關(guān)臟器移開，如使用三翼拉鉤和大紗墊將小腸移開以暴露盆腔,，向上牽引切斷的肝圓韌帶有利于肝門的顯露,；游離肝結(jié)腸韌帶及升結(jié)腸顯露胰頭十二指腸及腸系膜根部。

眾所周知,，在正確的解剖平面進(jìn)行分離是一臺賞心悅目手術(shù)的關(guān)鍵,如此可以減少出血,，組織損傷，縮短時(shí)間,。外科醫(yī)生用左手食指放在待分離組織的后方來確定解剖平面,引導(dǎo)分離十分奏效（如Kocher 切口游離十二指腸,，結(jié)腸切除時(shí)分離腎結(jié)腸韌帶，分離小腸的粘連等）,。根據(jù)需要選擇剪刀,，直角鉗，手術(shù)刀,， 剝離子等器械完成分離,。實(shí)際上精確的分離很大程度上取決于術(shù)者扎實(shí)的解剖知識,經(jīng)驗(yàn)和洞察力， 快速地辨認(rèn)神經(jīng),、血管,、輸尿管,、膽總管等重要結(jié)構(gòu)，特別是當(dāng)這些結(jié)構(gòu)還沒被解剖出之前,。再次手術(shù)因?yàn)榻M織粘連,解剖不清時(shí),，要善于根據(jù)已有的解剖標(biāo)志來確定將要分離的解剖平面和結(jié)構(gòu)。

準(zhǔn)確判斷出血點(diǎn)是止血的關(guān)鍵,。國內(nèi)醫(yī)生多習(xí)慣用紗布擦拭尋找出血點(diǎn),。國外的同行則更喜歡使用沖洗球沖洗術(shù)野以尋找出血點(diǎn)。多數(shù)情況下出血點(diǎn)往往在積血的上方,。在積血處鉗夾,則適得其反,。處理脾臟切除后脾窩處創(chuàng)面出血的技巧莫過于用紗布遮擋上部創(chuàng)面出血的同時(shí)，從底部開始逐步向上翻卷紗布一一尋找出血點(diǎn),，否則流向底部的積血將掩蓋出血點(diǎn),。用血管鉗盲目鉗夾往往導(dǎo)致大血管的破口越撕越大。準(zhǔn)確,，完全地鉗夾住血管,，有賴于操作者敏銳的反應(yīng)和精準(zhǔn)的動作。上鉗和松鉗時(shí)不要搖晃和撕扯組織,，特別是壁菲薄的靜脈,，處理不當(dāng)往往增加出血的幾率。電凝是一種快速,、有效的止血方法,。電刀頭接觸鉗夾血管的金屬器械，如使用鑷子和血管鉗夾住血管電凝能更有效地控制出血,。使用金屬吸引器持續(xù)吸引保持出血點(diǎn)干燥狀態(tài)同時(shí)將電刀頭靠在吸引器上間接電凝脾臟小裂傷常能有效控制出血,。小出血點(diǎn)可以直接電灼止血并把組織的損傷控制在最小程度，這就要求你精準(zhǔn)地電灼出血點(diǎn)而不是周圍的組織,。錯(cuò)誤的作法是將所有血染的地方都盲目地?zé)埔槐?，增加了組織損傷。較大的血管可以事先預(yù)凝,，但血管直徑>2～3 mm 則不適合用電凝止血,。經(jīng)歷過“ 冷刀” 年代的外科醫(yī)生都知道皮內(nèi)和皮下的小出血點(diǎn)往往在數(shù)分鐘內(nèi)自行停止出血，無須特別處理,。為了一個(gè)出血點(diǎn)燒焦一大塊組織是不合算的,。事實(shí)上由于過度燒灼造成的組織損傷，其代價(jià)要比少量失血大的多,。為追求“無血效果” 而采用“焦土政策” 是不可取的,。

（1）暫時(shí)控制出血：手術(shù)過程中，外科醫(yī)生常面臨大出血。此時(shí)手術(shù)者應(yīng)該保持鎮(zhèn)靜,，特別注意不要因?yàn)樽陨淼幕艁y和埋怨影響整個(gè)手術(shù)組的情緒,。冷靜地評估一下當(dāng)前的處境，考慮控制出血的處理程序,，包括暫時(shí)控制出血的措施以及下一步確切止血的方法,。麻醉師及巡回護(hù)士也應(yīng)積極參與搶救，開放大靜脈通道,、備血及快速輸血,。當(dāng)血管破裂口較小時(shí)，將手指尖直接壓向血管破口,，往往十分奏效,。關(guān)鍵在于有效的吸引積血，保持良好的視野,， 明確出血部位,。當(dāng)靜脈破口較大時(shí)（如腋、腔靜脈）,，則用拇指和食指將破口捏住,。脾破裂出血兇猛時(shí)可以抓住脾蒂暫時(shí)控制出血。捏住肝十二指腸韌帶去控制膽囊動脈,，肝動脈出血,。胰十二指腸切除時(shí)充分游離胰頭后方至主動脈左側(cè)平面，術(shù)者可以把手抄到其后方將門靜脈等大血管處于掌控之中,，一旦出血處理起來得心應(yīng)手,。紗布或碘仿紗條填塞常用來控制肝臟和盆腔出血，必要時(shí),，填塞物可保留至術(shù)后24h 后，延期移除,?；顒有憎竟乔办o脈叢破裂出血可以用消毒的圖釘釘壓骨面止血。如直接壓迫難以奏效,，則用沙氏鉗,、哈巴狗鉗部分或全部阻斷血管控制撕裂的大血管。當(dāng)出血來自主動脈或腔靜脈時(shí),不在近端和遠(yuǎn)端阻斷血管則無法暫時(shí)控制出血,。主動脈可以在腎血管平面以上阻斷15～ 20 min, 如果用冰生理鹽水給腎臟降溫降低腎臟的代謝,，則阻斷時(shí)間可以相應(yīng)延長。當(dāng)肝臟出血時(shí)可以暫時(shí)阻斷第一肝門（Pringle's 手法）,。施行復(fù)雜的肝切除手術(shù)時(shí),， 可以解剖肝十二指腸韌帶， 肝靜脈,，肝上和肝下下腔靜脈并預(yù)先留置阻斷帶,，切肝時(shí)酌情臨時(shí)阻斷入肝血流和/或流出道,。

（2）確切控制出血：當(dāng)采取上述措施出血得以暫時(shí)控制后,就應(yīng)該著手確切控制出血。此時(shí)應(yīng)該聯(lián)系血庫備足血,，增加必要的手術(shù)人員（特別是經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)生）,，調(diào)整光線, 保證吸引器工作正常，清理手術(shù)野,，包括一些不必要的器械和止血鉗,。重新放置紗布或調(diào)整拉鉤，必要時(shí)擴(kuò)大切口增加顯露,，指定專人統(tǒng)計(jì)失血量和輸血的速率,，并隨時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生。當(dāng)上述措施實(shí)行后,，患者的情況穩(wěn)定后,，開始進(jìn)行確切止血，包括修補(bǔ)破裂的大血管,、結(jié)扎或縫扎出血點(diǎn),。

結(jié)扎包括縫扎是手術(shù)最基本的技術(shù)之一。每個(gè)外科醫(yī)生都會打結(jié),，但每個(gè)人打結(jié)的方式和質(zhì)量不盡相同,。敏捷、流暢,、舒展和高質(zhì)量的打結(jié)往往是手術(shù)技藝和風(fēng)格的體現(xiàn),，也是手術(shù)成功的重要保證。外科醫(yī)生應(yīng)該兩只手都會打結(jié),。打結(jié)過程中手指不應(yīng)該插入線結(jié)太深,、只要使用指尖（第一指節(jié)的前1/4～1/2）套線即可，這樣動作顯得輕巧,，時(shí)間也短,。作深部結(jié)扎時(shí)往往有“手作結(jié)時(shí)方恨短” 之感。正確做法為先用手掌去繞線,，預(yù)先縮短與要結(jié)扎組織之間的距離,，然后再伸出手指將剩余的線打緊，這樣就會覺得手指有足夠的長度來完成動作,，整個(gè)動作連慣,，一氣呵成?；Y(jié)的可靠性較方結(jié)差,。打結(jié)時(shí)雙手用力要均勻才能打出方結(jié)，造成滑結(jié)的原因往往是兩手用力不均。被結(jié)扎的組織不應(yīng)被過度牽拉和撕扯,，其移位程度越小組織損傷越小,。要保證原位結(jié)扎，應(yīng)該使用“ 三點(diǎn)一線” 技術(shù),，醫(yī)生的左手繃緊結(jié)扎線的一端,，右手繃緊另一端，和結(jié)扎的組織成一直線,，兩手指用力要均勻,，著力點(diǎn)應(yīng)該落在被結(jié)扎組織平面?？p合結(jié)扎時(shí)用力的方向也很重要,，手指應(yīng)向結(jié)扎組織靠攏，而不是組織向手指靠攏,；移動度大的組織向固定的組織靠攏,；強(qiáng)韌的組織向脆弱的組織靠攏。打結(jié)整個(gè)過程中線始終都應(yīng)保持恰當(dāng)?shù)膹埩?span>,，這樣結(jié)就不容易松,，又能控制打結(jié)的方向和落結(jié)點(diǎn)。但張力過大時(shí)則牽拉組織,，增加組織的損傷,。將結(jié)向下打過程中，開始速度應(yīng)該快,，但當(dāng)結(jié)快接組織時(shí)應(yīng)適當(dāng)減速,，讓結(jié)柔和地落在被結(jié)扎的組織上。并注意用手指尖感觸線的張力,，以體會最恰當(dāng)?shù)膹埩?。結(jié)扎過松或過緊都是不合適的。特別注意的是老年患者的動脈常硬化,，炎癥水腫的血管質(zhì)地脆,，往往結(jié)扎過緊導(dǎo)致縫線切割血管，有時(shí)動脈的內(nèi)膜整個(gè)剝脫,，反而增加出血的機(jī)會。打結(jié)速度應(yīng)該盡可能快,，以縮短整個(gè)手術(shù)時(shí)間,。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，使動作嫻熟,，減少不必要的失誤,。

一般采用抓持式或持弓式抓持手術(shù)刀，切開組織時(shí)使用手術(shù)刀腹切割,與組織平面呈45°，并有割的動作,。切開過程要保持刀刃與腹壁垂直,，這樣才能保持切口的兩邊緣對稱。術(shù)者和助手牽拉組織時(shí)用力要對稱,，否則切口向過度牽拉的對側(cè)彎曲,。直切口下段常向術(shù)者一側(cè)彎曲，這是因?yàn)槿说摹案觳仓饪偸窍蚶飶潯?的緣故,。要切出一個(gè)筆直的切口就必須克服這一天生的傾向,。切開的腹壁各層應(yīng)該在同一平面上。這要求切開腹壁時(shí)垂直,。否則切口的腹壁各層發(fā)生偏移,。而有趣的是這種偏離往往也朝向術(shù)者這一側(cè)。由于兼有切割和凝血的雙重功能,，臨床上普遍使用電刀切割,。用電刀直接切割皮膚是不可取的，這樣會灼傷皮緣,，日后的瘢痕會比較明顯,。術(shù)者和助手向相反方向牽拉組織，保持其張力,，便于切割和減少組織損傷,。這樣使被切開的組織立即脫離與電刀的熱場接觸，減少熱損傷,。組織應(yīng)分層逐次切開,，電刀頭與被切割組織保持適當(dāng)?shù)慕佑|，不必插入組織太深,，速度均勻地連續(xù)地劃過組織,。皮下組織導(dǎo)電性差，切割時(shí)容易產(chǎn)生高溫,甚至導(dǎo)致脂肪沸騰,，有時(shí)隔著手套都能感到組織燙手,。過度燒灼（相當(dāng)于三度燙傷）的切口術(shù)后出現(xiàn)脂肪液化、感染,、裂開等并發(fā)癥也就不奇怪了,。我體會，沒有切不開的切口,，只有愈合不了的傷口,，切開的最終目的是愈合。因此,，將損傷降到最小程度,，保持組織的愈合能力是減少切口并發(fā)癥的關(guān)鍵,。

縫合時(shí)選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)和角度。初學(xué)時(shí)應(yīng)給自己預(yù)定一個(gè)理想的進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn),，縫合時(shí)力爭達(dá)到理想的點(diǎn),，時(shí)間長了， 就會針隨心動,，隨心所欲,。根據(jù)操作的準(zhǔn)確性，我們可以把外科醫(yī)生分為“ 厘米級” 和“ 毫米級” 不等,。后者的操作誤差在毫米之內(nèi),，而前者則相差很遠(yuǎn)，希望大家是后者,?？p合的要領(lǐng)莫過于依照針的弧度旋轉(zhuǎn)手腕，使針穿過組織,，針尖從預(yù)定的出針部位穿出,。注意出針應(yīng)有足夠的長度，以便拔針,。有時(shí)針尖剛剛露出,，既停止推針，給拔針帶來困難,。拔針時(shí)同樣需要按照針的弧度拔出,，以免撕扯組織?？p合時(shí)將持針器與切口保持平行,，由于夾在上面的針與針持呈90°，縫合與切口自然也就垂直了,?？p合時(shí)術(shù)者掌面向下抓住針持使針尖以合適的角度對準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)，手腕沿著針的弧度旋轉(zhuǎn)180°恰好手掌向上,，完成縫合,，整個(gè)動作一氣呵成。選擇恰當(dāng)?shù)目p針和縫線,，根據(jù)組織的厚度和密度,，決定縫合的組織量，寬度和針距,。消化道連續(xù)縫合時(shí)要防止因縫線收得太緊而造成的“荷包” 效應(yīng)致吻合口狹窄,。縫合時(shí)打結(jié)不必太緊以免被縫合的腸壁缺血壞死,導(dǎo)致吻合口漏,，特別是貫穿腸壁的全層縫合,。考慮到為吻合后的組織水腫留有余地,，只要將腸管的漿膜面對合即可,，不必結(jié)扎得太緊。皮膚縫合太緊造成局部紅腫和橫形切割,。同樣的反應(yīng)也出現(xiàn)在結(jié)扎太緊的腸縫合處,，只是外科醫(yī)生卻沒有機(jī)會看見罷了。理想的縫合應(yīng)當(dāng)快速,，精準(zhǔn),，用力恰當(dāng)，進(jìn)針角度正確,。為了將組織損傷降低到最小程度,，關(guān)鍵是沿著針的弧度用力。通俗地講應(yīng)該將力始終用在針尖上,，而不是針腹或針的側(cè)方,。這樣組織損傷最小。理論上講可以簡單地觀測同樣直徑的針穿過組織所造成的針道大小來評價(jià)縫合的質(zhì)量,，針道直徑越小則組織的切割損傷越小,。說明縫合過程進(jìn)針的角度誤差小，進(jìn)針和拔針用力的方向與針的弧度一致,，非正常抖動,，撕扯幅度和強(qiáng)度小，縫合的總體質(zhì)量好,。切開和縫合是一對矛盾,，沒有切開就沒有縫合。它們又是相輔相成的,。只有兩者完美的結(jié)合,，才能獲得圓滿的結(jié)局。醫(yī)生在數(shù)分鐘內(nèi)完成的切口,，卻要成為永久的標(biāo)記伴隨患者的一生,。不要因?yàn)槲覀兊氖韬龌驘o能給患者留下肉體和心靈上的創(chuàng)傷。近年來人們意識到,，以往我們過分強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期處理的重要性,，而忽略了對基本功和手術(shù)技巧的重視程度。實(shí)際上手術(shù)的質(zhì)量往往決定預(yù)后,消滅和減少并發(fā)癥的最好途徑就是提高手術(shù)質(zhì)量,。希望我們的年輕醫(yī)生能夠掌握好基本功,，成為一位有能力和天賦的外科醫(yī)生。