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本案例患者確診為輸尿管結(jié)石,，在止痛藥升級(jí)后仍然不能止痛的情況下,，最后選用了中藥，僅一味藥,，半劑,，痛止。整個(gè)診治過(guò)程發(fā)人深省,。  病案： 患者Z某,，男，60歲,。因下腹部劇烈疼痛2小時(shí)于2018年8月6日就診于北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院急診科,。患者無(wú)任何原因出現(xiàn)下腹部疼痛,，伴輕度惡心,、小便不太順暢。腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)：右側(cè)輸尿管結(jié)石,。血常規(guī)示白細(xì)胞數(shù)正常,，中性粒細(xì)胞百分比80.30%。 候診過(guò)程中,，患者突然感覺(jué)腹部疼痛消失,，醫(yī)生估計(jì)結(jié)石已滑落（離開(kāi)原來(lái)的嵌頓位置），建議隨診,。
為何高熱,？ 之后患者堅(jiān)持出差兩天，8月8日夜間11點(diǎn)開(kāi)始發(fā)熱,，體溫38.5,，無(wú)明顯畏寒,。自認(rèn)為與受涼有關(guān)，服用感冒清熱顆粒劑后無(wú)效,，體溫逐漸上升至38.9℃,，無(wú)法入睡,。遂予以西藥“復(fù)方氨酚烷胺膠囊”退燒,。3小時(shí)后,，體溫又升高至39.1℃,，遂于8月9日9點(diǎn)再次因高熱急診。經(jīng)查胸片未見(jiàn)明確炎癥征象,。B超未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常（未憋尿，看的不太清楚）,。懷疑急性支氣管炎（患者偶爾干咳），遂予以左氧佛沙星抗感染治療,，但直到下午4點(diǎn)患者體溫一直未退,。急診處方賴(lài)氨匹林0.9克強(qiáng)行退燒,。患者大汗出,，體溫降至正常。
止痛藥升級(jí)……還是無(wú)效 8月10號(hào)遵醫(yī)囑繼續(xù)靜滴左氧佛沙星抗感染治療,，下午四點(diǎn)左右患者開(kāi)始持續(xù)小腹痛,，疼痛感同前。且小便不暢,。遂第三次急診，查B超示“右腎盂積水,，考慮右輸尿管結(jié)石”,，因疼痛難忍，予以間苯三酚80mg點(diǎn)滴止痛,，1小時(shí)后患者疼痛如故,，無(wú)法忍受,。急診醫(yī)生遂加大止痛力度，給予哌替啶（杜冷?。┳⑸渲雇?，并稱(chēng)止痛效果可以保持6小時(shí)，可以回家觀(guān)察,。
中藥半劑止痛 患者回家后2小時(shí)下腹痛絲毫未減,，并伴惡心嘔吐、汗出,、小便不暢，痛苦不已,。遂問(wèn)我有無(wú)中醫(yī)中藥的治療方法,，我想起以前跟診張東老師時(shí),，張老師介紹過(guò)一個(gè)治療結(jié)石的驗(yàn)方,，但是記不起具體藥名了，聯(lián)系張老師后,，獲知該處方?？滔拢夯颊咄纯嗝嫒?，舌苔膩，舌邊尖紅,，脈沉弱,，偏滑,，右寸關(guān)之間沉弦,，雙尺脈偏弱。
遂處方：川牛膝100g,，煎服,，1劑，分兩次服藥,。
患者于12點(diǎn)服下半劑以后,，夜里2點(diǎn)多起夜，發(fā)現(xiàn)下腹部疼痛已消失,，小便順暢,。無(wú)其他不適。剩下的半劑不愿意再服,。 8月12日復(fù)查B超示：原右腎盂積水已消失,，未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)石。 按：患者下腹絞痛,，看西醫(yī)急診是正確的,，畢竟西醫(yī)目前在急救、診斷方面的優(yōu)勢(shì)是毋庸置疑的,。此患者診斷輸尿管結(jié)石明確,，但是抗感染、止痛卻無(wú)法解除患者的痛苦,?；仡^看這個(gè)病例，實(shí)際上患者第二次因高熱急診,，是因?yàn)榻Y(jié)石引起尿道感染所致,。結(jié)石既可因?yàn)槎氯虻?，引起排尿不暢,，出現(xiàn)腎盂積水而感染，又可因?yàn)榻Y(jié)石在移動(dòng)的過(guò)程中劃傷輸尿管,、引起感染所致,。
大多數(shù)人認(rèn)為中醫(yī)中藥只適合治療慢性病。而此例患者僅用了一味中藥,，服用半劑即痛止,，說(shuō)明中醫(yī)中藥是可以用于急證的。
本案例所用的川牛膝功莫大焉,。關(guān)于牛膝,，其藥性以及部分各家論述如下： 《本經(jīng)》：“味苦”。 《別錄》：“酸,、平,、無(wú)毒,。” 《本草衍義補(bǔ)遺》：“能引諸藥下行,?！?/p> 《綱目》：“治五淋尿血，莖中通……,?！?/p> 《本草正》：“通膀胱澀秘……?！?/p> 《肘后方》：“治小便不利,，莖中痛欲死……，牛膝一大把并葉,，不以多少,，酒煮飲之?！?/p> 《本草通玄》：“按五淋諸癥,，極難見(jiàn)效，惟牛膝一兩,，入乳香少許煎服,，連進(jìn)數(shù)劑即安。性主下行,，且能滑竅,。” 《精校本草新編》：“牛膝善走十二經(jīng)絡(luò),，寬筋骨,，補(bǔ)中續(xù)絕，益陰壯陽(yáng),，除腰膝酸痛,，最能通尿管，澀痛能止,，引諸藥下走,。 《衷中參西錄》:“又善治淋痛，通利小便,，此皆其力善下行之效也,。”
使用川牛膝的禁忌癥：凡中氣下陷,，脾虛泄瀉,，下元不固，夢(mèng)遺滑精,，月經(jīng)過(guò)多及孕婦均禁服,。
綜上所述,，歷代名家對(duì)于川牛膝治療膀胱澀秘、五淋諸癥,、疼痛均提供了不同程度的佐證,，而尿路結(jié)石諸癥與之描述是相對(duì)應(yīng)的。川牛膝酸,、苦,、平，力善下行,，且能滑竅,，最能通尿管，故使用川牛膝治療尿路結(jié)石效如桴鼓,。
早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載使用一味藥成方的,，比如蘭草湯、豕膏,、生鐵洛飲,；《傷寒雜病論》中僅用一味藥成方的更是比比皆是，共有16方,，比如大烏頭煎方,、甘草湯方等。在正確認(rèn)識(shí)中醫(yī)之理,、熟悉中藥的藥性的前提下,，一味藥成方更能效專(zhuān)力宏。
最后謹(jǐn)以孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》所言結(jié)束此文：“世有愚者,，讀方三年,，便謂天下無(wú)病可治；及治病三年,，乃知天下無(wú)方可用,。故學(xué)者必須博極醫(yī)源，精勤不倦,，不得道聽(tīng)途說(shuō),，而言醫(yī)道已了,，深自誤哉,。”  后記：
8月12號(hào)得知B超復(fù)查結(jié)果后寫(xiě)下了此醫(yī)案,。原以為圓滿(mǎn)收官,，殊料病情有變，一波三折,。
12號(hào) 怎么又疼了,？ 8月12號(hào)晚11點(diǎn)患者再次腹痛,，疼痛集中在小腹至右下腹，痛感同前,。此時(shí)距離最近的一次疼痛已經(jīng)過(guò)去1天半了,。13號(hào)凌晨1點(diǎn)多時(shí)，患者因劇痛而再次嘔吐,，吐出少量胃內(nèi)容物,。但患者不愿再去醫(yī)院打止痛針，稱(chēng)打了也沒(méi)作用,，還胃痛,。患者已三天無(wú)大便了,，腹部脹滿(mǎn),，訴大便無(wú)力。
只得先讓患者喝下了10號(hào)晚間剩下的半劑川牛膝,?；颊呱嗵χ虚g黃膩，有齒痕,，脈沉偏滑,。 同時(shí)處方：川牛膝30g 延胡素20g 黑順片10g 1劑，煎服,。
凌晨4點(diǎn)腹痛無(wú)緩解,，立即喝下煎好的上方半劑。一刻鐘后腹痛明顯緩解,，患者終于睡著了,。
2 13號(hào) 中醫(yī)通便 止痛 排石 8月13號(hào)8點(diǎn)半喝了后半劑，可以勉強(qiáng)去醫(yī)院做檢查,。經(jīng)復(fù)查腹部CT示：右側(cè)輸尿管距離膀胱結(jié)合處1厘米的地方見(jiàn)到小結(jié)石,；小腸、大腸內(nèi)容物,、氣體較多,，右下腹尤甚。醫(yī)生說(shuō)多喝水,、多跳一跳試試,。這個(gè)結(jié)石的大小也無(wú)法碎石，更談不上馬上手術(shù),。并稱(chēng)前兩次B超沒(méi)看見(jiàn)結(jié)石是因?yàn)槟c道內(nèi)容物以及氣體太多,，阻礙了視野。
考慮前次服用川牛膝劑量不足，只是喝了半劑,，后面半劑患者不愿再喝,，怕胃痛拉肚子。而且后來(lái)再喝后半劑時(shí)已經(jīng)過(guò)去快兩天了,，雖然藥放在冰箱里,，但畢竟藥力已大減了。
擬先通便,，再排石,。否則大便壓迫輸尿管也會(huì)影響排出結(jié)石。 處方：大承氣湯加減 酒大黃12g 厚樸10g 枳實(shí)10g 芒硝30g 炙甘草6g 1劑 煎服 患者喝完半劑未見(jiàn)動(dòng)靜,，3小時(shí)后再服半劑,，遂排出大量黑色大便夾雜糞水，共排便4次,。此時(shí)已是13號(hào)下午4點(diǎn)了,。
患者覺(jué)得腹部不再脹滿(mǎn)，輕松不少,。但下腹部以及連帶右腹部的疼痛仍未減輕,。患者舌苔看不清,，脈沉偏弱,，怕冷。
處方同前： 川牛膝30g 延胡素20g 黑順片10g 1劑,，煎服,。
14號(hào) 痛止 患者服完半劑疼痛減輕可以入睡，14號(hào)凌晨4點(diǎn)半喝完后半劑,，一覺(jué)睡到8點(diǎn)半,，發(fā)現(xiàn)疼痛完全消失。僅余留虛弱乏力,。遂以小劑量歸一飲善后,。
不寫(xiě)后記不是更精彩嗎？ 此案分享后記,，目的有二： 1,、結(jié)石患者突然疼痛消失時(shí)，仍需要觀(guān)察,。但也不宜反復(fù)做腹部B超,，X射線(xiàn)對(duì)人體有害；此案患者第一次疼痛消失是因?yàn)轶w位的改變,，可能結(jié)石嵌頓不太厲害,；第二次是因?yàn)楹认铝舜ㄅＯィǖ诙胃共緽超顯示,，結(jié)石較前已下移10余厘米）,，第三次是因?yàn)橥ū阋院蠛认铝艘源ㄅＯ榫幍姆剿帲?/p>
2,、雖有驗(yàn)方在前，但仍需辯證審因,，故此患者后面雖以川牛膝為君藥,，但是據(jù)證加味以后效果更好。因?yàn)榛颊咔捌趦纱问褂弥雇此?，脾胃大傷,，?shù)次嘔吐，且前后疼痛發(fā)作三次,，睡眠少,，元?dú)獯髠Ｈ绻麅H用一味大劑量川牛膝,，恐下元不固,。故加上了延胡索、黑順片,。
作為一個(gè)曾經(jīng)行醫(yī)多年的西醫(yī),，進(jìn)入了中醫(yī)行業(yè)，才知道西醫(yī)的分享能力有多強(qiáng)大,，所有全球最新的醫(yī)學(xué)信息,，都會(huì)以各種渠道快速傳播，包括網(wǎng)絡(luò),。而中醫(yī)卻有“傳方不傳量”等保守之舉,。如《傷寒論》曾一度秘藏于南方。
將此案與各位同道分享,，也得到了張東老師的支持,。此案例因?yàn)橛辛撕笥洠坪醪煌昝?、不夠吸引眼球,。但因其真?shí)，才更有必要分享（12號(hào)寫(xiě)的醫(yī)案一字未改,，前面發(fā)了正文）,。今后，也希望看到更多同道的經(jīng)驗(yàn)分享,。 （作者張芳芬：古今獨(dú)步,，北京博愛(ài)堂中醫(yī)醫(yī)院 中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）  聲明： 本公眾號(hào)所刊發(fā)的所有醫(yī)案，患者均可溯源,。醫(yī)案真實(shí)可信,，傳播才有意義,。 |
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來(lái)自： 為什么73 > 《良醫(yī)之路》
