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本文作者：申 博,、楊 波、隋汝波,、楊 旭 通訊作者：楊 旭 編者按 眩暈和偏頭痛是神經科常見主訴之一,，許多患者同時或先后出現(xiàn)眩暈或偏頭痛癥狀。隨著研究的深入,，這些反復眩暈伴偏頭痛患者的診斷一直頗有爭議,，曾先后被診斷為偏頭痛相關眩暈、偏頭痛相關性前庭病,、偏頭痛性眩暈,、前庭性偏頭痛（VestibularMigraine，VM）等,。2012年國際Barany學會制定并發(fā)表了VM診斷標準,，但在我們的臨床實踐中尚存在很多問題，如由于要求眩暈發(fā)作至少5次,，常常導致其確診率較低,；由于VM診斷標準僅為眩暈和偏頭痛的癥狀學組合，缺乏客觀評價的依據,，常與心因性頭暈,、梅尼埃病、伴有偏頭痛的不典型良性陣發(fā)性位置性眩暈等鑒別存在困難,。目前該病的診斷已被嚴重泛化,，甚或常常把神經衰弱的與前庭無關的頭暈、與偏頭痛無關的緊張性頭痛也進行組合癥狀作為診斷要點,，而導致所謂的發(fā)病率很高,！診斷相關問題主要如下： （1）診斷泛化較為突出：VM診斷主要為癥狀組合式診斷（頭痛 眩暈），臨床醫(yī)師對這些癥狀理解不一,，極易導致VM診斷被泛化,，其發(fā)病率可能被高估。 （2）確診缺乏客觀檢測手段：在臨床診斷中,，時常發(fā)現(xiàn)診斷為VM的患者臨床檢測結果異質性很大,，（a）有的患者存在前庭中樞受損證據；（b）有的患者存在前庭外周受損證據,；（c）有的患者伴發(fā)其他問題如免疫（尤其青年女性）,、基因遺傳問題（尤其青少年）。 （3）排除/鑒別診斷難度大：VM排除及鑒別診斷空間過大，需要進行鑒別相關疾病及檢查手段更多,。如在可能的VM診斷中,需要與很多所謂的“良性復發(fā)性眩暈”進行鑒別,。 眩暈的患者中偏頭痛的發(fā)生率很高[1,2],，偏頭痛患者也極易出現(xiàn)眩暈癥狀,。公元前131年，Cappadocia的學者Aretaeus第一次將偏頭痛及眩暈聯(lián)系起來,，1873年,，Victorian的內科醫(yī)師Living報道了偏頭痛與頭暈的相關性[3]。從19世紀末期開始,，研究人員陸續(xù)開始對二者關系進行研究[4],。隨著研究的深入，這些反復眩暈伴偏頭痛的患者曾先后被診斷為偏頭痛相關性眩暈/頭暈[5,6],、偏頭痛關聯(lián)性眩暈[7],、良性復發(fā)性眩暈[8]、偏頭痛相關前庭病[9],、偏頭痛性眩暈[2]等,。1999年，Dieterich和 Brandt[9]第一次倡導使用“前庭性偏頭痛（VestibularMigraine,，VM）”這一術語作為此類患者的診斷,。2012年，國際Barany學會和國際頭痛學會的偏頭痛分類小組委員會共同制定了VM診斷標準,，并于2013年出版在國際頭痛疾病分類第三版的附錄中[10],。VM以女性多見，男女比例約為1：2.57[11],。Eggers等[12]研究表明,，以偏頭痛為首發(fā)癥狀的VM患者的平均年齡為28歲，以眩暈為首發(fā)癥狀的患者的平均年齡為49歲,。Neuhauser[13]研究表明,，VM的一年患病率是5%，一年發(fā)病率是1.4%,，且其患病率隨年齡逐年升高，女性的發(fā)病率比男性高2-3倍,。Muelleman等[14]對2079例頭暈患者進行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn),，VM占19.3%，為第二大診斷,。Guerra-Jiménez等[15]研究也發(fā)現(xiàn),，VM在174例眩暈門診患者中占28.2%，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈。Yollu等[16]研究發(fā)現(xiàn),，在100例偏頭痛患者中,，VM的患病率為21%，遠遠高于目前文獻所報道的,。 目前VM的發(fā)病機制尚不明確，許多學者都認為前庭外周和中樞共同參與了VM的發(fā)病過程,，因此提出了多種假說,。 2.1皮層擴步抑制學說 該學說是偏頭痛先兆的假設機制，是指各種因素刺激大腦皮層后出現(xiàn)了從刺激部位向周圍擴散的抑制性皮層電活動,，當到達局域特定部位即出現(xiàn)神經癥狀和體征,，可以解釋偏頭痛發(fā)作的神經功能缺損癥狀。同理,，當大腦皮質受到刺激,，產生抑制性皮層電活動并向周圍擴散，當擴散至前庭皮質（頂葉和島葉）則使其受到抑制,，其對腦干前庭神經核抑制的作用即被減弱,，從而影響前庭信號的加工處理，出現(xiàn)前庭癥狀[17],。但此學說卻很難解釋VM急性發(fā)作期的外周受損和復雜眼震[18],。 2.2神經遞質參與學說 由于前庭神經核投射部位有中縫大核、中縫背核,、藍斑和被蓋側區(qū),，這些都是激活偏頭痛的重要途徑，所以前庭中樞的活動可以影響偏頭痛相關癥狀的觸發(fā),，進而影響疼痛通路的調制,。前庭核還接受來自藍斑的去甲腎上腺素能的神經傳入和中縫背核、中縫蒼白核,、中縫隱核等核團的5-HT能的神經傳入,，也接受，這意味著在偏頭痛中起作用的神經遞質可能通過影響前庭中樞而參與到VM的發(fā)病中來[19],。最近的研究證明,，前庭通路中的5-HT確實與偏頭痛和平衡障礙有關[20]。 2.3三叉神經血管學說 該學說的解剖基礎是,，前庭神經下核,、中核、外側核與三叉神經尾核有密切連接,。在此基礎上,，三叉神經血管通路可以分泌和激活P物質,、神經激肽A和降鈣素基因相關肽，而這些物質在內耳的三叉神經和前庭耳蝸神經末端也高度表達,，當兩側前庭不對稱釋放,，則使兩側外周前庭神經因受到的刺激不平衡而引起眩暈[21,22]；還有研究證明,，偏頭痛刺激這些物質釋放,，導致內耳血流增加，血管通透性改變,，引起內耳功能障礙,，誘發(fā)VM發(fā)生與發(fā)展[23]。 2.4離子通道學說 離子通道異常是許多發(fā)作性疾病如發(fā)作性共濟失調,、家族性偏癱性偏頭痛的病因[24],。電壓門控的Cav2.1（P/Q）型鈣通道α1亞型的編碼基因錯義突變引起了先兆偏頭痛（家族性偏癱性偏頭痛1型）[25]，而動物實驗發(fā)現(xiàn)在嚙齒類動物的前庭神經節(jié),、三叉神經節(jié),、螺旋神經節(jié)均存在電壓門控的Cav2.1（P/Q）型鈣通道α1亞型[26,27]，若其相關基因突變則會導致三叉神經,、前庭神經和聽神經的受損,，從而引起VM的相關癥狀。 2.5遺傳學學說 眩暈和偏頭痛都是家族性偏癱性偏頭痛和發(fā)作性共濟失調Ⅱ型的患者中共有臨床癥狀,。而兩種疾病共同的發(fā)病機制是位于染色體19p13上的鈣通道基因的突變,，可以為進一步尋找VM的易感基因提供思路。Bahmad[28]觀察了一個有VM家族病史的4代23例患者,，經過基因圖譜分析發(fā)現(xiàn)在染色體5q35上的rs244895和D5s2073位點之間包含著致病基因,，認為VM是一種常染色體顯性遺傳病。 2.6中樞信號整合異常 該機制認為前庭信號通路和疼痛信號,、視覺,、本體覺等信號通路整合時出現(xiàn)異常導致VM的形成。Shin等[29]對VM患者及年齡匹配的健康人行氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機體層掃描術（F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography, FDG-PET）檢查發(fā)現(xiàn),，VM發(fā)作時顳-頂-島葉區(qū)域及雙側丘腦新陳代謝增加表明顳-頂-島葉路徑激活,，而枕葉代謝減少，推測可能是視覺與前庭系統(tǒng)之間互相抑制導致,。 |
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