供稿：左瑜 陳文慧 中日友好醫(yī)院

責(zé)任編輯：王一民 曹彬  中日友好醫(yī)院

患者男,，51歲，主因“咳嗽,、咳痰半年,，發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)1月”入院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,，伴咳白粘痰，偶有黃痰,，無發(fā)熱,，行胸部CT示雙肺多發(fā)細(xì)支氣管管壁增厚，管腔略增寬,，并可見多發(fā)樹芽影,，部分周圍見小斑片狀密度增高影，邊界欠清,，可見小葉中心結(jié)節(jié),，診斷“細(xì)支氣管炎”，予青霉素靜點(diǎn)3天,，癥狀無明顯改善,。1個(gè)月前查血常規(guī),、肺炎支原體抗體、G試驗(yàn),、GM試驗(yàn),、T-SPOT、腫瘤標(biāo)記物均無異常,，胸部CT示雙肺樹芽影較前進(jìn)展,，右肺中葉外側(cè)段見一結(jié)節(jié)樣高密度影，大小約1.3cm*2.1cm,，臨近斜裂受牽拉（圖1）,。予哌拉西林舒巴坦鈉靜點(diǎn)1周復(fù)查胸部CT結(jié)節(jié)未見明顯變化，為進(jìn)一步診治收入院,。既往乙肝肝硬化病史,，11年前行肝移植術(shù)，目前口服嗎替麥考酚酯及他克莫司抗排異治療,。入院后進(jìn)一步完善血沉,、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白,、補(bǔ)體,、抗核抗體譜、ANCA,、T淋巴細(xì)胞亞群等免疫相關(guān)指標(biāo)未見明顯異常,。行支氣管鏡檢查，鏡下示各支氣管管腔通暢,，管腔內(nèi)較多白色粘稠分泌物,，予吸取分泌物并行肺泡灌洗。BALF細(xì)胞分類示中性粒細(xì)胞68.2%,，淋巴細(xì)胞25.8%,。氣道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)示嗜麥芽窄食單胞菌，藥敏示對(duì)復(fù)方新諾明,、米諾環(huán)素及左氧氟沙星敏感,。予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶抗感染治療后，患者咳嗽,、咳痰癥狀好轉(zhuǎn),，復(fù)查胸部CT結(jié)節(jié)影明顯縮小，樹芽征表現(xiàn)較前吸收（圖2）,。

圖1胸部CT黑色箭頭指示樹芽影伴小葉中心結(jié)節(jié),，白色箭頭指示肺部結(jié)節(jié) 

圖2胸部CT白色箭頭指示肺部結(jié)節(jié)，較圖1明顯縮小

討論

“樹芽征”是指病變累及細(xì)支氣管時(shí),，由于炎性滲出物或分泌物堵塞細(xì)支氣管,，在HRCT上表現(xiàn)為小葉中心軟組織密度結(jié)節(jié)影和與之相連的分支線狀影,，狀如樹芽而得名^[1]。樹芽征可出現(xiàn)于感染性疾病,、囊性纖維化等先天性疾病,、閉塞性細(xì)支氣管炎及彌漫性泛細(xì)支氣管炎等特發(fā)性疾病、吸入性肺炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病,、腫瘤性疾病等。其中感染性疾病中結(jié)核桿菌,、非結(jié)核性分枝桿菌及真菌感染報(bào)道較多^[2],。嗜麥芽窄食單胞菌感染表現(xiàn)為樹芽征文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。

嗜麥芽窄食單胞菌是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌,，是一種條件致病菌,，常在免疫功能低下且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病及使用廣譜抗生素的患者中分離得到，近年來成為醫(yī)院感染的重要致病菌,。嗜麥芽窄食單胞菌感染胸部CT可為單側(cè)或雙肺同時(shí)受累,，以中下肺野為主，常表現(xiàn)為淡薄斑片狀的浸潤(rùn)陰影,，可合并胸腔積液,，一般無空洞形成^[3]。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)常用的針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素不敏感,，對(duì)碳青霉烯藥物天然耐藥，文獻(xiàn)中哌拉西林/他唑巴坦,、頭孢哌酮/舒巴坦,、替卡西林/克拉維酸、復(fù)方新諾明,、四環(huán)素類抗生素,、部分氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素具有一定敏感性^[4]。

本病例中該患者為肝移植術(shù)后,，長(zhǎng)期應(yīng)用抗排異藥物,，胸部CT以樹芽征伴結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，并對(duì)復(fù)方新諾明,、米諾環(huán)素及左氧氟沙星敏感,，提示我們今后對(duì)于胸部CT表現(xiàn)為樹芽征的免疫功能低下患者需要考慮到嗜麥芽窄食單胞菌感染可能，并積極尋找病原學(xué)證據(jù),，根據(jù)藥敏結(jié)果制定治療方案,。

1. 田錦林. “樹芽征”的CT表現(xiàn)及其相關(guān)疾病. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2002,10(6).

2. 黃寶生,陳巨坤. 肺部CT樹芽征的診斷價(jià)值. 國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè), 2007, 30(6):406-09.

3. FUJITA J, YAMADORI I, Xu G, et al. Clinical features of Stenotrophomonas maltophilia pneumonia in immunocompromised patients, Respiratory Medicine, 1996 ,90, 35-38.

4. Chang YT, Lin CY, Chen YH, Hsueh PR. Update on infections caused by Stenotrophomonas maltophilia with particulrattention to resistance mechanisms and therapeutic options. Front Microbiol. 2015 Sep, 2(6):893.