|
正常人的皮膚柔軟,、光滑,，富有彈性，保證關(guān)節(jié)彎曲,、伸展和活動自由,。但有些人某些部位甚至全身皮膚逐漸發(fā)硬、繃緊,、失去彈性,，以至最后影響關(guān)節(jié)活動，就像是穿上一層厚厚的“鎧甲”,，這種病在醫(yī)學(xué)上稱為硬皮病,。有些病人只發(fā)生皮膚硬化，稱為局限性硬化癥,；而有些病人還同時發(fā)生心,、肺、胃腸和腎等內(nèi)臟纖維化和硬化,，這種情況被稱為系統(tǒng)性硬化癥（SSc）,，往往病情嚴重，預(yù)后較差,。SSc是一種以微血管病變,、廣泛纖維化及相關(guān)自身抗體的產(chǎn)生為主要特征的慢性自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為皮膚炎癥,、增厚,、纖維化，也可累及肺臟,、心臟,、腎臟及消化系統(tǒng)，其病因及發(fā)病機制不明,，目前,，有研究發(fā)現(xiàn)遺傳易感性,、環(huán)境因素（病毒感染、藥物,、化學(xué)物質(zhì)如硅等）,、女性激素、細胞及體液免疫異常等因素在SSc發(fā)生發(fā)展中起重要作用,。 
主要表現(xiàn)為皮膚腫脹,，緊繃發(fā)亮,，皮膚增厚變硬,，不易提起。皮膚病變可局限于上肢遠端,，也可以蔓延至前臂,、前胸、腹,、背和顏面部,，皮膚廣泛硬化常出現(xiàn)色素加深或減退的椒鹽樣皮疹，手指,、臉,、口唇、舌和前臂等部位也可出現(xiàn)斑片狀毛細血管擴張及皮下鈣質(zhì)沉積,，屈曲攣縮的部位也可出現(xiàn)骨性潰瘍,。SSc患者在寒冷或情緒激動后出現(xiàn)在手指、足趾的包括蒼白,、紫紺和缺血后充血的三相皮膚顏色改變,，或至少需出現(xiàn)其中兩相，稱為雷諾現(xiàn)象,。SSc患者中出現(xiàn)一相最常表現(xiàn)為蒼白,。
圖1 系統(tǒng)性硬化癥皮膚表現(xiàn)（A：硬皮病面容，B,、C：雷諾現(xiàn)象,，D：椒鹽征） 
圖2? 皮膚活檢標本
2.肌肉骨骼表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為包括關(guān)節(jié)痛、炎性多關(guān)節(jié)炎（類風濕關(guān)節(jié)炎樣）,、皮下鈣質(zhì)沉著及關(guān)節(jié)攣縮等,。通過理療或定期鍛煉可于一定程度緩解肌肉骨骼疼痛并改善其功能。 3.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)主要為胸悶,、氣短,，活動耐量減低，常伴咳嗽,、咳痰,，具體主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病及肺動脈高壓,，兩者都是SSc導(dǎo)致死亡的主要原因，分別占SSc相關(guān)死亡率的33％和28％,。 間質(zhì)性肺病及肺動脈高壓可發(fā)生在彌漫性及局限性SSc亞型中,，前者在具有抗拓撲異構(gòu)酶I抗體陽性的彌漫性SSc中常見，而后者在具有抗著絲點抗體陽性的的局限性SSc常見,。 早期篩查,、早期治療可顯著降低其死亡率，間質(zhì)性肺病的診斷主要依據(jù)高分辨肺部CT,，肺動脈高壓的診斷金標準仍然為右心導(dǎo)管檢查術(shù),。 
圖3 SSc相關(guān)間質(zhì)性肺病肺部表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為勞累后呼吸困難、心悸,，偶有胸痛,。心肌、心肌血管和心包均可受累,，心肌病的表現(xiàn)有頑固性充血性心力衰竭,，各種房性與室性心律不齊。透壁性的斑片狀心肌纖維化是SSc的特征,，心電圖上常見心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷和無癥狀的心律失常,。另外，系統(tǒng)性硬化癥累及后,，導(dǎo)致心臟儲備和功能不足,，易并發(fā)敗血癥、難治性高血壓或肺血管疾病,。患者可以出現(xiàn)口裂縮小,、黏膜干燥、牙周疾病引起咀嚼困難,、牙齒脫落和營養(yǎng)不良,。反酸、燒心,、胸骨后燒灼感是硬皮病中最常見的癥狀,。反流性食管炎持續(xù)不愈可導(dǎo)致出血、潰瘍,、狹窄和Barrett食管,，后者容易轉(zhuǎn)變?yōu)槭彻馨２l(fā)反流性食管炎的原因是與食管黏膜下和肌層過多的膠原纖維沉積和纖維化而致食管蠕動功能障礙,、下食管括約肌壓力降低,、胃排空能力下降等因素有關(guān)。硬皮病性腎危象是彌漫性硬皮病的一個主要死亡原因,。其中SSc相關(guān)腎病性高血壓及急進性腎衰較常見,。80%的腎危象發(fā)生于病初4-5年內(nèi),，常常發(fā)生于血壓高于150/90mmHg的彌漫性硬皮病患者，無預(yù)兆即可發(fā)生惡性高血壓,，并有高血壓腦病,。一部分腎臟受累患者血壓正常，需警惕心血管系統(tǒng)受累所致左心功能不全,。輔助檢查主要有實驗室檢查與影像學(xué)檢查,。
1.血紅蛋白可減低，蛋白尿提示腎損傷,。血沉增快,，血清球蛋白增高，類風濕因子可呈低滴度陽性,。2.約90%的硬皮病患者ANA陽性,，多為斑點型或核仁型,，抗著絲點抗體多為陽性,。抗Scl-70抗體為SSc特異性抗體,，但陽性率低（20%～30%陽性）,。抗ds-DNA抗體極罕見,。3.雙手X線可有不規(guī)則的骨侵蝕,，關(guān)節(jié)間隙變窄，少數(shù)硬皮病病人有末節(jié)指骨吸收,，常伴有軟組織萎縮和皮下鈣質(zhì)沉著,，偶爾有中節(jié)指骨的完全溶解。4.食管鋇餐檢查早期即可發(fā)現(xiàn)食管下端1/2或2/3輕度擴張,，蠕動減弱,。胸部X線檢查早期示下肺紋理增厚，典型者下2/3肺野有大量線形和/或細小結(jié)節(jié)或線形結(jié)節(jié)樣網(wǎng)狀陰影,，嚴重時呈“蜂窩肺”,。2013年ACR/EULAR分類標準如下（采用積分制）
注：本分類標準不適用于下列情況：皮膚增厚未累及手指，或者有其他類硬皮病疾病作為病因的更合理解釋,。各分類項目的最高分累加即為總分,，總分≥9分的患者即確診為系統(tǒng)性硬化癥。?早期診斷,、早期治療,，有利于防止疾病進展，原則是擴血管,、抗纖維化,、免疫抑制與免疫調(diào)節(jié),，但無特效藥物。糖皮質(zhì)激素：可減輕早期或急性期皮膚水腫,，但不能阻止皮膚的纖維化,。免疫抑制劑：用于合并臟器受累時，可選用環(huán)孢素A,、硫唑嘌呤,、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等,。傳統(tǒng)抗纖維化治療：青霉胺早期可能減輕纖維化,，但目前尚存在質(zhì)疑，此外還可用秋水仙堿等,。治療肺間質(zhì)纖維化：早期可用糖皮質(zhì)激素抑制局部免疫反應(yīng),，同時可靜脈用環(huán)磷酰胺改善癥狀。SSc自然病程變化很大,，很多病人的手指呈進行性硬化,，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累,。發(fā)病初期已有腎臟,、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預(yù)后不佳,。肺動脈高壓和腸吸收不良為局限性硬皮病患者常見的死亡原因,。參考文獻： [1].Sundaram SM, Chung L. An Update on Systemic Sclerosis-Associated Pulmonary Arterial?Hypertension: a Review of the Current Literature[J]. Curr Rheumatol Rep. 2018 Feb 27;20(2):10.? [2]. Ha YJ, Lee YJ, Kang EH. Lung Involvements in Rheumatic Diseases: Update on the Epidemiology, Pathogenesis, Clinical Features, and Treatment[J]. Biomed Res Int. 2018 May 8; 2018:6930297 [3]. Denton CP, Khanna D. Systemic sclerosis[J]. Lancet. 2017 Oct 7;390(10103): 1685-1699.? [4.]?Barsotti S, Bruni C, Orlandi M, Della Rossa A, et al. One year in review 2017: systemic sclerosis[J].Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35 Suppl 106(4):3-20. Epub 2017 ?Sep 29. [5]. Sakkas LI, Simopoulou T, Daoussis D, et al. Intestinal Involvement in Systemic Sclerosis: A Clinical Review[J]. Dig Dis Sci. 2018 Apr;63(4):834-844 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風濕與腎病頻道
|
