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伴頸部疼痛不適的頭暈或眩暈始終是神經(jīng)科,、骨科、耳科,、全科及康復(fù)科的挑戰(zhàn),，也是不同學(xué)科間最容易產(chǎn)生分歧的臨床癥狀。眩暈是一種空間運(yùn)動(dòng)或定向障礙的幻覺,，被認(rèn)為是由來自視覺,、前庭和本體感覺的輸入障礙，或者是中樞整合和調(diào)節(jié)中心的問題而導(dǎo)致,。臨床表現(xiàn)以自身或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn),、傾倒、搖擺等自覺癥狀為主,，并可伴有惡心,、嘔吐、耳鳴,、眼震等癥狀,。現(xiàn)階段眩暈按照不同病因可分為良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病,、前庭功能性疾病,、頸性眩暈、精神性眩暈等,。 
How-Diagnose-Cervicogenic-Dizziness-Algorithm 頸性眩暈,，有時(shí)也與頸性頭暈、頸源性頭暈,、頸源性眩暈,、頸源性失衡或頸源性不穩(wěn)等術(shù)語通用，是指在頸椎運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生的以眩暈為主,，伴有頸肩背痛,、頭痛、惡心嘔吐,、心悸,、耳鳴、乏力,，甚者意識(shí)障礙或跌撲等癥狀的臨床綜合征,。目前普遍認(rèn)為頸性眩暈是由于頸椎功能障礙引起的，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,，并且缺乏專門的診斷測(cè)試,，因此診斷和治療極具有挑戰(zhàn)性。 目前對(duì)于頸源性頭暈發(fā)病機(jī)制的假說主要包括 6 種,，分別是：頸交感神經(jīng)刺激學(xué)說（Barre-Lieou 綜合征）,、旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征（Bow hunter 綜合征）,、本體感覺傳入障礙和、偏頭痛相關(guān)的頸性頭暈/眩暈,、體液因子相關(guān)性眩暈和頸椎失穩(wěn)機(jī)制,。 
頸性眩暈的病理生理機(jī)制學(xué)說 1）交感神經(jīng)功能障礙（Barre-Lieou 綜合征） 20世紀(jì)20年代,Barre和Lieou其研究中就提出，頸椎退行性關(guān)節(jié)炎可以機(jī)械刺激后交感神經(jīng)叢,，引起椎－基底動(dòng)脈反射性收縮,，從而產(chǎn)生眩暈和平衡失調(diào)的癥狀，并將其命名為 Barre-Lieou 綜合征,。基于此,，頸性眩暈被認(rèn)為是由于頸交感神經(jīng)的異常輸入所致,。在當(dāng)時(shí)，頸后交感神經(jīng)的解剖和功能尚不清楚,。該假說也是國內(nèi)大量所謂交感（鏈）型脊椎病的機(jī)制基礎(chǔ),。然而，后續(xù)研究證明,，在血壓正常情況下,，刺激交感神經(jīng)叢并不會(huì)引起腦血流量的顯著變化，未能證明存在交感神經(jīng)或血管的改變,，此學(xué)說漸被淘汰,，Barre-Lieou 綜合征的概念也不再被使用。 2）旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征（Bow hunter綜合征） Sorensen在1978年首次描述這種癥狀,，出現(xiàn)在患者練習(xí)弓箭射擊后,，因此亦稱弓獵手綜合征(Bow-Hunter Syndrome，BHS),，是指轉(zhuǎn)頭使椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致后循環(huán)供血明顯下降,，出現(xiàn)一過性癥狀。由于大部分頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在寰樞椎水平,，其次是C4-5,。一直以來該學(xué)說得到國內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可。值得一提的是,，轉(zhuǎn)頸發(fā)生椎動(dòng)脈受壓并非致病的充分條件,，很多無癥狀者都有轉(zhuǎn)頭后椎動(dòng)脈受壓，說明椎動(dòng)脈受壓是常見現(xiàn)象,；發(fā)生缺血還需要有其他條件,。 旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： - 頭部正中位時(shí)椎動(dòng)脈血管顯影正常；
- 轉(zhuǎn)頸后血管造影確實(shí)看到椎動(dòng)脈壓迫,，血流中斷,；
- TCD 監(jiān)測(cè)椎動(dòng)脈以后的血管如基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈,，在轉(zhuǎn)頸前血流正常，轉(zhuǎn)頸后血流中斷,，血流中斷一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位壓迫解除時(shí),，血流恢復(fù)時(shí)比基礎(chǔ)血流約有 10% 的增多；
- 強(qiáng)調(diào)與轉(zhuǎn)頸,、血流中斷一致的臨床癥狀：轉(zhuǎn)頸前無癥狀,，轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，癥狀一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位,，血流恢復(fù)時(shí)癥狀才消失,；
- 強(qiáng)調(diào)臨床癥狀除了暈，還應(yīng)有其他腦干小腦癥狀如意識(shí)下降,、視力模糊,、言語含糊、跌倒,、肢體麻木無力等,。
- 患者常常有一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不全，前后循環(huán)交通支缺如等情況,，后循環(huán)血供主要依靠發(fā)育健全的另一側(cè)椎動(dòng)脈提供,，轉(zhuǎn)頸時(shí)壓迫原本健全的椎動(dòng)脈，而另一側(cè)椎動(dòng)脈和前循環(huán)又無法提供側(cè)枝代償,，致使臨床出現(xiàn)眩暈等癥狀發(fā)作,。
“頸性眩暈”一詞是由Ryan 和 Cope于1955年正式提出，認(rèn)為上頸部受損的關(guān)節(jié)感受器對(duì)前庭核的異常刺激可能與眩暈的病理有關(guān),。與頸部疼痛相關(guān)的上頸部軀體感覺輸入改變?cè)陬i性眩暈的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用,。在一項(xiàng)研究中，頸部疼痛患者要比對(duì)照組的患者正確感知頸部位置的能力差,，表明頸部本體覺發(fā)生了改變,，可能是頸痛伴隨肌張力增高，增加了炎癥介質(zhì)和代謝物質(zhì),，使本體感受器變得敏感,，產(chǎn)生了來自頸部肌肉錯(cuò)誤的本體感覺信號(hào)。頸椎的本體感覺系統(tǒng)特別發(fā)達(dá),，尤其是上頸椎深部肌肉的Ｙ－肌梭存在異常豐富的機(jī)械感受器,，在頸部軟組織里，密集的機(jī)械感受器網(wǎng)絡(luò)不僅控制著每個(gè)關(guān)節(jié)多樣的運(yùn)動(dòng)自由度,，而且通過與前庭系統(tǒng)和視覺系統(tǒng)的直接神經(jīng)連接,，給中樞神經(jīng)系統(tǒng)提供頭部等身體其他部位的空間位置信息。頸部機(jī)械感受器的異常信號(hào)可導(dǎo)致大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)前庭信號(hào)和視覺信號(hào)的錯(cuò)誤分析,，影響大腦的空間定位和平衡控制功能,。這些本體感受器的功能可被頸椎揮鞭傷,、退行性改變、肌肉痙攣或者直接的疼痛刺激所改變,。1996年,Furman和 Cass在Ryan 和 Cope所提假設(shè)基礎(chǔ)上,，提出頸源性頭暈是指源自頸部深感覺異常所導(dǎo)致的空間定位障礙或失衡的非特異性感覺?？梢?，這種頸性眩暈概念特指由頸部深感覺障礙所導(dǎo)致，并不包括血管機(jī)制,。本體感覺傳入障礙機(jī)制是目前國際上及國內(nèi)主流學(xué)術(shù)界較為認(rèn)同的頸源性頭暈的可能機(jī)制,。但由于缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故仍然只能作為排它性診斷而存在,。Selby等發(fā)現(xiàn)在偏頭疼患者中,，約有1/3經(jīng)歷過眩暈，Blaschek等發(fā)現(xiàn)青少年頸肩痛與偏頭疼密切相關(guān),。基于前庭核和三叉神經(jīng)核之間的雙向聯(lián)系的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，Yacovino等于2013年提出與偏頭疼相關(guān)的頸性眩暈學(xué)說,，認(rèn)為在偏頭疼發(fā)作期間,，前庭的信號(hào)能夠影響血管的三叉神經(jīng)通路，與來自前庭和三叉神經(jīng)的信息進(jìn)行充分整合,，在引起偏頭疼同時(shí)造成眩暈,。具體而言，高位頸神經(jīng)的傳入纖維和下行三叉神經(jīng)脊束的傳入纖維在位于高位頸髓后角的三叉神經(jīng)核發(fā)生會(huì)聚,，其中一個(gè)病變部位的痛覺沖動(dòng)可能被誤認(rèn)為是來源于另一個(gè)部位的初級(jí)神經(jīng)纖維的傳入,，即會(huì)聚理論。在三叉神經(jīng)核內(nèi)發(fā)生會(huì)聚后的類似信號(hào)引起了頸源性頭痛,，然后造成眩暈,。2012 年國際頭痛學(xué)會(huì)及國際前庭學(xué)研究領(lǐng)域的權(quán)威組織 Barany 學(xué)會(huì)承認(rèn)，并將其納入 ICHD-3 β 的附錄中,。至此,，前庭性偏頭痛與頭暈眩暈間存在的緊密聯(lián)系在學(xué)界得到了廣泛認(rèn)同。體液因子內(nèi)皮素（ET）和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）是目前己知作用最強(qiáng)的血管收縮和舒張物質(zhì),。體液因子可能參與了頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制,。ET和CGRP是一對(duì)內(nèi)源性血管因子，其相互間作用共同維持后循環(huán)血管的舒縮平衡,，以保持血流量穩(wěn)定,，當(dāng)ET增加而CGRP水平不足以抵抗時(shí)，血管異常收縮引起椎－基底動(dòng)脈供血不足,，導(dǎo)致眩暈,。研究發(fā)現(xiàn),，ET水平增加且缺少相應(yīng)的舒張介質(zhì)可以導(dǎo)致基底動(dòng)脈痙攣。Dogulu的研究也證實(shí),，通過誘導(dǎo)CGRP相關(guān)的血管舒張物質(zhì)可以防治ET誘導(dǎo)的微血管壁損傷,。Watanuki認(rèn)為，當(dāng)頸椎過度失穩(wěn)時(shí),，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)（下丘腦）的異常刺激,，激惹交感神經(jīng)而產(chǎn)生諸如眩暈等一系列的交感神經(jīng)癥狀。頸椎不穩(wěn)與頸性眩暈的關(guān)系也已有大量研究,，基本共識(shí)是頸椎不穩(wěn)是導(dǎo)致頸性眩暈的重要發(fā)病機(jī)制,。因而許多研究者對(duì)部分癥狀重者行頸椎不穩(wěn)定節(jié)段前路椎間融合固定術(shù)，均取得了較好的療效,。但頸椎不穩(wěn)定是如何導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮的,，目前仍不清楚。一些學(xué)者推測(cè)作用點(diǎn)可能主要在于椎間盤區(qū)后縱韌帶上,，即頸椎不穩(wěn)刺激了該區(qū)域交感神經(jīng)節(jié)后纖維或加重了椎間盤退變的病理因素對(duì)該交感神經(jīng)纖維的刺激,。還有不少研究者推測(cè)頸椎不穩(wěn)也可激惹椎動(dòng)脈壁和椎間關(guān)節(jié)上的交感神經(jīng)纖維，對(duì)此尚無可靠的實(shí)驗(yàn)證據(jù),。綜上可見,，現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界對(duì)于“頸性眩暈”概念模糊、缺乏精確性和唯一性,、存在多種截然不同的機(jī)制假說,、更是缺乏流行病學(xué)或基于人群的研究證據(jù)以及特異性的診斷試驗(yàn)。就目前而言Brand和Bromstein總結(jié)了關(guān)于頸性眩暈的研究,，認(rèn)為它們均存在３個(gè)共同的問題,，即無法證實(shí)診斷、沒有特異的檢查方法,、頸部活動(dòng)和眩暈的關(guān)系不明確,。近年來國內(nèi)主流學(xué)術(shù)界已有建議廢除新頸性眩暈概念的發(fā)聲，并要重視頭暈眩暈的正確診斷流程以及頸部病因的分析,。頸性眩暈的診斷沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),，患者接受的頸部血管檢查也往往是在發(fā)作間歇期單一體位檢查的結(jié)果，以至于并不能有效反映患者轉(zhuǎn)頸位時(shí)的血流情況,，以及與眩暈癥狀的相關(guān)性,。而且，2003 年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，在 1108 例心腦血管疾病患者中,，轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓血流下降占 5%。這些患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊而不是頭暈、眩暈,。因此,，即便轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)血流下降，也并不能將其作為診斷頸性眩暈的金標(biāo)準(zhǔn),。
常規(guī)的頸椎ＣＴ和ＭＲＩ等檢查對(duì)診斷并沒有特別意義,。轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眼震是一項(xiàng)敏感性高的檢查，許多無癥狀對(duì)照者也可誘發(fā)出眼震,，該試驗(yàn)特異性差,，不能用于確診。大量的健康人群,、高血壓或頸椎骨質(zhì)增生患者均會(huì)出現(xiàn)完全轉(zhuǎn)頸后一側(cè)血流明顯下降,。而且，大部分頸性眩暈并非由椎動(dòng)脈血流下降所致,，故不能將經(jīng)顱多普勒超聲或血管多普勒超聲所見的血流改變作為確診依據(jù),。③ 頸部活動(dòng)和眩暈的關(guān)系不明確頸部活動(dòng)誘發(fā)或加重的頭暈眩暈并未強(qiáng)調(diào)癥狀持續(xù)時(shí)間與轉(zhuǎn)頸持續(xù)時(shí)間的一致性；頸部旋轉(zhuǎn)往往帶動(dòng)頭部的旋轉(zhuǎn),，并不能排除前庭系統(tǒng)功能異常所致的頭暈加重頸部存在頸動(dòng)脈,、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈竇,、深感覺感受器等結(jié)構(gòu),，而且轉(zhuǎn)頸也不可避免地會(huì)轉(zhuǎn)頭，因而轉(zhuǎn)頸出現(xiàn)眩暈或不穩(wěn)也可能涉及視覺,、前庭,、深感覺,、血管和神經(jīng)等,。轉(zhuǎn)頸出現(xiàn)眩暈和不穩(wěn)的最主要原因是前庭病變而非頸性病因；鮮少提及與眩暈伴發(fā)的黑朦,、意識(shí)改變,、復(fù)視、肢體運(yùn)動(dòng)感覺障礙,、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙等后循環(huán)缺血的癥狀,。綜上所述，頸性眩暈的診斷是具有爭(zhēng)議的,，患者的主訴多而客觀體征少,，因此診斷只有排除其他疾病方可診斷，并且頸性眩暈是否為一種疾病尚有爭(zhēng)議,。如果目前而言想要進(jìn)一步認(rèn)識(shí)頸性眩暈還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。參考文獻(xiàn) - 曾建勇,范洪武,張?jiān)茲?頸性眩暈的病理機(jī)制、診斷和治療,臨床與病理雜志.2015年,。
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