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患者男性,，53歲，主因“發(fā)熱伴咳嗽,、咯血2月余”以“肺炎,、肺結(jié)核？肺部惡性腫瘤,？”于2016年11月21日入住中日醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部,。

患者2個(gè)多月前（2016年8月末）嗆入一口柴油，當(dāng)天夜里即出現(xiàn)發(fā)熱,，高達(dá)39℃余,，伴全身關(guān)節(jié)疼痛，無寒戰(zhàn),、咳嗽,、咳痰、咯血,、胸悶,、胸痛等癥狀，口服安乃近并于村中診所輸入頭孢類抗生素2天，發(fā)熱無好轉(zhuǎn),，并出現(xiàn)咳嗽,、痰中帶暗紅色血2口，遂至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,，胸片（9月2日）提示“右肺大葉性肺炎”,，給予“阿莫西林舒巴坦、頭孢替唑”抗感染3天,，體溫仍高達(dá)39.5℃,，咳嗽、咳黃痰,、偶有痰中帶血,。進(jìn)一步就診于北京某三甲醫(yī)院，（9月7日）血常規(guī)提示WBC 12.98*109/L, N 10.97*109/l, N%84.5%, ESR 77mm/h,CRP111.9mg/l,。胸部CT提示：右肺中葉及下葉前基底段大片實(shí)變影,，右肺中葉空洞形成，感染性病變可能（圖1）,。

圖1 

先給予口服莫西沙星,，并于9月14日行支氣管鏡檢查提示：右中葉支氣管開口粘膜充血，彌漫出血點(diǎn),，大量白色膿痰,，送檢結(jié)核/非肺結(jié)核分枝桿菌DNA、熒光抗酸染色,、真菌細(xì)菌培養(yǎng)涂片均為陰性,，毛刷可見中性粒細(xì)胞及纖毛柱狀上皮細(xì)胞，診斷肺炎,，給予靜點(diǎn)頭孢他啶 莫西沙星抗感染治療6天,，體溫波動(dòng)于37.5-38.5℃，咳黃白色痰仍較多,?；颊哂?月26日從北京回家途中出現(xiàn)咯血，鮮紅色,，約5-6口。9月27日就診于當(dāng)?shù)劓?zhèn)級(jí)醫(yī)院,，給予“頭孢西丁 左氧氟沙星”抗感染治療9天,，效果不佳，行胸部CT（10月9日）提示右肺膿腫并胸腔積液（圖2）,，遂調(diào)整抗生素為“頭孢哌酮舒巴坦 喜炎平”,，治療5天后體溫有所下降，最高達(dá)37.4℃，咳嗽,、咳青綠色痰,，較前減少，但出現(xiàn)上肢及下肢水腫,，遂停藥,。

圖2 

轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診（10月19日-11月20日），痰培養(yǎng)“卡他布蘭漢氏菌（頭孢曲松,、頭孢唑林,、哌拉西林敏感）”，支氣管鏡（10月25日）提示右肺中葉開口粘膜充血,、水腫,，表面粗糙，有污穢色小結(jié)節(jié),，管腔狹窄,，病原學(xué)陰性。11月1日復(fù)查胸部CT（圖3）右肺中葉支氣管閉塞,，未見異常強(qiáng)化腫塊影,，右肺中葉及鄰近肺組織實(shí)變伴內(nèi)壞死，較9月7日范圍變大,，右肺中葉強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,，強(qiáng)化程度與同層面血管相類似，考慮病變累及血管所致,，右肺胸腔積液并右肺下葉部分膨脹不全,。

圖3

并于住院期間出現(xiàn)兩次咯血（10月28日，11月4日）,，量約150ml左右,，11月16日復(fù)查胸部CT示右肺中葉肺組織實(shí)變較前略縮小，右側(cè)胸腔積液（圖4）,，11月17日復(fù)查支氣管鏡提示右中葉支氣管開口結(jié)節(jié)樣新生物,，血管豐富，觸之易出血,，管腔明顯狹窄,，右下基底段支氣管外壓性狹窄，有膿性分泌物,，病原學(xué)提示鮑曼不動(dòng)桿菌,，細(xì)胞學(xué)陰性。

圖4

先后應(yīng)用多種抗生素（頭孢西丁 左氧氟沙星,，頭孢曲松 左氧氟沙星,，舒普深 阿米卡星 替硝唑），患者咳嗽、咳痰,、發(fā)熱癥狀均明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院?；颊甙l(fā)病以來精神欠佳,，睡眠好，大小便無明顯異常,，體重減輕3-4Kg,。

入院行相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞總數(shù)無異常,，N%76.1%，L%19%,，PCT,、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn),、凝血功能,、血?dú)鉄o明顯異常，T-spot斑點(diǎn)試驗(yàn)A 26（正常值小于12）,，PPD強(qiáng)陽性,。再次（第4次）行支氣管鏡下見左主支氣管及各葉段支氣管粘膜光滑，管腔通暢,，輕度充血,，無水腫，未見腫物及阻塞,，右中葉支氣管粘膜充血水腫,，彌漫出血點(diǎn)，間嵴增寬,，管腔輕度狹窄,，余各葉段支氣管粘膜光滑，管腔通暢,，輕度充血,，無水腫，未見腫物及阻塞,。于右肺中葉支氣管行支氣管肺泡灌洗,，注入生理鹽水70ml，回收白色渾濁液體35ml,，標(biāo)本送病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)、Gene-xpert及細(xì)胞分類檢查,，于右肺中葉開口處行活檢,，標(biāo)本（8塊）行病理學(xué)檢查，活檢后少許出血,，予1:10000腎上腺素4ml,、冰鹽水、血凝酶2KU噴灑止血,，無活動(dòng)后出現(xiàn)后退鏡,。結(jié)果所有病原學(xué)（抗酸、普通菌,、真菌涂片,，普通菌、真菌培養(yǎng),，Gene-xpert TB,、GM）均為陰性。灌洗液細(xì)胞學(xué)分類：中性粒細(xì)胞87.5%,，嗜酸性粒細(xì)胞0%,，淋巴細(xì)胞6.0%，巨噬細(xì)胞6.5%,。病理提示小塊支氣管粘膜慢性炎,，間質(zhì)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞浸潤。行彩超引導(dǎo)下肺穿刺（11月22日）,，病原學(xué)檢查（抗酸,、普通菌、真菌涂片,，普通菌,、真菌培養(yǎng)）仍為陰性，病理“肺組織呈炎癥性病變,，肺泡間隔增寬伴慢性炎細(xì)胞浸潤,，局灶纖維母細(xì)胞灶形成并突入肺泡腔，機(jī)化性肺炎可能”（圖5）,。于25日復(fù)查胸部彩超提示胸腔積液完全吸收,。

圖5 

轉(zhuǎn)歸：患者自入院無咳嗽、咳痰,、發(fā)熱,、咯血等不適，復(fù)查彩超胸腔積液吸收,，于2016年11月29日出院,。

出院一個(gè)月隨訪,，右肺病變進(jìn)一步吸收好轉(zhuǎn)。（圖6）,。

圖6 

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：用口虹吸柴油時(shí)出現(xiàn)誤吸在我國基層十分常見,。該患者用左手持軟管虹吸柴油時(shí)不慎吸入肺部，由于右主支氣管較左側(cè)粗大,，因此易累及右肺,，但若吸入量大時(shí)可進(jìn)入兩下肺和左上葉舌段。臨床最常見的癥狀為咳嗽,、發(fā)熱,、咳痰、胸痛,，部分出現(xiàn)呼吸困難,、咯血，嚴(yán)重者可進(jìn)展為呼吸衰竭,。柴油從支氣管流入肺泡,，直接刺激氣道導(dǎo)致粘膜充血腫脹，破壞肺泡表面活性物質(zhì)等原因,，造成部分亞段肺不張,，引起局部炎癥反應(yīng)、肉芽腫和肺纖維化,。還會(huì)出現(xiàn)肺膿腫,、肺炎旁積液、支氣管胸膜瘺和肺囊腫等并發(fā)癥,。吸入柴油后應(yīng)早期通過支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗清除吸入的柴油,，而該患者自吸入柴油至第一次支氣管鏡應(yīng)用相差半月。且早期需使用全身糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療,，及聯(lián)合抗生素來治療繼發(fā)細(xì)菌感染,。此外，應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生教育,，杜絕用口虹吸柴油的陋習(xí),，一旦發(fā)生誤吸，盡早至具有上述診療措施的醫(yī)院就診,，且不可貽誤,，醫(yī)療人員也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

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