許多研究表明,，20%-30%普通人群均有眩暈體驗，因此,，眩暈是醫(yī)學中最常見的疾病之一,。很多因素可以引起眩暈，例如耳鼻喉科疾病,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病,，以上疾病引起的眩暈診斷明確后一般都能夠成功治療。頸性眩暈是由于頸椎因素引起的眩暈,，由Ryan等于1955年在Lancet首次提出,。

Colledge等研究表明，老年眩暈患者約65%為頸性眩暈,。Wrisley等將頸性眩暈定義為：頸痛伴有不平衡和眩暈的癥狀,，同時通過病史、體查和前庭功能檢查排除其他因素引起的眩暈,。但目前對于頸性眩暈的病理生理學改變,、診斷標準和治療方法仍然缺乏共識，頸性眩暈是否為一個獨立的疾病仍存爭議,。本文擬對頸性眩暈的發(fā)病機制,、診斷標準及治療現(xiàn)狀，綜述如下,。

(1) 本體感覺異常學說

在人類所有脊柱關節(jié)里頸椎的關節(jié)突關節(jié)具有最豐富的神經(jīng)支配,，Hulse等發(fā)現(xiàn)頸椎本體感受器中50%分布在C1-C3關節(jié)囊。此外,， 在上頸區(qū)深層肌肉的γ肌梭里也有豐富的機械感受器,。在頸部軟組織里，密集的機械感受器網(wǎng)絡不僅控制著每個關節(jié)多樣的運動自由度,，而且通過與前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)的直接神經(jīng)連接,，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供頭部等身體其他部位的空間位置信息。

頸部機械感受器的異常信號可導致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭信號和視覺信號的錯誤分析,，影響大腦的空間定位和平衡控制功能,。這些本體感受器的功能可被頸椎揮鞭傷、退行性改變,、肌肉痙攣或者直接的疼痛刺激所改變,。研究發(fā)現(xiàn)約0.1%人群經(jīng)歷過頸椎揮鞭傷，傷后眩暈的發(fā)生率報道不一,，有20-58%和25-50%,，甚至高達80-90%。

(2) 交感神經(jīng)失調(diào)學說

Barré等認為頸椎病理性改變會刺激交感神經(jīng)纖維,，影響椎動脈血流量引起大腦供血不足,，從而出現(xiàn)諸如頭暈,、耳鳴、頭痛,、視力模糊,、瞳孔散大、惡心,、嘔吐等一系列癥狀,，亦稱Barré-Liéou綜合征。

究發(fā)現(xiàn)人頸椎鉤椎關節(jié)的關節(jié)囊,、后縱韌帶,、纖維環(huán)后方及硬脊膜囊分布著豐富的交感神經(jīng)纖維，并且頸椎的神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)之間存在雙向的神經(jīng)纖維聯(lián)系,，而且這些聯(lián)系呈節(jié)段性分布,，為該學說提供了充足的證據(jù)。北京大學第一醫(yī)院的劉宏對39例交感型頸椎病行ACDF的患者進行為期一年的回顧性分析,，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院李軍等對31例交感型頸椎病行ACDF的患者進行為期五年的前瞻性研究,，均取得了良好的療效，進一步證實了該學說的正確性,。

(3) 旋轉椎動脈性學說

Sorensen在1978年首次描述這種癥狀,，出現(xiàn)在患者練習弓箭射擊后，因此亦稱弓獵手綜合征(Bow-Hunter Syndrome),。由于大部分頭部旋轉運動發(fā)生在寰椎和樞椎,，因此旋轉椎動脈性頸性眩暈最常發(fā)生在寰樞椎水平，患者年齡多在50歲以上,，病因為退行性骨質(zhì)增生和椎動脈粥樣硬化,。血管造影后行DSA、MRA或者CTA檢查,，對于明確椎動脈壓迫病變十分有用,。

(4) 偏頭疼相關性學說

Selby等發(fā)現(xiàn)在偏頭疼患者中，約有1/3經(jīng)歷過眩暈,，Blaschek等發(fā)現(xiàn),，青少年頸肩痛與偏頭疼密切相關?；谇巴ズ撕腿嫔窠?jīng)核之間的雙向聯(lián)系的結構基礎,，Yacovino等于2013年首次提出與偏頭疼相關的頸性眩暈學說,，認為在偏頭疼發(fā)作期間,，前庭的信號能夠影響血管的三叉神經(jīng)通路，與來自前庭和三叉神經(jīng)的信息進行充分整合,，在引起偏頭疼同時造成眩暈,。

具體而言,，高位頸神經(jīng)的傳入纖維和下行三叉神經(jīng)脊束的傳入纖維在位于高位頸髓后角的三叉神經(jīng)核發(fā)生會聚，其中一個病變部位的痛覺沖動可能被誤認為是來源于另一個部位的初級神經(jīng)纖維的傳入,，即會聚理論,。在三叉神經(jīng)核內(nèi)發(fā)生會聚后的類似信號引起了頸源性頭痛，然后造成眩暈,。

以上四種發(fā)病機制總結,、臨床表現(xiàn)和治療選擇對比詳見Table 1。

目前尚無確診頸性眩暈的特異性檢測方法,，因此頸性眩暈的診斷具有挑戰(zhàn)性,。鑒于眩暈的病因很多，并且頸性眩暈患者癥狀多樣而客觀體征少,，因此其診斷是一種排除性診斷,。只有在排除其他可能引起眩暈的可能疾病基礎上，再通過相關的體格檢查及影像學檢查,，才能夠確診,。

頸部或者枕項部疼痛是頸性眩暈的必備條件之一，如果患者主訴眩暈,，但沒有伴隨頸部疼痛,，頸性眩暈應該予以排除。

需要特別排除以下幾種情況導致的眩暈：①全身性疾?。豪绲脱獕?、高血壓、低血糖,、內(nèi)分泌紊亂等,；②前庭系統(tǒng)疾患：如良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV，即耳石癥,，Dix-Hallpike試驗有助于診斷),、美尼爾病、迷路炎等,；③神經(jīng)內(nèi)科相關疾?。喝缒X血管硬化和后循環(huán)缺血等血管病變、癲癇,、中風,、TIA、小腦病變等,；④精神心理疾病,。

綜上所述，頸性眩暈的診斷必須具備三個條件：①眩暈癥狀與頸項部疼痛密切相關,；②有頸部損傷或者頸部病變病史,；③排除其他原因導致的眩暈,。

由于導致頸性眩暈癥狀的發(fā)病機制復雜，因此頸性眩暈的治療同樣具有挑戰(zhàn)性,。治療方法多種多樣,，需要根據(jù)不同的發(fā)病機制選擇不同的治療方法。

(1) 藥物治療

一般選用前庭抑制劑(如抗組胺藥,、抗膽堿能藥等),、改善內(nèi)耳微循環(huán)及腦供血不足的藥物(如倍他司汀、丁咯地爾),、止吐藥物(如甲氧氯普胺),、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。

(2) 物理治療

主要作用是緩解或者消除頸部肌肉痙攣,，改善局部血液循環(huán),，消除因病變刺激引起的神經(jīng)血管水腫。常用方法有超聲療法,、中藥離子導入和熏蒸等,。

(3) 手法治療

國外推薦SNAGs技術(sustained natural apophyseal glides)、PJMs法(passive joint mobilisations)及前庭康復鍛煉來治療頸性眩暈,，對于本體感覺異常性眩暈最為適合,，多在康復科進行。Reid等進行的RCT研究已經(jīng)證實SNAGs和PJMs可以明顯改善眩暈的程度和發(fā)生頻率,，治療后反映患者生活質(zhì)量的眩暈障礙指數(shù)也明顯降低,。

(4) 封閉治療

交感神經(jīng)纖維分布在椎動脈周圍，刺激產(chǎn)生痙攣,，使椎基底動脈缺血而產(chǎn)生眩暈,。因此，對受刺激部位的椎動脈進行利多卡因封閉治療可起到一定的效果,。研究證實,，如果不能確定椎動脈受壓或刺激的部位，在星狀神經(jīng)節(jié)進行封閉也能起到良好的效果,。

(5) 手術治療

隨著對頸性眩暈發(fā)病機制研究的不斷深入,，大多數(shù)學者認為恢復頸椎的穩(wěn)定性是手術治療的首要目標。ACDF對于Barré-Liéou綜合征的患者最為適用,。而對于旋轉性椎動脈性頸性眩暈,，通過影像學檢查確定椎動脈具體壓迫部位后，應該選擇減壓手術治療,。