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系統性硬化癥 ( systemic sclerosis，SSc) 是一 種原因不明的彌漫性結締組織病,，以微血管病變,、 廣泛纖維化和自身免疫功能異常為主要特點。臨床 表現以皮膚腫脹,，繼而增厚變硬,，最后萎縮為主， 同時累及消化道,、肺、心,、腎等多個內臟組織器 官 ［1 ］ ,。目前現代醫(yī)學治療該病尚無特效藥物，主 要應用血管擴張劑等藥物改善血管異常,，糖皮質激 素,、免疫抑制劑等進行免疫調節(jié)治療,，以及抗纖維 化治療等，以改善患者的臨床癥狀 ［2 ］1904 ,。相對其 他結締組織疾病,，系統性硬化癥更易累及肺，產生 間質性肺炎,、肺動脈高壓等繼發(fā)病變,，亦是該病患 者死亡的主要原因 ［3 ］ 。 系統性硬化癥屬中醫(yī)學 “痹證” “皮痹”范 疇 ,，《素問·痹論》對其有較詳盡的病機概括,，除 熟知的 “風、寒,、濕三氣雜至,，合而為痹”以外， 亦記載了 “營衛(wèi)不從”與痹證發(fā)生的密切聯系,， 所謂 “逆其氣則病,，從其氣則愈，不與風,、寒,、 濕氣合，故不為痹” ,，指出當營衛(wèi)運行失常之時,， 風、寒,、濕邪乘虛內侵,，發(fā)為痹證 。 《素問·逆調 論》則言 : “榮衛(wèi)俱虛則不仁,，且不用” ,，認為當 營衛(wèi)俱虛，則會皮膚麻木,，萎而不用 ［4 ］ ,。營氣自 水谷之精而化，可 “榮四末”以營養(yǎng)周身肌膚爪 甲,，衛(wèi)氣則可 “循皮膚之中,，分肉之間” ，以溫煦 體表,、防御外邪,，兩者與皮毛腠理關系極為密切。 《注解傷寒論》曰 : “身冷者，衛(wèi)氣不溫也; 膚硬 者,，營血不濡也,。 ”身冷、膚硬正是系統性硬化癥 最常見的臨床表現,。從該病而言,，病變早期多在皮 膚肌腠之間，而肺主身之皮毛,，生理上肺與皮毛相 生相應,，病邪更易從皮膚經腠理內應于肺，導致肺 間質的改變 ［5 ］ ,，故調和營衛(wèi),、疏通氣血在該病的 治療中尤為重要。以下試從人體營衛(wèi)運行的正常生 理基礎,、營衛(wèi)不從導致的系統性硬化癥合并肺間質 改變不同階段的中醫(yī)病機,，以及調和營衛(wèi)等方面進 行相關論述。 1 營衛(wèi)運行的正常生理基礎 1. 1 營衛(wèi)的生成及運行 《素問·痹論》描述了營衛(wèi)的生成,，曰 “榮 者,，水谷之精氣也 ” ; “衛(wèi)者，水谷之悍氣也” ,，其 中營氣是由水谷精微中精華部分化生而來,，衛(wèi)氣則 源于其中的悍烈部分，營衛(wèi)二氣皆賴于中焦充養(yǎng),。 關于營衛(wèi)的運行 ,， 《靈樞·衛(wèi)氣》曰 : “其浮 氣之不循經者，為衛(wèi)氣; 其精氣之行于經者,，為營 氣” ,。衛(wèi)氣慓疾滑利，行于脈外 ,， “循皮膚之中,， 分肉之間，熏于肓膜,，散于胸腹” ; 而營氣清純精 專,，行于脈中，其 “循脈上下,，貫五臟,，絡六 腑” 。與營衛(wèi)關系最為直接的臟腑為中焦脾胃與上 焦心肺,，其中脾胃為其生成之源泉,，而心肺則是調 節(jié)其循行的關鍵 ［6 ］ ,。兩者運行周身 ,， “營周不休,， 五十而復大會” ，且交感互通 ,， “陰陽相貫,，如環(huán) 無端” 。 1. 2 營衛(wèi)的生理作用 《靈樞·邪客》曰: 營氣可 “泌其津液,，注之 于脈,，化以為血，以榮四末,，內注五臟六腑” ,，即 其可化生血液，有滋潤,、濡養(yǎng)之功,。衛(wèi)氣則 “溫 分肉，充皮膚,，肥腠理,，司開闔” ，具有溫煦,、衛(wèi) 護體表,，抵御外邪侵襲之效。營衛(wèi)關系正常即為營 衛(wèi)調和,，可調節(jié)體溫,、血液運行、津液代謝及肢體 運動與平衡等,。脾胃為營衛(wèi)之氣生成的本源,，周身 氣機升降之樞紐，營衛(wèi)的正常運行則反向調節(jié)脾胃 的功能,，繼而協其暢達五臟氣機輸轉 ［7 ］ ,。 2 系統性硬化癥合并肺間質改變的病情演變與營 衛(wèi)失調的關系 營衛(wèi)與系統性硬化癥合并肺間質改變的相關性 主要體現在營衛(wèi)的生理作用方面。正常狀態(tài)下,，營 衛(wèi)和調,，彼此互根互用，相互制約而協調,，共同維 持人體正常的體溫,、代謝與運動。系統性硬化癥的 早期主要表現為皮膚的改變,，后期出現內陷臟腑,， 肌肉痿痹，伴隨皮膚由腫脹期、硬化期到萎縮期的 改變,，均與營衛(wèi)失調密切相關,，所謂 “營衛(wèi)失調， 百病乃生” ［8 ］ ,。以下根據系統性硬化癥合并肺間質 改變不同階段病變特征,，從營衛(wèi)失調角度對其病機 進行相關分析。 2. 1 初期: 衛(wèi)陽不足,，寒邪相攻,，營阻則脹 對于多數系統性硬化癥患者初期可僅表現為雷 諾現象，雷諾病又稱肢端動脈痙攣癥,，表現為四肢 遠端皮膚出現蒼白,、發(fā)紺和潮紅三相反應，可伴有 疼痛,、麻木感,，多在接受寒冷刺激后誘發(fā) ［9 ］ 。初 期系統性硬化癥患者皮膚多表現為非凹陷性,、硬性 腫脹,，常從肢體遠端開始 ［10 ］2636 －2637 。本病早期累 及呼吸系統時,，癥狀多缺乏特異性,，其胸部影像學 可表現為正常，或僅有輕度間質紋理增厚 ［2 ］ ,。 早期系統性硬化癥的表現主要為 “脹”“寒” ,， 病機主要為寒邪入經，衛(wèi)虛營阻,，病變主要在四 末,、分肉、皮膚,。衛(wèi)陽不足不得御寒,，則易導致寒 氣入經，侵淫肌腠脈絡 ,?！鹅`樞·脹論》 曰 : “營衛(wèi) 留止，寒氣逆上,，真邪相攻,，兩氣相搏，乃合為脹 也” ,，寒邪與正氣相攻,，閉阻營氣,，則導致肌膚質 硬腫脹。所謂 “寒氣入經而稽遲,，澀而不行,，…… 客于脈中則血不通” ( 《素問·舉痛論》 ) ，寒性凝 滯,，凝澀氣血,，更助硬腫之勢,。而營郁氣阻,，陽氣 不得隨血運達于四末，同時外寒侵內,，亦損于陽 氣,，則衛(wèi)氣外不得溫煦，營氣內不得四達,，故肢體 出現冷涼蒼白,，甚者伴麻木、青紫等血瘀表現,。此 時一般影響于肺的宣降功能,，可伴肺部津液代謝障 礙，從而導致輕度的干咳等呼吸道癥狀,。 2. 2 中期: 營衛(wèi)瘀滯,，肌膚不榮，肺氣痹阻 該病中期皮膚多由先前之腫脹漸而變厚且硬,， 與皮下組織相互牢結,，不易提捏，皮紋消失,，可呈 現蠟樣光澤的皮革樣變,，患區(qū)無汗或少汗 ［10 ］2638 。 由于皮膚與關節(jié)緊貼,，可使得患者活動受限,。此期 可出現明顯的肺部受累，多表現為肺間質纖維化,， 出現雙肺底及胸膜下的網狀結節(jié)影,。病理可呈現間 質水腫、肺泡間隔內炎癥細胞浸潤 ［2 ］1905 －1906 ,?；颊?出現呼吸困難、干咳等表現,。伴隨消化系統出現間 歇性胃脘灼熱,、納差腹脹等不適,。 隨著營氣阻滯愈發(fā)嚴重，導致營衛(wèi)瘀滯不通,， 產生的痰瘀等病理產物開始內攻臟腑,，最先累及于 肺。主要表現為肌膚的不榮以及臟腑功能尤其是 肺,、脾兩臟功能的失調,。此時患者本已虛弱的衛(wèi)氣 亦出現瘀滯 ，“司開合”功能完全喪失,，對汗液的 調節(jié)失常,，且加之病變區(qū)域營陰內阻，汗液亦滋化 無源,，故皮膚干燥,、無汗。津血停滯,，化為痰瘀,， 停滯局部則導致色素沉著而色黑 ［11 ］ ; 阻于皮下， 則失肌膚原本之柔潤彈滑之質,，甚則毒邪趨筋附 骨,，使之屈伸不利。肺外合皮毛,，朝百脈,，主治 節(jié) ，“皮痹不已,，內舍于肺” ,，其痰瘀毒邪先舍于 肺，加之原有的肺部氣機不暢,，可導致肺氣痹阻,， 咳嗽加重，呼吸困難,。營衛(wèi)之瘀滯亦導致脾胃功能 失常,，故食則腹脹，納運不佳,。 2. 3 晚期: 營衛(wèi)皆損,，痰瘀互結，肺痿已成 隨著病情進展,，該病最終可出現皮膚及肌肉變 薄,、萎縮硬化，貼于骨骼,。肌肉關節(jié)可出現失用性 萎縮,，伴有骨質疏松,、指端骨溶解等表現，易并發(fā) 感染,。而患者肺部隨著成纖維細胞增生以及膠原蛋 白的沉積,，無效通氣腔增加，肺部網格,、蜂窩樣改 變逐漸發(fā)展至中上肺,，肺彌散功能嚴重下降，可伴 肺動脈高壓表現,。常伴發(fā)上消化道出血,、腸梗阻、 腸套疊等繼發(fā)病變,。嚴重者病及心腎,，導致心腎功 能衰竭等，預后不良 ［10 ］2639 ,。 該病晚期，營衛(wèi)不斷瘀滯,，營血亦失其功能,， 而凝滯為痰瘀，由于痰瘀同源互化且與氣機密切相 關,，病理上交相為患,，互為因果 ［12 ］ ，最終導致 “痰挾瘀血,，遂成窠囊 ”( 《丹溪心法》 ) 的難復局 面,。主要特點為肌萎骨損，同時伴肺,、脾,、心、腎 多臟腑功能萎敗,。此時肺部痰瘀互結,，肺部正常津 血亦化為痰瘀，主氣,、司呼吸功能完全破壞,，肺痿 已成。如 《靈樞·刺節(jié)真邪》所言 : “宗氣不下,， 脈中之血,，凝而流止” ，肺氣不得助宗氣之生成,， 亦使周身血運愈發(fā)不暢,，使得肌腠筋骨無所滋養(yǎng),，骨痿肉消。肺 “受百脈朝會” ,，在氣血運行上與心 臟相互為用 ［13 ］ ,，肺之病損漸及于心，導致心氣不 足,、心血瘀阻之變,。脾胃功能則進一步失于健運， 影響于大腸,、小腸,，飲食難化，氣血乏源,，心脈無 以濡養(yǎng),，心血暗耗，導致心之氣血陰陽虧損 ［14 ］ ,。 “五臟之傷,，窮必及腎” ［15 ］ ，最終導致肺,、心,、脾、 腎萎敗的難復局面,。 3 從調和營衛(wèi)角度治療系統性硬化癥合并肺間質 病變 3. 1 早期: 補衛(wèi)調營散寒,，宣暢肺之氣機 該病早期多因衛(wèi)氣不足，感受寒邪所導致,，癥 狀可見膚冷,、腫脹、畏寒,、局部汗出減少等,，治療 上當重視溫補衛(wèi)陽，散寒通營,?？蛇x用桂枝湯類方 加減，佐以宣補衛(wèi)氣之品 ［11 ］ ,，以桂枝辛溫解肌,， 散寒溫經，宣暢肺氣; 配芍藥斂陰和血,，調和營 衛(wèi),，開通玄府，使汗出邪散; 并加之生黃芪補益肺 脾之氣以助衛(wèi)陽溫分肉,、實腠理,、復衛(wèi)氣,。 3. 2 中期: 行營衛(wèi)之滯澀，化已成之痰瘀 當中期以營衛(wèi)瘀滯,、痰瘀阻絡為主要病機時,， 癥狀主要為皮膚硬化、色黑,，可伴咳嗽,、胃脘不適 等。治療上當以行氣血化痰瘀,、暢達營衛(wèi)為主,。氣 血得溫則行，得寒則凝,，故仍應以溫經化瘀為主,， 方可選當歸四逆湯加減 ［16 ］ 。其中當歸行血養(yǎng)血,， 細辛通行經氣,，溫肺化痰，桂,、芍通衛(wèi)養(yǎng)營,。同時 應注意，痰瘀亦有阻滯氣機之弊,，可郁而化熱，因 實致虛,，易灼傷肺之氣陰,，當酌情清降虛火，顧護 陰液,，方中通草有清上熱,、利下濕之功，另可加麥 門冬湯類方,，以麥冬,、人參滋陰潤肺胃，佐半夏降 逆濁氣 ［17 ］ ,。熱象明顯時,，可少伍生地黃、赤芍等 品,，以清熱養(yǎng)陰 ［18 ］ ,。 3. 3 晚期: 健中焦補營衛(wèi)，益心腎以固本 晚期多為營衛(wèi)俱虧,、正虛絡瘀之象,，病可見皮 薄肢痿,、肌膚黧黑，且晚期病及心腎,，可見心腎虧 虛之象,，此時當以固本為要，佐以通化之品,。中焦 作為營衛(wèi)之化源,，當先補之，同時可起到培土生金 之效,，以復肺之功用,，可選四君子湯、補中益氣湯 等方加減,。而腎為先天之本,，治療也應加重溫腎之 力，如熟地黃,、炮附子,、淫羊藿等 ［19 ］ 。 4 小結 系統性硬化癥合并肺間質改變作為一種結締組 織相關性間質性肺炎,，起病隱匿,，治療困難，西藥 療效有限,，且不良反應較多 ［20 ］ ,。治療上應同時選 用中西醫(yī)治療的方法，可達到更佳的療效,。本病營 衛(wèi)不從的病機貫穿病程全部,，而在不同病情階段， 營衛(wèi)存在不同的病機變化,。調和營衛(wèi)應作為該病的 基本治療原則,，臨床上可根據病情、病程差異,，在 “補 ”“通”兩端中各有側重,。 參考文獻 ［ 1］CHIFFLOT H， FAUTＲEL B,， SOＲDET C,， et al． Incidence and prevalence of systemic sclerosis: a systematic literature review［ J］ ． Semin Arthritis Ｒheum， 2008,， 37( 4) : 223- 235． ［ 2］ 蔡柏薔,， 李龍蕓． 協和呼吸病學［M］ ． 北京: 中國協和醫(yī) 科大學出版社， 2011: 1904- 1906． ［ 3］ 黃婧． 系統性硬化癥肺部病變的臨床分析和生物標志物 的初步研究［ D］ ． 北京: 北京協和醫(yī)學院， 2013． ［ 4］ 遲華基． 內經選讀［M］ ． 北京: 高等教育出版社,， 2010: 154- 155． ［ 5］ 陳劍梅,， 郭峰， 錢先． 從肺論治硬皮病探討［ J］ ． 南京中醫(yī) 藥大學學報,， 2013,， 29( 6) : 507- 509． ［ 6］ 楊柏燦， 修琳琳． 從營衛(wèi)的實質探討營衛(wèi)關系［ J］ ． 中國 中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,， 2010,， 16( 7) : 537- 538． ［ 7］ 李明， 丁艷亭,， 王新佩． 試論營衛(wèi)與脾胃間的雙向調節(jié)關 系［ J］ ． 河南中醫(yī),， 2014， 34( 3) : 387- 389． ［ 8］ 高廷國,， 韓倩倩,， 周凌， 等． 營衛(wèi)失調,， 百病乃生［ J］ ． 河南 中醫(yī),， 2009， 29( 6) : 538- 539． ［ 9］ 王承德,， 沈丕安,， 胡蔭奇． 實用中醫(yī)風濕病學［ M］ ． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2009: 655． ［ 10］ 陳灝珠,， 林果為,， 王吉耀． 實用內科學( 下冊) ［M］ ． 北 京: 人民衛(wèi)生出版社， 2013． ［ 11］ 黃慶云． 解表法治療皮膚病的營衛(wèi)機理探討和臨床應 用［ D］ ． 廣州: 廣州中醫(yī)藥大學,， 2002． ［ 12］ 李輝． 中醫(yī)痰瘀相關學說的理論探討與臨床研究［D］ ． 廣州: 廣州中醫(yī)藥大學,， 2002． ［ 13］ 彭青和， 何森,， 陳寒， 等,， 從 “肺朝百脈” 論心肺關系［ J］ ． 遼寧中醫(yī)藥大學學報,， 2013， 15( 3) : 156- 157． ［ 14］ 李峰,， 毛萌,， 馬捷． 心脾相關理論及其應用: 脾胃學說傳承 與應用專題［ J］ ． 中醫(yī)雜志， 2012,， 53( 15) :1265- 1266． ［ 15］ 王彤,， 楊衛(wèi)彬， 郭霞珍， 等． 基于陰陽辨證的 “五臟之傷,， 窮必及腎” 研究［J］ ． 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,， 2007， 13 ( 8) : 561- 562． ［ 16］ 樸勇洙,， 張巖,， 齊明明． 當歸四逆湯治療系統性硬化癥 的療效及對生存質量的影響［ J］ ． 現代中西醫(yī)結合雜志， 2016,， 25( 27) : 2982- 2983． ［ 17］賈向陽． 麥門冬湯對 SSc 模型小鼠肺和皮膚組織中的 MMP- 1 及 TIMP- 1 的影響的研究［ D］ ． 鄭州: 河南中醫(yī)學 院,， 2014． ［ 18］ 楊效華， 孫海燕,， 張曉梅． 周平安教授辨治硬皮病經驗 ［ J］ ． 中國民間療法,， 2013， 21( 6) : 8- 10． ［ 19］ 蘇海方． 張鳴鶴教授治療硬皮病經驗總結［ D］ ． 濟南: 山 東中醫(yī)藥大學,， 2011． ［ 20］ 劉心娟,， 李夢濤， 曾小峰． 伊馬替尼在系統性硬化癥的 應用前景［J］ ． 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志,， 2011,， 5 ( 2) : 132- 136． 作者：李燕村 張宗學 張偉   |
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